Tumeurs ovariennes présumées bénignes et fer3lité

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1 Tumeurs ovariennes présumées bénignes et fer3lité Yves Aubard 1, Catherine Poirot 2 1 Service de gynécologie- obstétrique. Hôpital mère- enfant du CHU de Limoges 7 avenue Dominique Larey Limoges, France 2 Service d'histologie à orienta3on Biologie de la Reproduc3on- CECOS Hôpitaux Universitaires de l'est Parisien Hôpital Tenon. 4 rue de la Chine, Paris, France You have an ovarian cyst What about my fer3lity, doctor?

2 Aucun CONFLITS D INTERET

3 Fer3lité et kyste de l ovaire Théma3que très peu documentée dans la lieérature Problème de subroga3on Plutôt que d évaluer l impact des KO sur les taux de grossesse et la naissance d enfants vivants On évalue l impact sur la réserve ovarienne AMH, CFA, Pic systolique, FSH, volume ovarien Sur la survenue d une insuffisance ovarienne précoce Très peu d études sur la fer3lité = naissance d enfants vivants

4 Avoir un kyste ovarien est- ce nuisible pour la fer3lité? La revue de la lizérature ne permet pas de répondre à ceze ques3on Pour les kystes non endomètriosiques Aucune donnée précise, on ne sait pas Pour les endomètriomes ovariens (EO) Moins de 10% des EO sont découverts par le biais d une infer3lité (NP4) En cas d endomètriose pelvienne Les taux d AMH sont iden3ques avec et sans EO et significa3vement inférieurs chez des pa3entes opérées d EO (NP2) C est donc l interven3on qui est source de la baisse des taux d AMH et pas l EO lui- même

5 Une première no3on C est plus le traitement du kyste ovarien que le kyste lui- même qui est dangereux pour la fer3lité

6 Technique chirurgicale La voie d abord chirurgicale Coelioscopie > laparotomie Pour le risque d adhérences post- opératoire (NP1). Pour préserver la fer3lité dans certaines pathologies (GEU) Mais pour les KO Aucune étude prospec3ve randomisée Coelioscopie = laparotomie pour préserver la fer3lité dans les études anciennes (NP2). La coelioscopie est probablement préférable à la laparotomie pour préserver la fer3lité (CE)

7 Technique chirurgicale Chirurgie contre absten3on chirurgicale La chirurgie des endomètriomes est asssociée à une diminu3on du capital folliculaire (NP2), diminue la réserve ovarienne (AMH, PS, FSH) (NP1) Certains proposent l absten3on thérapeu3que pour les kystes dermoïdes afin de préserver le capital folliculaire (NP5) L absten3on chirurgicale est le meilleur traitement pour préserver la fer3lité

8 Technique chirurgicale Kystectomie vs annexectomie pour kyste non endomètriosiques L ovariectomie unilatérale augmente le risque d insuffisance ovarienne prématurée dans une cohorte de nurses Japonaises (NP3) Pas de donnés dans la lieérature concernant les kystes bénins de l ovaire. Résultats pour les tumeurs borderlines de l ovaire. Chirurgie unilatérale (trois séries rétrospec3ves et assez courtes NP4).» Pas de différence entre kystectomie et annexectomie en terme de taux cumulés de grossesse Chirurgie bilatérale (une courte étude prospec3ve randomisée NP2).» le taux de grossesses cumulés étaient de 14/15 versus 9/17 (P=0.003)» la probabilité cumulée d obtenir une première grossesse était significa3vement supérieure dans le groupe kystectomie bilatérale (P= 0.011). Kystectomie > annexectomie (surtout si chirurgie bilatérale)

9 L étendue de la résec3on ovarienne Données sur les endomètriomes Après chirurgie des EO bilatéraux, Date de survenue d une IOP corrélée à la taille totale des kystes (NP3) Pas de ménopause précoce si la lésion était unilatérale. L âge de la ménopause est plus précoce si kystectomie bilatérale / kystectomie unilatérale ( ans, contre ans, p = 0.003) (NP3) Dans une étude de 28 pa3entes opérées d EO unilatéraux Le taux de fréquence des ovula3ons du côté de l ovaire aeeint passe de 34,4 % à 16,9% en cas d interven3on. Le taux de grossesse par ovula3on n est pas diminué (NP2) Kystectomie > annexectomie (surtout si chirurgie bilatérale)

10 Technique chirurgicale Comment faut- il inciser l ovaire? Le cortex ovarien enlevé lors des kystectomies Est en général pauvre en follicules, Sauf s il se trouve à proximité du hyle ovarien NP2 Dans une pe3te étude prospec3ve randomisée (33/34) NP2 la sec3on mésiale du cortex ovarien pour disséquer les kystes dermoïdes > à la sec3on an3mésiale En terme d épargne de la réserve ovarienne (FSH, pic systolique, CFA et volume ovarien).

11 Technique chirurgicale Excision ou destruc3on? L excision > destruc3on par électrocoagula3on NP1 Le taux de grossesses spontanées est meilleure (OR 5.21 CI ) NP1 Destruc3on Laser > excision NP2 Volume ovarien Compte des follicules antraux inférieur Danger de l électrocoagula3on de la paroi des kystes Peut- être intérêt du laser

12 Les règles de bonne pra3que chirurgicale Eviter la chirurgie à chaque fois que c est possible (NP1). Toujours préférer la kystectomie à l ovariectomie (NP2). Eviter l électrocoagula3on des parois des kystes (NP1). Ne pas faire des gestes larges d exérèse sur le simple aspect «inquiétant des lésions», savoir aeendre les résultats anatomopathologiques et opérer en deux temps (CE). Le cortex ovarien est plus performant quand il est laissé in situ plutôt que congelé ou envoyé en anapath Economiser le cortex Sinon autogreffe de 3ssu frais > cryopréserva3on ovarienne (NP12)

13 Les techniques de préserva3on de la fer3lité La congéla3on de l ovocyte (vitrifica3on) De l ovocyte mature (+++) Une dizaine de follicules mais s3mula3on ovarienne nécessaire De l ovocyte immature (MIV) Pas de s3mula3on ovarienne mais peu de follicules La congéla3on des embryons Même technique que précédemment Mais nécessite un conjoint La conserva3on du cortex ovarien Cryopréserva3on du 3ssu ovarien A fait ses preuves en terme de grossesses Mais n a pas sa place dans ce contexte L AMP what else?

14 En pra3que Evalua3on des situa3ons à risque Kystes bilatéraux Kyste à fort poten3el récidivant (endomètriomes) Récidive de kyste sur un ovaire déjà opéré. Geste chirurgical chez une pa3ente dont la réserve ovarienne est déjà basse Antécédent de radio et/ou chimiothérapie Age > 35 ans Risque géné3que d insuffisance ovarienne prématurée Dans ces situa3ons Evalua3on pré- thérapeu3que de la réserve ovarienne Dosage d AMH pré- opératoire pourrait s avérer u3le (CE).

15 En pra3que Informer la pa3ente Des risques pour sa fer3lité Des possibilités de l AMP «Toute personne devant subir un traitement présentant un risque d altéra3on de sa fer3lité a accès aux informa3ons concernant les possibilités de conserva3on de gamètes ou de 3ssu germinal» arrêté du 30 août 2010 modifiant l arrêté du 11 avril 2008 relaff aux règles de bonnes prafques cliniques et biologiques d assistance médicale à la procréafon Pluridisciplinarité nécessaire Chirurgiens et spécialistes d AMP

16 Jeune femme présentant un kyste ovarien présumé bénin Traitement chirurgical envisagé Situa3on à faible risque de compromezre la fer3lité Situa3on à risque de compromezre la fer3lité Informa3on de la pa3ente Du risque pour sa fer3lité Des procédures d AMP possibles Chirurgie en respectant les règles de «bonne pra3que» pour préserver la fonc3on ovarienne Pas de désir de préserva3on de la fer3lité Désire de préserva3on de la fer3lité Evalua3on de la réserve ovarienne S3mula3on- congéla3on ovocytaire ou MIV, en pré- opératoire Chirurgie en respectant les règles de «bonne pra3que» Evalua3on post- op de la réserve ovarienne S3mula3on- congéla3on ovocytaire ou MIV, en post- opératoire

17 Thanks for sparing my fer3lity