Associazione Accademia Europea Mozart 10 MASTERCLASS DI MUSICA DA CAMERA - CERVO aprile 17 aprile

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1 Associazione Accademia Europea Mozart 10 MASTERCLASS DI MUSICA DA CAMERA - CERVO aprile 17 aprile MODULO D ISCRIZIONE da inviare via mail a corsi@accademiamozart.eu le iscrizioni dovranno pervenire entro il 26 marzo 2017 Cognome Nome Nat _ a il / / Residente in C.A.P. Città Provincia Nazione Telefono Cellulare ALLIEVO EFFETTIVO (Iscrizione: per Associazione 70,00) UDITORE (Iscrizione: per Associazione 70,00) CORSO CON IL M... Programma presentato:

2 Il sottoscritto accetta il regolamento dei corsi come specificato nel bando e autorizza il trattamento dei dati ai sensi della legge 675/96 e del successivo D. Lgs. 196/2003. Data / / 201_ Firma Il sottoscritto allega la ricevuta di versamento di 70,00 intestato a Associazione Accademia Europea Mozart Intesa San Paolo Filiale di Cervo Ligure IBAN: IT50 K BIC: BCITITMM Nel caso di annullamento del corso, la quota versata del corso sarà interamente restituita tramite bonifico bancario sul seguente conto: Conto n Intestato a Banca IBAN ATTENZIONE: IL COSTO DEI CORSI SI PAGA DIRETTAMENTE AGLI INSEGNANTI. IL BONIFICO DI EURO 70 è per l iscrizione a corsi ed associazione. Associazione Accademia Europea Mozart Salita al Castello Cervo (Imperia) - Italia Mob corsi@accademiamozart.eu

3 Associazione Accademia Europea Mozart 10 MASTERCLASS OF CHAMBER MUSIC - CERVO th April 17th April ENROLLMENT FORM to send by mail a corsi@accademiamozart.eu the enrollments must arrive within the 26th April 2017 Surname First Name Born in the / / Residente in Posta Code City Province Country Telephone Mobile phone ACTUAL STUDENT (Enrollment: for the Association 70.00) LISTENER Enrollment: for the Association 70.00) COURSE WITH M... Programme presented:

4 The undersigned accepts the rules of the courses as specified in the notice and authorises the treatment of the data according to the law 675/96 and of the successive D. Lgs. 196/2003. Date / / 201_ Signature The undersigned encloses the receipt of the deposit of directed to Associazione Accademia Europea Mozart Intesa San Paulo Cervo Ligure branch IBAN: IT50 K BIC: BCITITMM In the case of the annulment of the course, the amount paid for the course will be entirely refunded by means of a bank transfer to the following account: Account number Payable to Bank IBAN/SWIFT ATTENTION: THE COST OF THE COURSES IS PAID DIRECTLY TO THE TEACHERS. THE BANK TRANSFER OF EURO 70 is for the subscribing to the courses and the association. Associazione Accademia Europea Mozart Salita al Castello Cervo (Imperia) - Italia Mob corsi@accademiamozart.eu

5 Associazione Accademia Europea Mozart LE DIXIÈME MASTERCLASS DE MUSIQUE DE CHAMBRE - CERVO avril 17 avril FORMULAIRE D INSCRIPTION Pour être envoyé par à corsi@accademiamozart.eu Les inscriptions doivent être reçues avant le 26 Mars Nom Prénom Né(e) à le / / Domicilié dans la rue Code postale Ville Province de Nation Numéro de téléphone Cellulaire ÉTUDIANTE (Iscription: pour Association 70,00) AUDITEUR (Iscription: pour Association 70,00) Le cours avec l'enseignant le maître. Programme présenté:

6 Le soussigné accepte la régularisation des cours comme spécifié dans l'avis et d'autoriser le traitement des données conformément à la loi 675/96 et le décret législatif ultérieure n 196/2003. Le / / 201_ Signature Je joins la réception du paiement de 70,00 payable au: Associazione Accademia Europea Mozart Intesa San Paolo Filiale di Cervo Ligure IBAN: IT50 K BIC: BCITITMM En cas d'annulation de cours, les frais d'inscription du cours sera entièrement remboursé par virement bancaire sur le compte suivant: Numéro de compte À payer à Banque IBAN AVERTISSEMENT: LE COÛT DE COURS DOIT ÊTRE PAYÉ directement aux enseignants. LE COÛT DE 70 est l'inscription à des cours et à l'association! Associazione Accademia Europea Mozart Salita al Castello Cervo (Imperia) - Italia Mob corsi@accademiamozart.eu