02/05/2016-8h-9h SAFFAF Sarah L2 CR : Juliette Phélip DIGESTIF Pr PIRRO 8 pages. Anatomie du rectum. Plan. A. Introduction I.

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1 02/05/2016-8h-9h SAFFAF Sarah L2 CR : Juliette Phélip DIGESTIF Pr PIRRO 8 pages Anatomie du rectum Plan A. Introduction I. Mise en place II. Pathologies B. Morphologie externe I. Définitions II. Coupe frontale C. Morphologie interne I. Muqueuse II. Sous-muqueuse III. Musculeuse IV. Séreuse D. Vascularisation I. Vascularisation artérielle II. Drainage veineux III. Lymphatique E. Rapports A. Introduction I. Mise en place Le rectum est la portion terminale du gros intestin. Il commence au niveau de la 3ème pièce sacrée et se termine au niveau de l anus. Il est en position pelvienne, dans la partie postérieure du pelvis. 1/8

2 Il est en deux parties : l ampoule rectale (portion la plus haute du rectum) et le canal anal (= rectum périnéal). Ces deux portions sont séparées par le cap anal (= angle entre les deux portions) qui est maintenu en grande partie par un muscle : le muscle élévateur de l anus dont certaines fibres vont passer en arrière du rectum et maintenir cet angle. Le rectum est contenu dans une loge rectale qui devient de plus en plus étroite en descendant et qui contient les ganglions lymphatiques du rectum. On note aussi la présence du plexus hypogastrique inférieur (CR : juste en en dehors de cette loge, latéralement), une lame nerveuse qui donne les nerfs à destinée anorectale, génitale et vésicale. CR : Le rectum est en partie péritonisé : le cul de sac péritonéal le divise en 2 parties : une partie sous péritonéale et une partie recouverte de péritoine. La chirurgie moderne du rectum est basée sur le concept de préservation nerveuse, le but étant d éviter si possible les séquelles neurologiques de la chirurgie rectale. En gros, si on enlève le rectum d un patient, il faut préserver si possible les lames nerveuses qui vont donner les nerfs pour le rectum, pour l appareil génital et pour la vessie sous peine d avoir des troubles de la vidange vésicale ou de l éjaculation par exemple II. Pathologies Il est le siège de nombreuses pathologies comme les pathologies tumorales avec des cancer colorectaux (adénocarcinomes) et cancer de l anus (carcinomes épidermoïdes) qui requièrent des prises en charges différentes. Tout un ensemble d autres pathologies : fonctionnelles avec des troubles de la statique pelvienne (prolapsus du rectum) et toute la proctologie qui concerne principalement le canal anal (hémorroïde, fistules, abcès). Organe très important car il participe à la continence sphinctérienne avec la partie basse du canal anal qui permet la continence fécale/anale. B. Morphologie externe I. Définitions Il y a plusieurs définitions du rectum : anatomique : qui va de la 3ème pièce sacrée à l anus -, chirurgicale : du colon sigmoïde là où celui-ci devient médian morphologique : grâce à ses différences morphologiques avec le colon sigmoïde : épaississement de la couche longitudinale et absence de bandelette colique et de franges épiploïques 2/8

3 II. Coupe frontale La longueur du rectum classique est de 15 cm : 12 cm pour l ampoule rectale et 3 cm pour le canal anal (facilement examinable au TR). Les touchers rectaux sont essentiels pour tout saignement de l anus car si on considère que tout saignement de l anus sont des hémorroïdes, on va laisser passer des cancers du rectum. L e diamètre du rectum est variable (6 à 8 cm). Il peut se distendre : c est la compliance du rectum. Elle permet le stockage des matières juste avant l exonération. Normalement les matières ne sont pas stockées dans le rectum mais dans le colon sigmoïde. Si on a une altération de la compliance rectale, les selles ne vont pas toutes descendre en même temps, on va vider une partie, puis ça va redescendre, ce sont les selles fractionnées qui peuvent gêner les patients. Le cap anal maintenu par le muscle élévateur de l anus, fait au repos, un angle entre 90 et 100. Il a un rôle dans la continence fécale en «fermant» le canal anal. Cet angle entre l ampoule rectale et le canal anal s appelle l angle ano-rectal, il va se fermer pendant la continence et s ouvre lors des efforts de défécation. CR : Sur le rectum on trouve 2 inflexions gauches et une inflexion droite. C. Morphologie interne Il existe 2 type de plis rectaux : - Les plis longitudinaux s effacent à la distension car ce sont des plis uniquement muqueux. - Les plis transversaux, eux, persistent la distension, on les appelle les valvules rectales. Elles sont formées par un épaississement de l ensemble des couches de la paroi du rectum (panpariéatux). 3/8

4 I. Muqueuse A l intérieur du canal anal, on va trouver d autres replis transversaux, différents de ceux de l ampoule rectale, qui sont unis par des replis : les valvules anales qui siègent sur la ligne pectinée qui correspond à la fusion des deux bourgeons embryologiques d origine différent du canal anal : un bourgeon ectodermique inférieur et endodermique supérieur (ce qui explique les différents types histologiques des cancers rectaux : CR : Partie basse cancer epidermoïde ; partie haute adénocarcinome). Il y aussi la zone des colonnes anales, au-dessus de la ligne pectinée, qui fait à peu près 1 cm de hauteur. Au niveau de la ligne pectinée, dans la zone des valvules anales siègent des glandes qui s enfoncent plus ou moins profondément en profondeurs parfois jusqu à la couche musculeuse du rectum et qui sont à l origine des abcès et des fistules de l anus. Normalement la membrane cloacale vient fermer chez l embryon le canal anal et doit ensuite disparaître. Si elle ne disparaît pas, c est une imperforation annale. Sous la ligne pectinée (environ 1 cm en dessous), on retrouve la ligne ano-cutanée. En dessous de cette ligne (à un peu moins de 1 cm) : la peau de la marge de l anus. II. Sous-muqueuse Sous cette zone muqueuse, on a une couche sous muqueuse qui contient des artérioles et des veinules. Au niveau de la zone des colonnes se trouvent ainsi des plexus vasculaires : les plexus hémorroïdaires. Ils représentent les hémorroïdes internes qu il faut distinguer des hémorroïdes externes qui sont sous la peau au niveau de la marge de l anus (représentés d un seul côté). Les hémorroïdes internes donnent des saignements rectaux rouge vifs procidence (CR : c'est à dire qu'ils sortent à la poussée) tandis que les hémorroïdes externes sont des petites thromboses formant des petites tuméfactions douloureuses. CR : Les plexus hémorroïdaires internes sont individualisés en 3 paquets : en position gynécologique ils sont positionnés à 3h, 7h et 11h III. Musculeuse Sous la sous-muqueuse, on trouve la couche musculeuse. Cette couche est formée de deux couches : une couche interne et une couche externe. - La couche interne s épaissit au niveau du canal anal pour former le sphincter interne de l anus. Cette couche circulaire interne s épaissit aussi niveau de la valvule du rectum car ces replis sont panpariétaux. Le sphincter interne est plus haut en arrière qu en avant C est un sphincter formé de fibres musculaires lisses, donc indépendant la volonté. Ce sphincter a un rôle majeur dans la continence fécale (80% au moins). Il permet la continence involontaire. - La couche externe : il va s'unir au niveau de l appareil sphinctérien avec le muscle élévateur de l anus qui se fixe latéralement sur la paroi pelvienne, et qui descend pour venir se fixer sur les organes pelviens et notamment ici sur le rectum. Le sphincter externe est formé de 3 faisceaux : un faisceau sous cutané, un faisceau superficiel et un faisceau profond (qui est en continuité avec l élévateur de l anus et la couche longitudinale externe du rectum). Le sphincter externe est formé de fibres musculaires strié, c est le sphincter de l urgence. Il est fatigable. 4/8

5 IV. Séreuse La dernière couche qu on va placer est la couche la plus périphérique. Dans la portion haute de l ampoule rectale, cette couche est représentée par le péritoine et sous la ligne de réflexion du péritoine, on va trouver une structure aponévrotique qui vient fermer en bas la loge de rectum. D. Vascularisation I. Vascularisation rtérielle Le rectum est vascularisé par 3 artères : - L artère rectale supérieure est la principale artère. C est la branche terminale de l artère mésentérique inférieure (la plus petite des 3 artères à destinée viscérale), qui naît au niveau de la face antérieur de l aorte abdominale en L3. Elle va donner le tronc des artères sigmoïdiennes, avec l artère rectale supérieure qui va descendre et se diviser classiquement en 2 branches terminales droites et gauches qui vont vasculariser le rectum. Parfois il y a une troisième branche, souvent qui naît de la branche droite qu on appelle branche azygos, qui se met en arrière. - L artère rectale moyenne, qui est une branche de l artère iliaque interne qui va vasculariser la partie basse de l ampoule. C est une artère inconstante. - L artère rectale inférieure, c est une branche de l artère pudendale, elle-même branche de l artère iliaque interne. 5/8

6 II. Drainage veineux Le trajet veineux est superposé à celui des artères. Il faut noter l existence d anastomose porto-cave au niveau du bas rectum et notamment au niveau de l anus. C est pourquoi, si un patient souffre d hypertension portale, on trouve parfois des hémorroïdes internes volumineuses, parfois mêmes externes. III. Lymphatiques Pour la majorité du rectum et tout cas pour l ampoule rectale, le drainage se fait initialement vers les nœuds lymphatiques péri-rectaux, et continue de façon ascendante par des nœuds lymphatiques situés autour des artères (rectale supérieures puis mésentérique inférieure). CR : Normalement il n'y a pas de sauts ganglionnaires. De façon moins importante, ce drainage peut se faire vers les nœuds lymphatiques iliaques internes. Pour le canal anal, ce drainage peut se faire également vers les nœuds inguinaux. E. Rapports CR : Rapports péritonéaux : en haut : hanses grêles face antérieure : pour les femmes vagin et utérus ; pour les hommes vessie, prostate et vésicules séminales - On retrouve l os iliaque avec la fosse iliaque. Dans la fosse iliaque se trouve le muscle iliaque qui est à ce niveau rejoint par le muscle psoas pour former le muscle ilio-psoas. Dans l angle entre ces deux muscles : nerf fémoral dans un dédoublement de l aponévrose. 6/8

7 - Le muscle obturateur interne est tapissé par son aponévrose qui se dédouble en bas pour former le canal pudendal ou on trouve le nerf pudendal et les vaisseaux pudendaux. - Le rectum est entouré par l appareil sphinctérien. - L e muscle élévateur de l anus s insère sur l aponévrose de l obturateur interne, il a une forme caractéristique et vient se terminer contre le rectum au niveau de l appareil sphinctérien. Il est tapissé par une aponévrose supérieure et une aponévrose inférieure. - Contre le muscle iliaque, il y a les vaisseaux iliaques qui se sont divisées en branche iliaque externe et branche iliaque interne qui a déjà donné des branches de division (différentes chez l homme et chez la femme) dont l artère rectale moyenne qu'on ne représente pas, car un peu plus postérieure mais on voit l artère rectale inférieure qui vascularise la portion basse. - En bas, au niveau postérieur, il y a une toute petite aponévrose périnéale superficielle. - Des fibres venant de la couche externe musculeuse du rectum vont traverser la couche interne et qui vont fixer les hémorroïdes : les ligaments suspenseurs des hémorroïdes. - On retrouve aussi le péritoine pariétal et l uretère en rapport avec le rectum - Les plexus hypogastriques inférieurs sont situés latéralement par rapport au rectum. Ils sont malindividualisés. Elles sont juste en dehors de l aponévrose qui vient fermer la loge rectale, sous le péritoine. - Les nœuds lymphatiques du rectum sont dans la loge rectale - Autour du rectum, sous le péritoine : rempli de tissu péri-rectal ou méso-rectum (mauvais terme car ce méso n est pas porteur de vaisseaux mais de ganglions lymphatiques). - Plus en dehors on trouve du tissu graisseux qui vient remplir cette cavité, puis la fosse ischio-rectale avec une graisse différente et enfin la peau. La chirurgie moderne du rectum préconise lors de l ablation de tumeurs rectales et d une partie du rectum de préserver les fibres nerveuses, et donc de se limiter à la loge rectale afin de ne pas endommager le plexus hypogastrique et ainsi mener à des séquelles telle que l impuissance, l impossibilité de vider sa vessie Cette technique permet moins de récidives. 7/8

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