PRISE EN CHARGE DE LA MENACE D ACCOUCHEMENT D (MAP) hors service spécialis
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- Tiphaine Lucienne Paul
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1 PRISE EN CHARGE DE LA MENACE D ACCOUCHEMENT D PREMATURE (MAP) hors service spécialis cialisé 16ème «Rendez-vous de l Urgencel» «Les urgences gynéco co-obstétricalestricales» Isabelle HUI-BON BON-HOA Chef de clinique-assistant Service de Gynécologie - Obstétrique trique CHU Hautepierre Strasbourg
2 DEFINITION MAP = modification cervicale associée à des contractions utérines régulir gulières et douloureuses survenant avant 37 SA. Étiologies: : utérine (incompétence cervico-isthmique isthmique, malformation utérine, grossesse multiple, hydramnios), placenta praevia,, infectieuse Facteurs de risque: âge, bas niveau social, ATCD MAP, IVG, FC tardive Attention aux fausses MAP: : col fermé avec longueur cervicale > 30mm et CU irréguli gulières ne nécessitant n pas de transfert.
3 EPIDEMIOLOGIE 60% des accouchements prématur maturés s sont précédés s d une d MAP. MAP = 40% des hospitalisations Seulement 20 à 40 % accoucheront prématur maturément. ment. Accouchement prématur maturé = 7% des naissances, dt 1,5% de grande prématurit maturité.
4 PROBLEMATIQUE CU = motif fréquent de cs pdt la grossesse Deux types de difficulté identifier les patientes à risque d APd Adapter les choix du ttt en fonction du niveau de risque et de la cause supposée e de la MAP
5 PRISE EN CHARGE INITIALE de la MAP ( circulaire ministérielle n DHOS/01/2006/273 du 21 juin 2006) du domicile: interhospitalière: Évaluer le degré de gravité Adapter le type d équipe intervenante Choisir le lieu du transfert Eviter les transferts inutiles Eliminer toute CI à un transfert in utero
6 PRISE EN CHARGE du DOMICILE (1) Interrogatoire (++) - terme, gestité, parité - ATCD d AP ou de MAP - CU: intensité, fréquence - signes associés: RPDE, fièvre, métrorragies Score de MALINAS A Score prédictif d imminence d accouchement (SPIA) (
7 PRISE EN CHARGE du DOMICILE (2) SPIA ( ( 33 SA) Panique de l appelant Contact avec la parturiente Envie de pousser ( dps qd?) Rythme des CU Primipare Age : ans ATCD accouchement à domicile ATCD accouchement en <1h Suivi de grossesse ( au moins une échographie) Tocolyse pdt la grossesse OUI +3 NON +3 OUI +2 OUI > OUI < Non évalué +4 4 à 6/min +5 Permanente +8 OUI -7 OUI +3 OUI +2 OUI +2 NON +8 OUI -3
8 PRISE EN CHARGE du DOMICILE (3) Score >24 ( dist <30 ) SPIA ( ( 33 SA) CONDUITE A TENIR Fort risque d accouchement extrahospitalier Score >15 ( dist<1h) VVP 33% Score >10 ( dist<2h) Score <10 ( dist <30 ) Score <5 ( dist < 1h ou 2h) Pas de SMUR d emblée VPN 95%
9 PRISE EN CHARGE du DOMICILE (3) prémat-spia (entre 22 et 33 SA) score compris entre 0 et 9 Panique de l appelant OUI +2 à 3 Contact avec la parturiente NON +2 à 3 Perte des eaux OUI +3 Douleurs abdominales OUI +2 à 3
10 PRISE EN CHARGE du DOMICILE (4) SPIA (entre( 22 et 33 SA) Nombre de facteurs de risque CONDUITE A TENIR Score prémat mat-spia Risque d accouchement ds l heure suivant l appel Décision 1 facteur 4 0 Ambulance privée 2 facteurs ( sf RPM 2 facteurs (dt( RPM) 5 12% SMUR? 3 facteurs 6 ou 7 17 à 23% 4 facteurs 9 60% SMUR
11 PRISE EN CHARGE du DOMICILE (5) à l arrivée: Score de MALINAS «clinique» TOUCHER VAGINAL ( sauf si métrorragies) De à DC primipare 2ème pare multipare 5cm à DC 4h 3h 1h30 7cm à DC 2h 1h 30 9cm à DC 1h 30 Qq min CONDUITE A TENIR Délai < 1h Accouchement sur place Délai > 1h Transport en décubitus latéral gauche +/- trendenlenbourg Tenir compte: délai jusqu à la maternité, envie de pousser, rapidité des accouchements précédents
12 CONDITIONNEMENT DANS LE TRANSPORT Patiente allongée en décubitus latéral gauche Si risque élevé d accouchement: VVP Spasfon IV Tocolytique disponible (SALBUMOL IV > pb de tolérance maternelle ++) Contexte infectieux, RPM: ATB IV ( pénicilline A, A C3G, macrolides, dalacine) PIEGES: HRP, PLACENTA PRAEVIA HEMORRAGIQUE
13 Où TRANSPORTER LA PATIENTE? Choix du niveau de centre en fonction des risques obstétrical et maternel: au plus adapté Si accouchement imminent, doute sur HRP, ou placenta praevia hémorragique: au plus près
14 Niveau des maternités NIVEAU 1 Accouchement > 37 SA Pas d unité de néonatologie NIVEAU 2a Accouchement >32SA et poids > 1500g Service de néonatologie NIVEAU 2b Accouchement >32SA et poids > 1500g Service de soins intensifs en néonatologie NIVEAU 3 Accouchement <32SA et /ou de poids <1500g Service de réanimation néonatale
15 Réseau Centre de périnatalité de proximité NIVEAU 1 Ingwiller,, Obernai, Schirmeck, Guebwiller > 37 SA: Clinique Adassa,, Wissembourg, Diaconat, Saint Sauveur, Thann, Saint-Louis, Altkirch, Schweitzer (Colmar) NIVEAU 2a > 34 SA: CMCO, St Anne, Sélestat, Saverne NIVEAU 2b NIVEAU 3 > 32 SA: Haguenau > 30 SA: Colmar CHU Hautepierre Strasbourg CH Mulhouse Le Hasenrain
16
17 Lieu de naissance des NN<1500g
18 Nombre de lits de niveau 2 ou 3 pour 1000 accouchements en 2000
19 TRANSFERT IN UTERO (1) objectifs Diminuer la morbi-mortalité mortalité fœtale et néonatale. Eviter les transferts inutiles Choisir le vecteur le plus adapté ( UMH, ambulance, hélicoptère). Eviter l accouchement pdt le transfert Assurer le retour en niveau inférieur
20 TRANSFERT IN UTERO (2) contre-indications Circulaire DHOS/01/2006 du 21 juin 2006 relative à l organisation des transports périnatals des mères Toute pathologie maternelle ou fœtale rendant dangereuse la poursuite de la grossesse Ex: MAP avec dilatation > 4cm et terme >30 SA MAP avec métrorragie : piège HRP ou PP MAP sur chorioamniotite
21 TRANSFERT IN UTERO (3) Choix du transport Vecteurs Prise en charge Traitements Risque d accouchement Vecteur 1 Ambulanciers Aucun 0 Vecteur 2 Vecteur 3 + SF ou IDE + médecin (SMUR) Tocolyse efficace et bien tolérée MAP sévère ou pathologie grave associée 0 Quasi nul
22 TRANSFERT IN UTERO (4) Prise en charge en milieu spécialisé Bilan initial: confirmation du diagnostic de MAP > TV et EEV + CTG Éliminer RPM, HRP, PP Ttt de première intention VVP ( avec biologie: carte de groupe, NFS, CRP, crase, RAI et PV/ ECBU) Tocolyse par Inhibiteurs calciques (Adalate( /Loxen)) ou Atosiban (tractocile) Corticothérapie de maturation pulmonaire fœtale ( Célestène chronodose 12mg IM) entre 24 et 34 SA ATB IV ( si RPM)
23 TRANSFERT IN UTERO (4) Patiente conditionnée et hémodynamiquement stable: transfert allongé en décubitus latéral gauche. Eliminer les diagnostics différentiels contre-indiquant un TIU Activité utérine stabilisée, RCF normal Réévaluation du status cervical avant départ
24 CONCLUSION Evaluer le risque d AP pour adapter au mieux la prise en charge et l orientation de la patiente. Importance coordination efficace entre différents intervenants. Ne pas oublier qu avant 24 SA, il est inutile de transférer en niveau 3.
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