Intégration des soins : les enjeux pour l EMS de demain!

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1 Intégration des soins : les enjeux pour l EMS de demain! Des besoins populationnels à l innovation organisationnelle! Dr. Philippe Schaller, Groupe Médical d'onex, Réseau de Soins Delta 1

2 Objectifs Intégration des soins et réseau : quelle finalité, pourquoi et pour qui? Rôle des EMS? Quelles sont les prestations à développer (par les EMS) pour répondre aux besoins des personnes vieillissantes, atteintes de polypathologies, qui continuent de vivre à domicile, ainsi qu aux besoins des proches qui s en occupent et qui s épuisent? Dr. Philippe Schaller, Groupe Médical d'onex, Réseau de Soins Delta 2

3 85 ans ( ) Médecin généraliste, cardiologue, ORL, ophtalmologue, physiothérapeute, podologue, diététicienne, orthoprothésiste, dentiste, hôpital, urgences, soins à domicile, repas à domicile, centre de réadaptation, UATR Dr. Philippe Schaller, Groupe Médical d'onex, Réseau de Soins Delta 3

4 Elle n aimerait pas répéter son histoire chaque fois qu elle rencontre un nouveau professionnel ou une nouvelle institution. Elle ne veut pas refaire les mêmes examens même si elle rencontre des médecins différents. Elle n est pas l outils de transmission de l information. Elle ne veut pas rester dans lit d hôpital en raison de l incapacité d un autre service de soins de la prendre en charge. Elle veut pouvoir atteindre son médecin généraliste 24h/7j. Elle aimerait être mieux informée et être contactée régulièrement afin d avoir des examens préventifs en relation avec sa maladie chronique. Dr. Philippe Schaller, Groupe Médical d'onex, Réseau de Soins Delta 4

5 Patient et sa maladie chronique Médecin traitant Physiothérapeute cardiologue FSASD Histoire clinique, ttt habituel Ophtalmologue Rhumatologue Diabétologue Autres thérapeutes Hospitalisation Soins aigus et transition Projet de sortie ttt de sortie résultats enseignement Long séjour Réhabilitation UATR et M Gestion de la maladie chronique et Itinéraire clinique? 5

6 Rutschmann, O, Evaluation de la trajectoire et de la complexité des patients admis au Centre d urgence des HUG pour soins impossibles à domicile octobre hospitalisations chaque année. Population fragile (90% troubles AVQ). Connue du réseau sanitaire (FSASD,Med ttt). 80% hospitalisations initiés par des intervenants non médecins. 15% seulement ont été vus par leur médecin traitant. 59% n avaient pas de problèmes aiguës. 80% ont passé plus de 12h aux urgences. Hospitalisation moyenne de 30 jours. «Une meilleure organisation du réseau ambulatoire permettrait d éviter des hospitalisations ou de mieux les diriger dans le système de soins.» «Le manque de coordination entre les différents intervenant de première ligne ne favorise pas le maintient à domicile de personne toujours plus fragile.» Dr. Philippe Schaller, Groupe Médical d'onex, Réseau de Soins Delta 6

7 Les éléments en faveur d une intégration Concept des années 1990 Tensions entre la dynamique de croissance du système de santé et les pressions économiques. L organisation en place n est pas performante en raison de la fragmentation. La nécessaire prise en compte des maladies chroniques. Le virage ambulatoire et la désinstitutionalisation. Contandriopoulos A-P. et al, Intégration des soins, 2001 Schaller, Huard, maladies chroniques, 2010 Dr. Philippe Schaller, Groupe Médical d'onex, Réseau de Soins Delta 7

8 Dr. Philippe Schaller, Groupe Médical d'onex, Réseau de Soins Delta 8

9 Intégration : évolution de la LAMal Réseaux de soins intégrés (art. 41 b, c). Financement des soins (art. 25a al 2) : soins aigus et de transition. Financement des hôpitaux (Swiss-DRG). Contre-projet initiative «médecine de famille» Futur débat sur la caisse unique renforcement des structures et prestations intermédiaires virage ambulatoire. Dr. Philippe Schaller, Groupe Médical d'onex, Réseau de Soins Delta 9

10 Intégration des soins «L intégration est le processus qui consiste à créer et à maintenir, au cours du temps, une gouverne commune entre des acteurs (et des organisations) autonomes dans le but de coordonner leurs interdépendances pour leur permettre de coopérer à la réalisation d un projet collectif.» Contandriopoulos, 2001; Bryson & Crosby, 1993; Benson, 1975; Dr. Philippe Schaller, Groupe Médical d'onex, Réseau de Soins Delta 10

11 Deux projets d intégration des soins en médecine ambulatoire: Cité Générations et le Réseau de Soins Développement d un nouveau projet : Cité Générations. de nouvelles références d organisation. un nouveau mode de collaboration entre les différents partenaires du système sanitaire. But: échapper à l attraction de l organisation dominante. Principe : approche globale de la santé. Perspective de santé publique. Collaboration interprofessionnelle. Mais : tous les problèmes de conception. Huard P, Schaller P. Innovation organisationnelle et prise en charge des maladies chroniques. 1 - La coopération entre partenaires distants (article soumis pour publication à la revue Pratiques et Organisation des Soins, 2011). Huard P, Schaller P. Innovation organisationnelle et prise en charge des maladies chroniques. 2 - Deux études de cas (article soumis pour publication à la revue Pratiques et Organisation des Soins, 2011). 11

12 Ouverture janvier 2012 Territoire de santé. Organisation sanitaire publique et privée. Développement de la médecine ambulatoire et des structures intermédiaires. Modèle : maison de santé (France), maison médicale centrée sur le patient (USA PCMH). Informatisation, dossier médical unique (e-toile). - Schaller P, Chichignoud C. Cité générations Espace Santé : une structure au cœur d un réseau de soins coordonné et territorialisé pour les personnes âgées en perte d autonomie. Gérontologie et société ;(124) : Schaller P, Gaspoz JM. Coordination des soins : de la théorie à la pratique. Rev Med Suisse ;4 : Dr. Philippe Schaller, Groupe Médical d'onex, Réseau de Soins Delta 12

13 Dr. Philippe Schaller, Groupe Médical d'onex, Réseau de Soins Delta 13

14 Intégration sur une base territoriale verticale Médecins premier recours (24h/7j) Infirmières (clinique) Radiologues Laboratoire Pharmacien (rôle expert maladies chroniques) Lits court séjour et long séjour Paramédical (physiothérapeutes, psychologues, ergothérapeutes, audioprothésistes, ) Pôles de compétence (toutes les spécialités médicales) coopération Soins à domicile Hôpital EMS (continuité des soins) Assurances maladie (LAMal) HES//SO : projet formation infirmières pour prévention, transition, gestion de cas, suivi systématique de patients vulnérables Et le patient / citoyen Dr. Philippe Schaller, Groupe Médical d'onex, Réseau de Soins Delta 14

15 Assurances Maladie Contrat capitation Genève et Vaud - Index patient et recommandation EBM - Bons de délégation - Suivi trajectoire de soins - Calcul capitation - Dossier pharmaceutique Réseau de Pharmaciens (RÉTIS) Dossier pharmaceutique Prévention Ordonnances en urgences Compliance et suivis ttt Substitution et glissement thérapeutique Informations et guichet communication Programmes prévention Médecins et pharmaciens Assurances partenaires Programmes «DM» Insuffisance Cardiaque Asthme, Diabète Santé mentale, lombalgies (2012) Schaller P; Care Management, 2008; Schaller P, Raetzo MA; Diminution des coûts Filière depuis assurés MPR - 12 contrats capitation Collaborations Spécialistes Cabinets de groupe (7) Radiologie/laboratoire FSASD/ HUG / social - 15 Dr. Philippe Schaller, Groupe Médical d'onex, Réseau de Soins Delta 15

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17 Approches intégrées Pression des coûts nécessité de trouver des coopérations /collaborations/alliances/intégrations Chaîne de fourniture de soins du domaine ambulatoire au domaine stationnaire. Gestion des interfaces entre intra et extrahospitalier. Cohérence des prises en charge des maladies chroniques et personnes âgées. Virage ambulatoire (SwissDRG). Soins aigus et de transition Dr. Philippe Schaller, Groupe Médical d'onex, Réseau de Soins Delta 17

18 Structures et prestations ambulatoires/intermédiaires Foyers de jour/nuit, courts séjours (UATR), appartements protégés à proximité, l appartement de soins (Zurich, Bienne) Aide aux aidants naturels. Couverture de 12% des besoins. Diversité des situations et des besoins. Nouvelles solutions, articulation entre réseau formel et informel. Mission «communautaire» des EMS. Projet «Erweiterte Tagesstrukturen» Valérie Wilhelm et Emmanuel Michielan, AFIPA-VFA - Association fribourgeoise des institutions pour personnes âgées Mandat 2009 de CURAVIVA Conférence spécialisée personnes âgées et de l Office fédéral des assurances sociales (OFAS)

19 Questions? Comment s y prendre pour amorcer ces transformations? Comment contribuer à l implantation des réformes nécessaires? Comment favoriser les processus d apprentissage porteur d innovations?

20 & Lost In Transition Dr. Philippe Schaller, Groupe Médical d'onex, Réseau de Soins Delta 20

21 Merci! Projet «Erweiterte Tagesstrukturen» Valérie Wilhelm et Emmanuel Michielan, AFIPA-VFA - Association fribourgeoise des institutions pour personnes âgées Mandat 2009 de CURAVIVA Conférence spécialisée personnes âgées et de l Office fédéral des assurances sociales (OFAS) schaller@gmo.ch