Petit bilan de départ avant le sevrage

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Patrick St-Amour
il y a 7 ans
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1 Petit bilan de départ avant le sevrage Nom :.. Prénom :.. Date Jour Mois Année

2 I Symptômes ou pathologies Si vous avez des doutes concernant les réponses cochez : inconnu Maladies cardiovasculaires : Athérosclérose Hypertension Angine de poitrine Infarctus Troubles du rythme Insuffisance cardiaque Troubles du métabolisme des graisses A.V.C. Troubles circulatoires de la région génitale Connu Inexistant Inconnu Troubles endocriniens : Hyperthyroïdie Hypothyroïdie Goitre Thyroïdite auto-immune Diabète insulinodépendant Diabète de type II Excès pondéral Maladies neurologiques : Dépression Stress Anxiété Angoisse Troubles du sommeil Apnées Troubles de la mémoire Troubles de la concentration Epilepsie Sclérose en plaques

3 Connu Inexistant Inconnu Maladies urologiques : Adénome de la prostate Cancer de la prostate Prostatite Lithiase urinaire Diminution des performances sexuelles Aspects psychologiques : Environnement familial perturbé Conflits conjugaux Antécédents d'abus sexuels Antécédents de viol Agressivité - colère Hyperémotivité Cercle vicieux lié à l'angoisse Sentiments de culpabilité excessifs Critiques fréquentes de l'autre Changement de l'image de son propre corps Dépression Diminution de la libido Aspects sociologiques : Insécurité économique Echec professionnel Stress professionnel Pauvreté de la vie sociale

4 Etes-vous ou avez-vous été traité(e) pour une ou plusieurs maladies cardiovasculaires cidessous? Un infarctus du myocarde, angine de poitrine : Oui Non Un incident vasculaire cérébral : Oui Non Une artérite des membres inférieurs : Oui Non Etes-vous ou avez-vous été soigné(e) pour l'une des maladies respiratoires suivantes? Un cancer du poumon, de la gorge, du larynx : Oui Non Une bronchite chronique : Oui Non de l'asthme : Oui Non Prenez-vous assez régulièrement les médicaments suivants? Des tranquillisants : Oui Non Des antidépresseurs : Oui Non Un traitement de substitution (subutex-métadone) : Oui Non Avez-vous déjà été ou êtes-vous soigné(e) pour? Une dépression nerveuse ayant occasionné un arrêt total ou partiel de l'activité : Oui Non

5 II Médication en cours et posologie III Données concernant votre tabagisme A quel âge avez-vous fumé votre première cigarette? A quel âge avez-vous commencé à fumer quotidiennement? à _ ans à _ ans Combien d'années de tabagisme? S'est-il passé quelque chose de pénible dans votre vie peu avant l'époque où vous avez fumé? Avez-vous eu un ou des parents fumeurs? Combien de cigarettes par jours? Marque?

6 Combien de mg de nicotine (voir sur le paquet)? Inhalez-vous la fumée? Inhalez-vous intensément? Laissez-vous brûler la cigarette dans le cendrier? Fumez-vous la cigarette en entier? Pourcentage de cigarettes non fumées? Dose de nicotine par jour? Combien de cigarettes vous donnent du plaisir sur une journée? Avez-vous décidé d'arrêter de fumer vous-même? Oui Non Souhait Obligation Qu'est-ce qui a déclenché votre décision?

7 Vos motivations (même les plus petites) Qu'allez-vous perdre en arrêtant de fumer? Qu'allez-vous gagner en devenant un ex-fumeur? Vos appréhensions à l'idée d'arrêter de fumer? Avez-vous déjà essayé d'arrêter de fumer? Oui Non De quelle manière? Combien de temps a duré votre arrêt le plus long? Quelle est la date de votre dernière tentative?

8 Quels troubles avez-vous ressentis à l'arrêt du tabac? Aucun Pulsion à fumer Irritation, colère Agitation, nervosité Anxiété Tendance dépressive Difficulté de concentration Troubles du sommeil Augmentation de l'appétit Autres Lesquels?.. Avez-vous pris du poids en arrêtant de fumer? Oui Non Pour quelle(s) raison(s) pensez-vous avoir recommencé à fumer? (par ordre d'importance)

9 IV Consommation de boissons alcoolisées Combien de verres de boissons alcoolisées buvez-vous par jour? (1 verre de vin = 1 apéritif = 1 demi de bière). Avez-vous déjà ressenti le besoin de diminuer votre consommation de boissons alcoolisées? Oui Non Votre entourage vous a-t-il déjà fait des remarques au sujet de votre consommation? Oui Non Avez-vous déjà l'impression que vous buviez trop? Oui Non Avez-vous déjà eu besoin d'alcool le matin pour vous sentir en forme? Oui Non Additionnez vos réponses (1 point par réponse "oui") Total : Autre dépendances : Oui Non Si vous consommez d'autres produits et substances, n'hésitez pas à en parler à votre médecin.

10 V Vos habitudes alimentaires Combien de tasses de café buvez-vous par jour?.. Combien de repas prenez-vous par jour?.. Vous arrive-t-il fréquemment de sauter un repas? Oui Non Avez-vous tendance à grignoter entre les repas? Oui Non Votre poids est-il stable? Oui Non Avez-vous eu des variations importantes de poids dans votre vie? Oui Non Si oui, à quelle(s) occasion(s)?...

11 TEST 1 TEST DE DEPENDANCE A LA NICOTINE Combien de temps après votre réveil fumez-vous votre première cigarette? Dans les cinq minutes 3 Après 6 à 30 minutes 2 Après 31 à 60 minutes 1 Au-delà d'une heure 0 Avez-vous des difficultés à rester sans fumer dans les endroits où c'est interdit? Oui 1 Non 0 Quelle cigarette abandonneriez-vous le plus difficilement? La première cigarette matinale 1 N'importe quelle autre 0 Combien de cigarette fumez-vous par jour? 31 ou davantage 3 21 à à ou moins 0 Fumez-vous plus souvent pendant les premières heures après le lever que le reste de la journée? Oui 1 Non 0 Fumez-vous même si votre état de santé vous cloue au lit la plupart de la journée? Oui 1 Non 0 NIVEAU DE NICOTINO-DEPENDANCE 0 à 2 : très bas 3 à 4 : bas 5 : moyen 6 à 7 : élevé 8 à 10 : très élevé

12 TEST 2 TEST DE HORN Je détermine mes raisons de fumer Entourer le chiffre correspondant 5 = toujours, 4 = souvent, 3 = moyennement, 2 = parfois, 1 = jamais a. es cigarettes m'aident à rester éveillé, concentré, efficace : b. C'est agréable de tenir une cigarette entre ses doigts : c. Fumer est pour moi une détente : d. J'allume une cigarette quand je suis soucieux : e. Quand je n'ai plus de cigarettes je cours en acheter : f. Je ne remarque même plus quand je fume, c'est tout à fait automatique : g. Je fume pour me donner du courage, pour me mettre en forme : h. Le simple fait d'allumer une cigarette me procure du plaisir : i. Il y a quantité de plaisir dans l'acte de fumer : j. Je fume lorsque je suis mal à l'aise ou énervé : k. Je ne suis pas dans le coup quand je fume pas : l. J'allume une cigarette alors qu'une autre se consume dans le cendrier : m. Je fume pour retrouver mon entrain : n. J'ai du plaisir à regarder les volutes de fumées : o. Je fume lorsque je me sens bien détendu : p. Je fume pour oublier le cafard : q. Quand je n'ai pu fumer pendant un long moment, le désir devient irrésistible r. Je constate parfois avec étonnement que j'ai une cigarette dans la bouche : Stimulation: a + g + m = Plaisir du geste: b + h + n = Relaxation: c + i + o = Anxiété soutien: d + j + p = Besoin absolu: e + k + p = Habitudes acquises: f + l + r = Additionnez vos scores comme indiqués. Pour chaque raison de fumer, un score supérieur à 11 traduit son importance.

13 Voilà, petit bilan de départ terminé, car s il est important de savoir où l on va, il est tout aussi important de savoir d où l on part Si vous voulez partager vos impressions, n hésitez pas à me laisser un commentaire! Douce journée à vous, Florence Pour potentialiser votre bien-être et vous aider à devenir la meilleure version de vous-même!

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