- Gratuit - *CAUTION. CATEGORIES ANNEE COTISATIONS (inc 1à 2 déplacements en mini bus )

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1 CATEGORIES ANNEE COTISATIONS (inc 1à 2 déplacements en mini bus ) *CAUTION Minis Poussins Benjamins Minimes Cadets Juniors Séniors Régionale À parfr de Séniors NaFonale 3 À parfr de Loisirs Hockey Sans prafque de compéffon À parfr de Loisirs Roller À parfr de Entraineur/dirigeants/ bénévoles - Gratuit - MutaFon de licence - Prix de la catégorie Selon catégorie Joueur prêté au club - Selon catégorie Selon catégorie POLITIQUE TARIFAIRE FAMILIALE: 10% de remise sur la totalité des co2sa2ons à par2r de 2 membres de la même famille. 20% à par2r de 3 membres de la même famille. Si retour avant le 15 juillet, déduire 10 du montant de chaque co2sa2on avant d appliquer la remise. SOUTENEZ VOTRE CLUB: DONS ET SPONSORING: Pour tout nouveau sponsor, un bon d achat d une valeur équivalente à 10% du total de l enveloppe revenant au club sera offert à la personne à l iniuauve de la transacuon. Pour tout dossier retourné complet avant le 15 juillet 2016, 10 de remise à déduire sur votre cousauon (cachet de la Poste faisant foi). *Le chèque de cau,on n est encaissé qu en cas de méconduite de l adhérent: destruc,on, vol ou perte de matériel appartenant au Club., suspension et forfait de l équipe (sanc,onné par une amende infligé au Club par la FFRS.). La cau,on versée sert à couvrir le club en cas de mauvaise conduite qui le megrait en défaut. RHC Les Abeilles du Grand Lyon AssociaFon loi 1901 n N Agrément Jeunesse et Sport Club affilié à la FédéraFon Française Roller Sport sous le N SIRET code APE:926C

2 NOM: Prénom: Date de naissance: Catégorie: Adresse: Code Postal: fixe: Ville: mobile: *: *Adresse valide - essen,elle pour toute communica,on avec le club REPRESENTANT LEGAL (si licencié mineur): NOM: Prénom: Adresse: Code Postal: Ville: père: mère: *: Souhaitez- vous une abestafon jusffiant votre inscripfon ou celle de votre enfant? q Oui et à quel nom: q Non q Je reconnais avoir pris connaissance Charbonnières,le de la charte sporfve du club consultable sur le site Signature

3 Je soussigné déclare avoir pris connaissance par l intermédiaire de mon club des informafons relafves à la nofce d assurance «dommages corporels» de base et des garanfes complémentaires proposées par la FFRS (disponibles ci- jointes, ainsi que sur le site et dans l espace licencié sur Rolskanet). Je déclare : 1. GaranUes de base individuelle accident (ou dommages corporels) Contrat n (jointes à la présente demande) adhérer à l assurance «garanfe de base dommages corporels» proposée par la FFRS (0,80 licence loisir/compéffon; 0,36 si licence dirigeant exclusivement) refuser d adhérer à l assurance «garanfe de base dommages corporels» proposée par la FFRS. Dans ce cas, je reconnais avoir été informé(e) des risques encourus par la prafque du roller ou d une autre acfvité assimilée 2. GaranUes complémentaires (capital décès, capital invalidité et indemnité journalière) Contrat n souscrire aux garanfes complémentaires qui me sont proposées par la FFRS et m engage à établir moi- même les formalités d adhésion auprès de l assureur (opfon 1 9 opfon 2 15 ) ne pas souscrire aux garanfes complémentaires qui me sont proposées Date et signature du licencié (ou s il est mineur de son représentant légal) :

4 LISTE DES PIECES A REMETTRE OBLIGATOIREMENTe q Fiche de renseignement dûment complétée et signée q L autorisauon parentale pour les mineurs q L autorisauon de droit à l image q CerUficat médical obligatoire pour toutes les catégories. En dehors de l école de Roller, pour les autres catégories les menfons suivantes devront être portées: Toutes catégories (hors école de roller): «Apte à pra,quer en compé,,on» + Catégories jeunesses: «Apte à pra,quer en catégorie supérieure» Règlement de la cousauon: espèces, coupon sport ANCV, chèque bancaire libellé à l ordre du RHC les Abeilles. Facilité de paiement (3 fois max) du 01/09/16 au 31/12/16. q Chèque de cauuon (uniquement licencié en compé,,on) q 1 photo d idenuté avec nom au dos (uniquement licencié mineur ou nouveau licencié) q 1 enveloppe pré- remplie à votre adresse et Umbrée.(format type chèque) Nous parfcipons à l opérafon «Carte M RA» pour les avantages adhésions sport. Vous pouvez donc bénéficier de 30 de réducfon sur votre adhésion au club. Merci dans ce cas de transmebre copie recto verso de votre carte. Dossier papier complet à retourner à Sylvie Mandon avant le 30 septembre chemin des Chalets Charbonnières les Bains En cas de dossier incomplet au 30 septembre, votre parucipauon aux entrainements ne sera pas admise PRODUITS DERIVES - MATERIEL A contacter la boufk : boufque@lesabeilles.org ArFcles au couleur du club (tee- shirt coton, tee - shirt microfibre, sweat à capuche, bonnet) Pantalon de roller hockey matchs Maillot personnalisé Matériel de hockey avec notre partenaire Glace Danse Sport à Lyon - 2è Possibilité de louer le matériel à l année. Rendez- vous à par2r des 7 et 10 septembre à Charbonnières RHC Les Abeilles du Grand Lyon AssociaFon loi 1901 n N Agrément Jeunesse et Sport Club affilié à la FédéraFon Française Roller Sport sous le N SIRET code APE:926C

5 AUTORISATION PARENTALE POUR MINEUR Je soussigné Père/Mère de e Déclare autoriser mon enfant à prafquer le Roller in Line Hockey au sein du club du RHC les Abeilles, et je m engage à faire: q ParFciper aux entrainements q ParFciper aux entraînements et à tous les matchs de compéffons sauf accord de l entraîneur conformément à la charte sporfve du club q J autorise mon enfant à prafquer la compéffon en catégorie supérieure (simple sur- classement). q J autorise également l entraineur ou toute personne encadrante et dirigeante et en décharge au club, à prendre toutes les mesures nécessaires en cas d accident pendant les entrainements, matchs et trajets ou déplacements en matchs. Cebe autorisafon ne couvre expressément les intervenfons chirurgicales, que devant l urgence, le corps médical serait amené à décider. Faire précéder votre signature de la men,on «lu et approuvé» Charbonnières le Signature DROIT A L IMAGE Je soussigné autorise / n autorise pas a publicafon de ma photographie OUPère/Mère de e Je soussigné Père/Mère de e Autorise / n autorise pas la publicafon de la photographie de mon enfant Pour une durée de 24 mois sur le site ainsi que sur les autres supports de communicafon du club (affiche de matchs, flyers, page facebook,...) Je reconnais avoir été informé des modalités pour exercer mon droit d accès, de modificafon et de suppression concernant cebe publicafon. Faire précéder votre signature de la men,on «lu et approuvé» Fait à le Signature FORMATION Seriez- vous intéressé pour parfciper aux formafons suivantes : q Brevet d IniFateur Fédéral (BIF) q Brevet d Entraineur Fédéral (BEF) q Arbitrage (1 ou 2 jours suivant degré) Ces formafons s inscrivent dans la volonté du club à avoir le maximum d officiels pour encadrer ses équipes mais aussi assurer au mieux l organisafon et la tenue des matchs. Sans votre parfcipafon on ne peut pas réussir dans cebe entreprise.