PRINCIPES GENERAUX Dr REVNIC, Unité de Soins Palliatifs, Hopital Jean Jaurès, Paris 19

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1 PRINCIPES GENERAUX Chercher la cause de la douleur Soulager une douleur aiguë avant qu elle ne se chronicise Débuter le traitement par la voie d administration la plus simple Différencier les douleurs par excès de nociception des douleurs neuropathiques 1

2 PRINCIPES GENERAUX Respecter une stratégie croissante dans la puissance des traitements antalgiques Les opioïdes forts ne sont pas réservés aux patients néoplasiques/ ni aux autres en fin de vie Prévenir et traiter les effets secondaires néfastes des antalgiques 2

3 PRINCIPES GENERAUX La prescription doit tenir compte de plusieurs paramètres : Terrain du patient : insuffisance rénale, hépatique, respiratoire, allergie connue, traitements associés Type et niveau de douleur (EVA) 3

4 PRINCIPES GENERAUX Penser aux coanalgésiques et aux thérapeutiques non médicamenteuses: TENS (neurostimulation transcutanée) Relaxation Moyens physiques Massage Kinésithérapie Acupuncture 4

5 Anxiolytiques Co-analgésiques Antidépresseurs tricycliques Antiépileptiques AINS Coxib Kétamine Anesthésiques de contact Kalinox 5

6 Paliers OMS tramadol 6

7 Palier I Aspirine 1g/prise, max 4-6g/j Enfant 50 mg/kg/j Sujet âgé max 2g/j Interactions médicamenteuses 7

8 Palier I Paracétamol Adulte max 4 g/j Enfant max 60 mg/kg/j Fourchette thérapeutique proche de celle toxique! Nombreuses préparations pharmaceutiques! Par conséquent faire attention au recueil rigoureux des médications et des automédications des malades 8

9 Palier II Codéïne Dihydrocodéïne Tramadol LI et LP Dextro propoxyphène DAFALGAN CODEINE KLIPAL NOVACETOL DICODIN CODENFANT TOPALGIC CONTRAMAL ZAMUDOL MONOALGIC MONOCRIXO DI-ANTALVIC PROPOFAN DIALGIREX (arrêt de commercialisat ion) 9

10 Tramadol Effets secondaires : nausées, vomissements somnolence, dépression respiratoire Interactions : IMAO, antidépresseurs 10

11 Tramadol Contre-indications : insuffisance respiratoire, rénale, hépatique enfant épilepsie (baisse le seuil épileptogène) grossesse allaitement 11

12 Tramadol Posologie : Topalgic, Zamudol, Contramal: gélules à 50 mg Li ou LP ou formes LP à 100, 150, 200 (maximum 400 mg /j ) ampoules à 100 mg (maximum injectable: 600 mg/j) 12

13 CODEINE Indications : S'utilise en association avec le paracétamol ou seule Contre-indications: Allergie à la codéine Pathologie respiratoire Syndrome abdominal aigu 13

14 CODEINE Posologie : voie orale : 1mg/kg toutes les 6 à 8 heures présentation associant paracétamol (500 mg) + codéine (30 mg) un à deux comprimés toutes les 6 heures DICODIN LP: 60 mg/12 h 14

15 CODEINE Pharmacocinétique: efficacité maximum en 1 à 2 heures durée d'action : 4 à 6 heures métabolisme hépatique excrétion urinaire 15

16 CODEINE Effets secondaires : Somnolence Nausées, vomissements Constipation 16

17 Equivalences Médicaments du palier II sont 10 fois moins puissants que la morphine. Ex: 400 mg tramadol = 40 mg morphine 240 mg codéïne = 24 mg morphine 180 mg propoxyphène = 18 mg morphine 17

18 Palier III OMS Morphine (chlorhydrate, gluconate, sulfate) Oxycodone (OXYCONTIN 10, 20, 40, 80) Hydromorphone (SOPHIDONE) Fentanyl (DUROGESIC) Méthadone Buprénorphine (TEMGESIC, TRANSTEC) Autres 18

19 Palier III OMS Changer d opioïde = ROTATION si les effets secondaires sont importants et/ou le soulagement n est pas efficace 19

20 Morphiniques La morphine est-elle dangereuse? Surveillance : avant chaque administration et au moment du pic d'action. Un patient qui souffre ne peut pas avoir de dépression respiratoire. La somnolence précède la dépression respiratoire. Attention aux associations Accoutumance? Règles de prescription 20

21 Palier III OMS Morphine ampoules 10, 20, 50, 100, 200, 250, 400, 500mg, 1000 mg Titration sc ou iv Administration continue ou discontinue (PCA, PSE) 21

22 Morphine Morphine LP SKENAN 10, 30, 60, 100, 200 (gélule) MOSCONTIN (comprimé) Id Morphine LI SEVREDOL 10, 20 mg cp ACTISKENAN 5, 10, 20, 30 ORAMORPH Ampoules buvable/flacon compte gttes 22

23 Morphinomimétiques Oxycodone LP OXYCONTIN 5,10, 20, 40, 80 mg (comprimé) Oxycodone LI OXYNORM ou forme oro 5, 10, 20 mg cp Oxycodone injectable Oxynorm 20, 50, 200 mg 23

24 Hydro morphone Morphinomimétiques SOPHIDONE 4,8,16,24 mg (gélule) 4 mg sophidone = 30 mg sulfate de morphine Méthadone 5, 10, 20, 40 mg flacons et gélule 24

25 Règles de prescription Ordonnance sécurisée Nom, prénom, adresse, sexe Maximum 28 jours pour les formes orales/ Durogesic/ injectables par PCA En toutes lettres Faire figurer le calcul du nombre total de comprimés 25

26 Règles de prescription Donner toujours une forme à libération prolongée (LP, dispositif trans dermique, perfusion sc ou iv) Prévoir des traitements des accès paroxystiques: entre-dose (1/6 ème à 1/10 ème de la dose quotidienne de morphine) 26

27 NARCAN (naloxone) Antagoniste pur, spécifique des analgésiques centraux (ampoules à 0,4 mg) si possible injecter par 0,1 mg (effet en 3 min) indispensable dans la pharmacie risque: retour brutal de la douleur 27

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