CHIRURGIE DE L APPAREIL LOCOMOTEUR

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1 CHIRURGIE DE L APPAREIL LOCOMOTEUR Volume 1 Professeur J.J. ROMBOUTS et Professeur Ch. DELLOYE AVERTISSEMENT Ce syllabus est un aide-mémoire complémentaire aux notes manuscrites. Il est rédigé de façon à ce vous puissiez rapidement retrouver l information souhaitée. Cette information a été volontairement limitée à l essentiel pour que ce manuel reste compact et pratique. Il ne saurait en aucune manière se substituer à un traité de chirurgie osseuse. Certains chapitres ont dans cette troisième édition été développés et vous sont soumis à titre d information. Ils ne doivent pas être étudiés en détail. Il est plus important de saisir l essentiel de leur contenu (ch. 4, 5, 6). Ils sont présentés en simple interligne. Toute suggestion ou commentaire à propos de la présentation ou du contenu du syllabus sera la bienvenue. Livres conseillés Elémentaires HEIM U. BALTENSWEILER J. Traumatologie. Collection : Checklists de Médecine. Thieme Flexibook. BAUMGARTNER R., OCHSNER P.E. Orthopedie. Collection : Checklists de Médecine. Thieme Flexibook. JODOIN A. et al. Orthopédie et Traumatologie. Un guide clinique. Université de Montréal. Decarie. Maloine (Quelques affirmations discutables). DEJEAN O. Orthopédie - Traumatologie. Editions MED-LINE Paris (questions d internat.) G.E.O.P. Orthopédie pédiatrique. Méditions. Lyon. (tél. : ) (un classique!). N.B.: ce syllabus sera en libre accès par internet sur le site du G.E.O.P. dès janvier L équivalent en anglais, richement illustré Mc RAE R., KINNINMONTH A.W.G. Orthopaedics and trauma. An illustrated colour text. Churchill. Livingstone 1977, 152 pages. Pour ceux qui se destinent à la médecine d urgence SKINNER D., DRISCOLL P., EARLAM R. ABC of Major trauma. BMJ Publishing Group. Second edition 1996, 146 pages. Plus documenté R. DEE, L.C. HURST, M.A. GRUBER, S.A. KOTTMEIER. Principles of Orthopaedic Science. McGRAW-HILL ISBN (l achat des futurs orthopédistes...). Le «must» des futurs pédiatres A. DIMEGLIO. Orthopédie pédiatrique quotidienne. Sauramps Médical. (épuisé en 11.99) Pour ceux qui souhaitent surfer sur internet 1 1

2 Electronic Orthopaedic Textbook. Ed. Eugène Sherry. (une petite merveille de précision et de concision...) Voir "orthopédie" dans la bibliothèque didactique sur le site de l'ucl: Correspondance : Pr. Rombouts : Service d Orthopédie, Clin. St-Luc, Bruxelles. Pr. Delloye : UCL, T. Pasteur, Ortho CHAPITRE I : GENERALITES 1. Définitions L Orthopédie et la Traumatologie sont deux disciplines de la médecine dont le but est de prévenir et de traiter les affections de l appareil locomoteur sans limite d âge, par des moyens médicaux et/ou chirurgicaux. La conservation ou la restitution de la fonction articulaire nécessite la plupart du temps la collaboration des infirmiers et des kinésithérapeutes. L appareil locomoteur comprend la colonne vertébrale et les quatre membres. Il est constitué de segments osseux articulés et animés par les tendons et les muscles. Ces différentes structures sont innervées et vascularisées à l exception du cartilage. L appareil locomoteur a pour fonction de permettre à l homme de se déplacer et de pouvoir réaliser de nombreuses activités par le mouvement. 2. Structures de l appareil locomoteur Le squelette est un ensemble de structures osseuses fixes et résistantes, reliées entre elles par des articulations. Les muscles et leurs tendons mobilisent efficacement, à un coût énergétique réduit, les segments de membres sous le contrôle du système nerveux. Enfin, la vascularisation assure l apport nutritif pour le fonctionnement de l ensemble L os L ensemble des os forme le squelette qui constitue la charpente du corps et sert d ancrage aux tissus mous (tendon, muscle, ligament). Le squelette a un rôle de soutien et un rôle métabolique (hématopoïèse de la moelle osseuse, phagocytose des hématies âgées, réservoir de calcium, cfr. notes de rhumatologie). L os est un tissu vivant, élaboré et régulé par différentes cellules osseuses (ostéoblastes, ostéocytes, ostéoclastes), elles-mêmes sous contrôle d autres systèmes régulateurs (cfr. notes de rhumatologie). 2 2

3 Environ 5 % de la masse osseuse totale sont renouvelés annuellement chez l adulte. A l échelle microscopique, l os est constitué de minéral (65 % du poids total de l os), de matière organique (25 %) et d eau (10 %). La phase minérale est faite de phosphate et de calcium sous forme cristalline (principalement l hydroxyapatite). Pour un individu de 70 kg, le calcium représente 1,300 g dont 99 % sont dans les os et les dents. Environ 1 % est échangeable avec les liquides extracellulaires. Le phosphore est présent sous forme de phosphate. Chez une personne de 70 kg, il représente environ 700 g dont 80 % sont dans les os sous forme d hydroxyapatite [Bonjour et Rizzoli, Med. hyg. 47 ; 815, 1989]. La phase organique est représentée à 90 % par le collagène, le reste étant d autres protéines (protéoglycanes, glycopeptides) qui semblent jouer un rôle régulateur dans le métabolisme du tissu osseux. Ce sont les cellules osseuses qui synthétisent la matrice osseuse et qui contrôlent ensuite dans un deuxième temps sa minéralisation. Le minéral est situé dans et autour de la fibre collagène. Cette intrication confère à l os des propriétés mécaniques remarquables et adaptées à sa fonction de charpente. La fibre collagène lui donne sa résistance à la traction tandis que le minéral apporte la résistance à la compression. Macroscopiquement, on distingue dans le squelette des os plats (crâne et les os de la face, omoplate, bassin) et des os longs (squelette appendiculaire). Un os long est composé d une diaphyse (partie centrale de l os) qui circonscrit la cavité médullaire et, de part et d autre, d une métaphyse et d une épiphyse, séparées par la physe ou cartilage de la croissance. La diaphyse est faite d os compact dit «os cortical». L épiphyse et la métaphyse sont composées d «os spongieux» constitué d os disposé en travées entre lesquelles circule la moelle osseuse. L os spongieux assure une répartition plus uniforme des contraintes et un transfert de celles-ci à la diaphyse. Cet os est riche en cellules capables de produire de l os (ostéoblastes). La crête iliaque du bassin contient également de grandes quantités d os spongieux (voir à greffe) Les articulations L articulation est la structure de base du mouvement et celle par laquelle les os s unissent entre eux. Elle permet aux muscles de mobiliser le squelette. 3 3

4 On distingue surtout deux types d articulation dans l appareil locomoteur : l amphiarthrose ou symphyse unit les os par un tissu composé de cartilage et de fibrocartilage (pubis, disque intervertébral). Elle ne permet que peu de mouvement; la diarthrose est une articulation synoviale, caractérisée par une cavité entre les surfaces osseuses qui sont recouvertes de cartilage hyalin. La cavité peut être divisée par une structure fibrocartilagineuse appelée ménisque, qui assure une meilleure juxtaposition (coaptation) des surfaces articulaires. Elle permet le mouvement le plus grand Le cartilage Le cartilage articulaire est un cartilage hyalin, lisse et brillant. Il est constitué d une matrice solide, synthétisée par les chondrocytes (cellules du cartilage) et d eau. La matrice, très hydrophile, contient 70 % de fibres collagènes et 30 % de protéoglycanes. La matrice hydrophile assure la résistance aux pressions, capable de supporter une charge de 350 kg/cm 2 (rôle d amortisseur) et constitue une surface de glissement idéale. Le cartilage est une structure particulière car il est dépourvu d innervation et d irrigation sanguine. Le liquide synovial, sécrété par le tissu synovial, apporte par diffusion les nutriments nécessaires au cartilage et par sa viscosité, le lubrifie Le cartilage de croissance Le cartilage de croissance est un tissu cartilagineux spécialisé et temporaire qui assure la croissance longitudinale de l os. Schématiquement il est composé, de l épiphyse vers la diaphyse : d une zone de cellules de réserve dites germinales (couche de réserve), d une zone de croissance (couche sériée), où les cellules commencent à proliférer et à se grouper en colonne (c est ici que se fait la véritable croissance par division cellulaire), d une zone d hypertrophie (couche hypertrophique) des cellules qui progressivement dégénèrent (c est ici que se fera la fracture du cartilage de croissance), d une zone de transformation (couche dégénérative) avec l apparition d une calcification de la matrice entourant les cellules qui s hypertrophient, enfin, la zone d ossification où l invasion vasculaire du cartilage calcifié détruit celui-ci et est remplacée par de l os nouvellement formé. 4 4

5 2.5. L appareil capsulo-ligamentaire La membrane synoviale tapisse l intérieur de la cavité articulaire et les ligaments intraarticulaires. Le liquide synovial est riche en acide hyaluronique qui lui confère une haute viscosité. La capsule articulaire est constituée d un tissu fibreux dense. Elle soutient la synoviale. Elle est renforcée à certains endroits par des épaississements de la capsule appelés ligaments. D autres ligaments possèdent la même structure qu un tissu fibreux mais sont individualisés de la capsule. Cet ensemble capsule et ligament confère la stabilité à l articulation et permet de résister à des sollicitations importantes. Le ligament peut être considéré comme un frein passif, par opposition au muscle qui peut agir comme frein volontaire Le tendon Le tendon est constitué d un tissu conjonctif dense. Le collagène en est le constituant le plus important et est synthétisé par les fibroblastes. Il contient en plus de l élastine. Certains tendons sont entourés d une gaine synoviale. La vascularisation du tendon est assurée via une structure conjonctive lâche (paratendon) permettant sa course. Le tendon unit son muscle à l os par un tissu fibreux très résistant. Le tendon d Achille, composé du soléaire et du gastrocnémien, est le plus puissant du corps, pouvant supporter des charges d environ 5 kg/mm 2 (+ 400 kg chez l adulte) [Dupuis-Leclaire, Pathologie de l appareil locomoteur, Maloine, 1986] Le muscle La puissance d un muscle est proportionnelle au nombre de fibres musculaires (masse musculaire), de sa morphologie et du bras de levier : plus le bras est long (c.-à-d. éloigné du centre du mouvement), plus la force résultante est grande. Les muscles sont richement vascularisés et innervés Le nerf périphérique Le nerf périphérique est constitué d un ensemble de fascicules nerveux constitués de fibres nerveuses. Chaque fibre est composée d un axone, prolongement cytoplasmique du neurone et dont la longueur peut varier d un millimètre à plus d un mètre. L axone est entouré d une fine gaine (gaine de Schwann). Le nerf est entouré d une gaine externe dite épinèvre. Chaque fascicule est également limité par une périnèvre. 5 5

6 3. La consultation - l examen clinique 3.1. Anamnèse C est le premier temps de la démarche clinique et il est fondamental. Interrogatoire général : famille, hérédité, grossesse, naissance, école, profession, reclassement professionnel, loisirs, invalidité, etc. Interrogatoire orthopédique : début des symptômes : aigu, progressif? durée des symptômes, intensité, etc. Antécédents éventuels. Symptômes actuels : permanents, intermittents. Caractère de la douleur : lancinant, fond douloureux, mécanique (rythmé par l effort) ou inflammatoire (composante nocturne)? Horaire de la douleur : nocturne, au lever? Marche : périmètre de marche (temps ou distance)? avec ou sans canne? plus facile en montée ou descente? dépendance partielle ou totale? Dépendance d une aide extérieure : habillage, toilette, repas, déplacements, etc. Aides utilisées : prothèse, orthèse, canne, chaussure, fauteuil roulant. Traitement antérieur : évolution, résultats L examen clinique L examen se fait sur un patient dont la région à examiner est dévêtue. Outre l inspection, la palpation, la mobilisation, l examinateur peut réaliser certaines manœuvres pour préciser un diagnostic. La sémiologie propre à chaque région sera détaillée dans le chapitre relatif à cette région Goniométrie La mesure de la mobilité du segment douloureux ou symptomatique est nécessaire pour suivre l évolution d une pathologie ostéoarticulaire. Position de référence Patient debout, bras le long du corps, paume de la main vers l avant. L amplitude du mouvement est notée en degrés par rapport à la position neutre. Ex.: poignet : flexion-extension 60 / 60 ou

7 si déficit d extension de 40 (flessum) : 60 /40 ou On peut apprécier les degrés à l aide d un cadran de montre : ex. 1 h. = 30, 4 h. = 120, 6 h. = Testing musculaire La force d un muscle peut être mesurée cliniquement. L échelle internationale de la force musculaire est la plus utilisée. 0 : aucune contraction 1 : contraction palpable sans mouvement articulaire 2 : mouvement articulaire complet gravité éliminée ou incomplet contre gravité (triceps) 3 : mouvement articulaire complet contre gravité 4 : mouvement articulaire complet contre résistance modérée 5 : mouvement articulaire complet contre résistance maximale. Il s agit d une échelle assez grossière qui peut être raffinée en utilisant des plus ou des moins. Par exemple, on utilisera un 3- pour un mouvement incomplet contre gravité et un 2+ pour une ébauche de mouvement contre gravité Examens complémentaires Ceux-ci peuvent être très utiles pour le diagnostic ou le suivi d une pathologie. Citons pour mémoire : l imagerie médicale, la scintigraphie osseuse, l électromyographie (EMG), etc. 4. Moyens thérapeutiques L orthopédie-traumatologie met en œuvre selon la pathologie tantôt des traitements conservateurs, tantôt des traitements chirurgicaux Traitements conservateurs Outre les médicaments, il existe plusieurs formes de traitements : traitement par immobilisation : plâtre, attelle, bandage, orthèse traitement mobilisateur : kinésithérapie traitement antalgique : physiothérapie traitement de substitution : semelle, prothèse pour amputé traitement de stimulation : électrothérapie pour paralysie ou pseudarthrose. 7 7

8 Seuls seront abordés ici l appareil plâtré et la traction. Les autres moyens seront détaillés dans le cours de médecine physique et de réadaptation L appareil plâtré Celui-ci reste le moyen le plus utilisé et le plus rigoureux pour immobiliser un segment du squelette. Il est sans danger à condition d être bien réalisé et surveillé Définition L appareil plâtré est un appareil de contention rigide, confectionné à l aide de bandes ou d une attelle plâtrée. Celle-ci est fabriquée à base d un tissu à larges mailles, imprégné de sulfate de calcium («gypse» ou «plâtre de Paris») et d un adhésif. Lors du contact avec l eau, le plâtre durcit avec un dégagement de chaleur. L attelle plâtrée est une gouttière ne renfermant pas complètement le membre à immobiliser et qui est maintenue par des bandes de gaze souple. Le plâtre circulaire entoure complètement le membre. Il est rigide Matériel Attelle : superposition de 4 épaisseurs de bandes de plâtre de largeurs variables et dont la longueur est déterminée par le chirurgien. Plâtre circulaire : bandes de plâtre sous forme de rouleaux emballés sous cellophane (éviter l humidité) et disponibles en plusieurs largeurs. Ce sont des bandes sèches, prêtes à l emploi Réalisation Préparation de la peau : toute plaie sera soignée et recouverte d un pansement. La peau est protégée par un jersey tubulé pour éviter l adhérence des poils au plâtre. Les reliefs osseux sont aussi protégés par de l ouate ou de la feutrine. Application : la bande ou l attelle est plongée dans de l eau tiède. Attendre qu il n y ait plus de bulles d air remontant à la surface (+ 30 secondes). On la retire, l essore et on l applique sans serrer, autour du membre. Bien l étaler, en évitant les plis. - Ne pas la serrer mais la poser en moulant la surface. -Ne pas provoquer de pressions localisées avec les doigts sous peine de faire des aspérités, sources d escarre. 8 8

9 - 6 à 8 épaisseurs suffisent pour obtenir un plâtre très solide après 10 minutes. - Le plâtre immobilise les articulations sus- et sous-jacentes au segment concerné (voir aussi à Sarmiento). - L extrémité du membre est laissée libre pour la surveillance de la circulation. - La position du membre dépendra de la fracture (tenir compte de la stabilité) mais se fera si possible en position physiologique, c.-à-d. celle qui permet une fonction maximale (en cas de raideur). - Le plâtre est tout à fait sec après 48 heures Indications d une attelle plâtrée Immobilisation temporaire : - fracture récente - intervention chirurgicale Indications d un plâtre circulaire Immobilisation secondaire jusqu à consolidation. Il n est jamais utilisé en urgence, mais seulement quelques jours après le traumatisme ou l opération, pour éviter un risque de compression du membre suite à l œdème. Exceptionnellement, il sera posé d emblée sur une fracture fraîche des 2 os de l avant-bras de l enfant si celle-ci est très instable et à la seule condition que celui-ci soit fendu complètement du haut jusqu en bas. Différents types de plâtre existent en fonction du degré d immobilisation requis et de la localisation Le plâtre de Sarmiento Ce chirurgien a contesté la nécessité d immobiliser les articulations sus- et sous-jacentes à la fracture jusqu à consolidation de celle-ci. Il préconise de libérer ces articulations après 4 semaines; un moulage précis et une géométrie adaptée du plâtre empêchent toute rotation et déplacement secondaire de la fracture et autorisent une mise en charge précoce. Cette technique reste séduisante mais nécessite une bonne expérience des plâtres Les plâtres synthétiques Réalisés en résine à durcissement rapide, ils ont comme avantage de pouvoir pallier les défauts du plâtre, c est-à-dire : - faible résistance à l eau - faible résistance aux chocs et à l usure - faible résistance à la mise en charge. 9 9

10 Ces nouveaux matériaux sont légers, plus solides et lavables. Ils sont parfois mal supportés par la peau à cause de leur imperméabilité. Non remboursés par la sécurité sociale, ils coûtent chers Surveillance d une fracture plâtrée Une fracture immobilisée n entraîne plus qu une gêne douloureuse supportable. On sera donc attentif à toute douleur persistante après la pose d un plâtre : - celle-ci peut être localisée à un doigt (le pouce le plus souvent) et être due à une compression très localisée du plâtre; - la douleur peut être plus diffuse c.-à-d. dans le segment immobilisé et s accompagnant de paresthésies dans les doigts ou orteils. Un syndrome des loges doit alors être exclu formellement (voir syndrome des loges). En présence de fracture dite instable (susceptible de se redéplacer), une radiographie de contrôle sera réalisée endéans le 3 e jour après fracture, aux 8 e et 15 e jours pour s assurer de l absence de déplacement secondaire. On se rappellera qu une fracture plâtrée peut se redéplacer durant les trois premières semaines. L attelle sera remplacée par un plâtre circulaire après une semaine, c.-à-d. quand il n y a plus de risque d œdème. Ce délai sera plus long en cas de fracture instable. On encouragera le patient à contracter activement les muscles durant la période d immobilisation pour lutter contre la stase veineuse et le risque de thrombose veineuse et pour lutter contre l atrophie musculaire. Toute immobilisation plâtrée du membre inférieur impose chez un sujet de plus de 30 ans, même sans antécédents ou facteurs de risque, la mise en œuvre d un traitement anticoagulant jusqu à reprise de l appui sans plâtre La traction La traction permanente dans l axe d un membre réalise une immobilisation relative mais suffisante pour obtenir une consolidation ou servir de traitement provisoire par l antalgie qu elle procure, permettant divers gestes thérapeutiques : - réduction progressive d une fracture (ex. : # du fémur chez l enfant) - maintien d une réduction osseuse par l application permanente d une force s opposant au déplacement et au tonus musculaire (ex. : luxation de la hanche, # du tibia distal) - mobilisation relative du membre fracturé par la suspension associée à la traction, facilitant les soins 10 10

11 infirmiers (ex. : # du col du fémur). Elle nécessite cependant un alitement obligatoire et par conséquent une hospitalisation Moyens d application Traction via une bande adhésive à la peau («traction cutanée»). Cette méthode est utilisée chez l enfant ou la personne âgée lorsque la traction ne dépasse pas 4-5 kg. Traction via un appui trans-osseux. La traction sur l os se fait par l intermédiaire d une broche dite «de Kirschner» (du nom de la société qui l a commercialisée). Cette méthode laisse le membre apparent et permet de faire des pansements. La broche se met avec un moteur après anesthésie locale de la peau et du périoste aux points d entrée et de sortie de celle-ci. La broche est le plus souvent mise dans la partie proximale du tibia ou les condyles fémoraux. Elle peut être mise également dans le calcanéum en cas de fracture de tibia. La broche est tendue et fixée sur une attelle pour supporter la jambe. On peut y joindre un système de suspension à partir de l étrier qui permet une mobilisation plus facile du membre. Les forces sont exercées par différents poids et transmises par un système de cordes et de poulies. Pour les fractures de la colonne cervicale et pour certaines scolioses, une traction peut se faire sur le crâne via 2 ou 4 pointeaux vissés dans la table externe de l os («halo crânien») Surveillance d une traction La broche reste un point d entrée potentiel pour un germe et fera donc l objet de soins locaux réguliers pour éviter toute infection. Elle doit être tendue ou retendue via l étrier pour éviter une douleur locale importante. Le libre jeu des cordes et poids sera vérifié et le patient sera mis en léger Trendelenburg pour s opposer par son propre poids à la traction. 5. Les matériaux en chirurgie de l appareil locomoteur Utilisés quotidiennement en orthopédie-traumatologie, les biomatériaux orthopédiques peuvent être définis comme «tout matériau qui interagit avec les systèmes biologiques pour traiter, renforcer ou remplacer un tissu» Les matériaux doivent être : - résistants à l usure, à la fatigue mécanique, à la corrosion - être biocompatibles

12 On distingue quatre types de matériaux : les métaux, les polymères, les céramiques et les matériaux biologiques tels que les greffes osseuses Les métaux Les métaux sont utilisés sous forme d alliage qui est une combinaison de deux éléments ou plus et dont un doit être métallique (ex. : acier inoxydable, alliage à base de chrome-cobalt, etc.). La seule exception est le titane qui peut être utilisé pur ou en alliage. Mis en contact avec le milieu biologique, le métal peut subir une corrosion, c.-à-d. une altération chimique (par oxydation) qui le fragilise et qui libère des produits de corrosion (ions) dans l organisme Les polymères Un polymère est constitué de molécules géantes produites par la répétition d une molécule de base ou monomère. Il s agit d une famille de matériaux très diversifiée et dont les applications thérapeutiques sont très variées; certains sont résorbables par l organisme. Ils sont utilisés comme composant prothétique ou encore comme matériel de suture ou de comblement. Ainsi, le polyéthylène est implanté comme matériau de surface de frottement dans une prothèse articulaire. Le polyméthymétacrylate est employé comme «ciment chirurgical», c.-à-d. qu il assure une adaptation morphologique des implants à l os, conférant une stabilité immédiate à l implant Les céramiques Familles de matériaux solides, larges et hétérogènes comprenant des matériaux non métalliques et non organiques et obtenus par compression à chaud (frittage). Certaines sont capables de liaison chimique avec l os. Elles sont utilisées en orthopédie soit comme matériau de revêtement de prothèse, soit comme substitut osseux. Etant chimiquement stables, elles sont quasi insensibles à la corrosion Les matériaux biologiques Les plus utilisés sont les greffes osseuses. Le matériau peut provenir du patient lui-même (autogreffe), d un donneur d organes (allogreffe) ou d un patient opéré d une arthrose de la hanche et dont on garde alors la tête fémorale (allogreffe) ou encore d un individu d une espèce différente (xénogreffe). Le site de prélèvement d une autogreffe est l os spongieux du bassin. Plus rarement, si l on veut de l os cortical pour sa solidité, il sera prélevé sur la face interne du tibia. La greffe est utilisée tantôt pour sa richesse cellulaire (ostéoblastes) exploitée pour guérir une pseudarthrose, tantôt pour sa qualité de support naturel à la recolonisation osseuse en cas de perte de substance

13 CHAPITRE II : TRAUMATOLOGIE DE L APPAREIL LOCOMOTEUR 1. Le traumatisé et le polytraumatisé 1.1. Définition Polytraumatisé: la distinction entre polyblessé, blessé grave et polytraumatisé reste imprécise dans la littérature. Certains appellent polytraumatisé un blessé ayant plusieurs lésions dont une ou plusieurs comportent un risque vital patent ou latent (J.C Otteni Le polytraumatisé, Masson 1986). Le polytraumatisé est un blessé qui, à côté des lésions traumatiques nécessitant l'intervention du chirurgien a aussi une atteinte d'une ou plusieurs fonctions vitales imposant des gestes de réanimation. Le polyblessé et le polyfracturé ont plusieurs lésions n'entraînant pas de perturbations des fonctions vitales. Le polyblessé a au moins deux lésions traumatiques. Le polyfracturé a au moins deux fractures des segments anatomiques différents. L'un et l'autre peuvent devenir secondairement polytraumatisés du fait de la détérioration d'une fonction vitale Conduite à tenir Sur les lieux de l accident - évaluer le niveau de conscience, - en cas d hémorragie, réaliser une compression manuelle plutôt qu un garrot (risque d ischémie), - s assurer de la liberté des voies aériennes (langue, dentier, etc.), - assurer un transport adéquat : levage monobloc du corps en cas de suspicion d atteinte rachidienne, attelle provisoire pour immobiliser une fracture), - rassurer, réconforter le patient. A l hôpital Anamnèse succincte : - circonstances de l accident - localisation et type de la douleur - état général : soif, dyspnée, nausées - antécédents éventuels. Examen clinique : première évaluation de la gravité - arrivée du patient : marche ou transporté? - niveau de conscience (score de Glasgow) - pouls, TA - peau : couleur, sueur, chaleur - recherche de saignement (oreilles, nez, bouche, périnée) 13 13

14 - haleine : vomissements, alcool, sang. Examen systématique (neuro, cœur, poumons, abdomen...) Principes de traitement - assurer la ventilation : intubation, respirateur - assurer la circulation : installer une voie d abord, transfusion, lactate Ringer - bilan neurologique : Score de Glasgow - hémorragie massive : thoracotomie si Rx + (tamponnade) - laparotomie si écho abdominale + - stabiliser le pelvis si fracture et écho abdo - - stabiliser les fractures. Pronostic Dépend de la sévérité du traumatisme, de facteurs liés au patient, du délai mis pour assurer le traitement définitif, et de la qualité des soins. La sévérité du traumatisme influence directement la survie mais pas la reprise du travail [Frymoyer J. Orthopaedic knowledge update IV, 1993]. 2. Luxation et entorses 2.1. Luxation aiguë C est la perte de contact complète et permanente entre les surfaces articulaires. Ceci implique la rupture de la capsule articulaire et de ligaments. L épaule est l articulation la plus exposée à la luxation. Outre la déformation, une luxation est très douloureuse et produit une impotence complète. Il n y a pas de crépitation osseuse sauf en cas de fracture associée. La luxation peut causer une lésion vasculaire ou nerveuse par élongation ou compression. Toute luxation doit être réduite le plus rapidement. Celle de la hanche est une véritable urgence. (Le risque de nécrose semble diminuer si la réduction a lieu endéans les 6 premières heures après le traumatisme) Luxation ancienne Il s agit d une luxation méconnue et reconnue tardivement, c.-à-d. après 3 semaines. C est à l épaule que le risque de passer à côté d une luxation postérieure est le plus grand

15 2.3. Luxation récidivante Lors de la luxation première, un élément stabilisateur de l articulation a été abîmé et a entraîné une instabilité chronique. A nouveau, c est l épaule qui est l articulation la plus exposée Entorse C est la classique «foulure». C est un traumatisme de l articulation comportant soit une élongation d un ligament, soit une véritable déchirure (partielle ou complète). Cet accident intéresse principalement la cheville, le genou et les doigts. On distingue classiquement 3 degrés dans l entorse : 1 er degré : élongation anormale d un ligament, produisant une déchirure minimale de quelques fibres. La douleur et le gonflement sont peu importants; 2 e degré : déchirure de nombreuses fibres mais le ligament reste continu. Symptômes plus marqués et impotence; 3 e degré : rupture complète du ligament et instabilité correspondante. Impotence fonctionnelle marquée. La radiographie permettra de distinguer la rupture complète d un arrachement osseux du ligament. Le traitement est variable en fonction du degré. L application de glace sera réalisée pour limiter l œdème. La chirurgie peut être requise dans certaines localisations comme le pouce. Dans la majorité des cas, l articulation sera immobilisée de façon plus ou moins rigide. Dans les cas d immobilisation relative, un tapping par élastoplast est réalisé. Dans le cas où une immobilisation plus rigide est conseillée, une orthèse ou un plâtre sont prescrits. Il faut 6 semaines pour que le ligament cicatrise, c.- à-d. acquière une résistance à la traction suffisante. Cliniquement, le diagnostic différentiel avec une fracture peut être difficile. Une immobilisation plus ou moins rigide peut être requise en fonction de la gravité. 3. La fracture 3.1. Définitions Fracture : solution de continuité dans un segment osseux à la suite d un traumatisme. Fracture de fatigue : fracture survenant dans un os sain, à la suite d une répétition excessive de contraintes mécaniques physiologiques (fla classique fracture de fatigue d un métatarsien chez la recrue militaire par ex.)

16 Fracture pathologique : fracture survenant dans un os pathologique c.-à-d. fragilisé (par une métastase par ex.). Fracture en bois vert : fracture de l enfant qui ne rompt qu une seule corticale. Cette fracture incomplète, est propre à l enfant. Fracture comminutive : fracture comportant, outre les 2 fragments principaux, au moins deux ou plusieurs autres fragments supplémentaires La fracture fermée Définition Il s agit d une fracture d un ou de deux os d un segment avec une peau sus-jacente intacte Principe de traitement des fractures fermées Il a pour but l obtention de la consolidation de l os (formation d un cal osseux réunissant les 2 extrémités) avec une récupération de la fonction du membre. [Pour rappel, la fonction d un membre est la réalisation de mouvements physiologiques simples ou complexes. Elle nécessite un axe osseux anatomique, une liberté du jeu de l articulation et un fonctionnement normal des muscles et tendons]. L os doit être consolidé en bonne position, c.-à-d. avec un axe anatomique le plus proche de la normale. En cas de déplacement, la fracture sera «réduite». La réduction est le réalignement de l os fracturé. Elle est soit «orthopédique», c.-à-d. obtenue par manœuvre externe, soit «chirurgicale», c.-à-d. en abordant la fracture. L immobilisation se fait par attelle plâtrée suivie ultérieurement d un plâtre circulaire en cas de traitement conservateur. Une traction peut être également utilisée comme traitement d attente (# col du fémur par ex.). En cas de traitement chirurgical, c est le matériel implanté qui fixe les fragments. Une immobilisation plâtrée est parfois nécessaire en complément. La kinésithérapie est quasi toujours nécessaire chez l adulte après une immobilisation plâtrée. Elle ne l est pas automatiquement chez l enfant La fracture ouverte Définition Il s agit d une fracture osseuse s accompagnant d une ouverture de la peau environnante. Elle représente une urgence traumatologique

17 Classification des fractures ouvertes selon Gustillo Elle se base sur l atteinte des parties molles après parage de la plaie (Gustillo et al.. Clin. Orthop. 66, 148, 1969). Type I : ouverture de < 1 cm et propre. Traumatisme de basse énergie. Type II : ouverture de 1 à 10 cm / foyer larggement exposé / atteinte peu importante des parties molles. Type III : ouverture large avec atteinte importante des parties molles/ perte de substance cutanée/.dépériostage. Traumatisme de haute énergie. IIIA : lacérations étendues et souillées des parties molles (souvent plus de 10 cm). La couverture de la perte de substance cutanée reste possible. IIIB : lacérations étendues et souillées des parties molles. La couverture n est plus possible et exige un lambeau. IIIC : fracture associée à une lésion artérielle qui exige sa réparation pour la survie du membre Complications - L infection : le type III se distingue par la forte proportion d infections (21 %) à comparer avec le type I (0 %) et II (2 %) [Gustillo et al. J. Trauma 24, 742, 1984]. - Retard de consolidation et pseudarthrose (entre 5 et 30 %). - Amputation Principes de traitement des fractures ouvertes : [S. Olson, J. Bone Joint Surg. 78A, 1428, 1996] - Perfusion et antibiothérapie (dès l admission en salle d urgence). - Prophylaxie du tétanos (la vaccination est devenue obligatoire) et de la thrombophlébite. - Chirurgie Débridement répété si nécessaire (enlever toute nécrose favorisant l infection, nettoyage mécanique par lavage «Karscher», excision tissus contus et corps étrangers). Bactériologie de la plaie. Ostéosynthèse (clou ou fixateur). Discuter la possibilité d un lambeau de couverture Antibiotiques Ils sont justifiés pour les raisons suivantes [Templeman et al., Clin. Orthop.350, 18, 1998] : - Les antibiotiques réduisent l incidence des infections d un facteur 6 [Patzakis et al., Clin. Orthop. 178, 36, 1984]. - Le risque d infection est proportionnel au grade de l ouverture de la fracture

18 - La plupart des infections sont causées par un germe pathogène acquis secondairement à l hôpital [Sudekamp et al., J. Orthop. Trauma. 7, 473, 1993]. Type I : Céfazoline 2 g à l admission, puis 1 g toutes les 8 heures pendant 48-72h. Type II : Céfazoline selon type I + Gentamycine 5mg /kg /24h (adapter en cas d insuffisance rénale) pendant 48-72h (la Gentamycine se donne de préférence en une dose journalière pour diminuer la néphrotoxicité). Type III : idem que type II. (En cas de contamination massive par la terre ou eaux publiques, il faut adjoindre une prophylaxie contre les anaérobes stricts : Pénicilline G 12 millions UI /j ou Flagyl [3 x 500 mg/j], antiprotozoaire avec une activité bactéricide sur les anaérobes stricts). [S. Olson, J Bone Joint Surg. 78A, 1428, 1996] Prophylaxie du tétanos La prophylaxie du tétanos est indiquée en cas de fracture ouverte [voir le Cours de petite chirurgie] Prophylaxie de la gangrène gazeuse Il faut prévenir la gangrène gazeuse par le nettoyage vigoureux des parties dévitalisées. Le Clostridium perfringens, agent causal ubiquitaire et anaérobe, prolifère de façon préférentielle dans les muscles ischémiques ou nécrotiques (voir syndrome des loges pour les qualités du muscle). Il produit une lécithinase qui provoque la mort cellulaire et favorise sa prolifération. Une gangrène gazeuse est douloureuse et provoque un œdème, ce qui n est pas le cas d une cellulite causée par un autre germe anaérobe tel le E. Coli, streptocoque ou bactéroïdes. La meilleure prophylaxie reste le parage chirurgical. La pénicilline G (2 millions U.I. 6 x/j en IV et le caisson hyperbare pour favoriser l aérobiose sont la base du traitement curatif en plus d une révision chirurgicale de la plaie Modalités du traitement d une fracture Il est possible de traiter de plusieurs manières une fracture. Le choix du praticien tiendra compte : - du type de fracture, - des lésions éventuelles associées, -de l état général et pathologies autres du patient, - de l âge du patient et de son environnement, - de l expérience personnelle du praticien. Les avantages d un traitement «orthopédique», c.-à-d. conservateur sont : 18 18

19 - absence de matériel intraosseux, - absence de dévascularisation de l os, - risque quasi nul d infection. Le traitement conservateur sera plutôt indiqué dans une : - fracture chez l enfant, - fracture non déplacée, - fracture de l adulte qui répond bien au traitement conservateur (humérus) L ostéosynthèse des fractures L ostéosynthèse est un mode de fixation de fracture par la chirurgie. Elle a à sa disposition différents matériaux. Elle se fait si possible «à foyer fermé», c.-à-d. qu elle n ouvre pas le foyer de fracture pour éviter une dévascularisation supplémentaire (un deuxième traumatisme). Le matériel est introduit par une extrémité de l os, à distance de la fracture. [Pour fixer une fracture de la diaphyse du fémur, on introduit le clou par la fesse et non en incisant la cuisse. Le clou est ensuite descendu dans la cavité médullaire de l os et fixe ainsi les fragments]. Certaines fractures nécessitent une réduction «à foyer ouvert», c.-à-d. qu il faut aborder la fracture pour la fixer. Type de matériel Clou centromédullaire Tige métallique en acier ou titane qui se place dans la cavité médullaire. Très utilisé pour les fractures de la diaphyse d un os long comme le fémur et le tibia. Ne nécessite pas l ouverture de la fracture. Se met par le grand trochanter pour le fémur et au travers du tendon patellaire pour le tibia. Suivant les techniques utilisées, la mise en place du clou nécessite ou non un alésage préalable de la cavité osseuse [alésage : fraisage de la cavité pour mise au diamètre du clou]. Le clou est dit «verrouillé» quand il est bloqué à ses extrémités pour empêcher la rotation d un des 2 fragments autour du clou Broches de Kirschner Tige métallique plus fine qu un clou et qui permet de stabiliser un ou plusieurs petits fragments. Peut s utiliser en percutané (# poignet) ou à foyer fermé, pour réaliser un embrochage centromédullaire (# diaphyse humérale) Fil d acier Il est utilisé pour la synthèse de fracture de la rotule, de l olécrane. Le fil entoure l os (cerclage) ou s appuie sur l os et une ou plusieurs broches (haubanage)

20 Plaque vissée La plaque vissée s utilise pour certaines fractures telles l avant-bras ou le tibia distal. Elle nécessite l abord de la fracture. Certaines écoles l utilisent plus volontiers qu un clou lorsque le choix est possible mais l inverse est actuellement plus fréquent Fixateur externe Cet appareil se fixe par des fiches métalliques (grosses tiges filetées) dans l os au travers de la peau et les tissus mous. Les fiches sont mises de part et d autre de la fracture et sont ensuite reliées entre elles par une ou plusieurs barres d union. L avantage de cet appareil est de pouvoir stabiliser une fracture sans passer par le foyer de fracture. Il sera utilisé exclusivement dans les fractures ouvertes de type III. Conséquence de la mise en place d un matériel in vivo La présence d un matériel non biologique (métal, ciment, etc.) peut altérer la résistance locale des tissus à l infection. C est la raison pour laquelle on préfère enlever le matériel intraosseux lorsque son ablation est possible. On respectera un délai de 1,5-2 ans pour l envisager La consolidation La consolidation d un os est un processus remarquable puisqu il aboutit à la reconstitution de celui-ci. En effet, l os est un des rares tissus à pouvoir se régénérer, du moins partiellement. Une perte de substance sera remplacée par de l os et non par du tissu fibreux. Schématiquement, on distingue : - la constitution d un hématome dans le foyer - la formation d os nouveau par le périoste à quelques mm de distance de la fracture et par l endoste, cellules qui bordent la cavité médullaire - à hauteur de la fracture, l hématome va se réduire progressivement et être entouré par un cartilage qui assure la première continuité entre les 2 fragments - le cartilage est progressivement remplacé par de l os qui permet la restauration de la continuité osseuse. Le cartilage fait la jonction entre les deux zones d ostéogenèse (comme un pont qui relie les deux rampes d accès du pont). Ce cartilage est ensuite progressivement remplacé par de l os. Lorsque les fragments sont fixés chirurgicalement, cette stabilisation entraîne une diminution voire une disparition de la réaction périostée. Il n est pas toujours évident de lire sur une radiographie la consolidation d une fracture stabilisée par une plaque vissée. A l inverse, la réaction périostée sera plus importante si le foyer de fracture n est pas parfaitement immobilisé

21 En cas de tassement de l os spongieux, la consolidation s acquiert par un cal médullaire. Les deux extrémités d un os fracturé ont une tendance spontanée à se souder pour autant - qu il y ait un contact entre les deux fragments - qu il y ait une immobilisation relative des fragments (# de côte). Le temps de consolidation est plus long - chez l adulte que chez l enfant où le délai est d autant plus court qu il est jeune (métabolisme accru pour assurer la croissance). C est la fracture de la diaphyse du fémur qui met le plus de temps à consolider : 3,5 à 4 mois; - pour une fracture d une diaphyse (os cortical) qu une épiphyse (os spongieux); - pour une fracture ouverte car les lésions de dévascularisation sont plus importantes que dans une fracture fermée). Le cal sera plus volumineux dans une fracture dont l immobilisation est relative (une ostéosynthèse par plaque immobilise de façon rigide la fracture et le cal sera souvent peu visible sur les radiographies). La déformation résiduelle d un os consolidé peut se corriger spontanément chez les enfants grâce aux mécanismes régulateurs de la croissance. La déformation aura une répercussion plus importante aux membres inférieurs, soumis au poids du corps et où le risque d arthrose est plus important. La correction spontanée de la déformation sera d autant plus importante que - l enfant est jeune - le cal est situé à proximité d un cartilage de croissance. 4. Complications des fractures 4.1. Complications immédiates Elles sont contemporaines de l accident quand elles sont présentes : lésions cutanées (fractures ouvertes), lésions artérielles, veineuses, nerveuses, etc., l irréductibilité d une fracture est une complication rare mais qui obligera à ouvrir le foyer pour lever l obstacle qui s interpose entre les fragments (tendon, muscle)

22 4.2. Complications secondaires Déplacement secondaire sous plâtre C est la perte de la réduction initiale de la fracture. C est la raison pour laquelle les patients sont revus fréquemment au début d un traitement par plâtre Nécrose cutanée Elle apparaît dans les 6 premiers jours et est la conséquence du traumatisme (contusion majeure de la peau) Syndrome des loges Il s agit d un syndrome (= ensemble de symptômes) ischémique suite à une augmentation de la pression tissulaire dans une loge (compartiment) musculaire. Cette augmentation résulte le plus souvent d un traumatisme osseux ou musculaire. Une loge est définie comme un espace anatomique renfermant un groupe de muscles, des vaisseaux et des nerfs et délimitée par une cloison inextensible qui est l aponévrose Physiopathologie Il s agit d un conflit contenu-contenant. L augmentation de pression peut résulter soit d une diminution du volume de la loge : pansement compressif, plâtre trop serrant, suture chirurgicale trop serrante, compression posturale d un patient comateux ou drogué, soit d une augmentation du contenu de la loge : œdème, qu il soit post-traumatique, postischémique, postopératoire, hématome ou collection (perfusion intraveineuse mal placée, etc.) (par ex. une fracture de jambe peu déplacée respectant les cloisons est une des causes les plus fréquentes. Un effort physique intense peut également réaliser un tel syndrome dans la jambe) Conséquence L ischémie progressive résulte de la non perfusion des tissus suite au développement d une pression supérieure à la pression sanguine dans les capillaires (30 mm Hg) qui sont ainsi collabés par compression. C est le muscle qui résiste le moins longtemps à l ischémie (4 h). Les dommages sont irréversibles après 6 heures. A la nécrose succédera la fibrose et les rétractions des parties molles en 22 22

23 plus des troubles neurologiques (paralysie et insensibilité) Symptômes Syndrome des 3 P (pain, parésie et paresthésies). - Douleur croissante (quelques heures à 2 jours après la survenue de la cause). Cette douleur devient disproportionnée (la douleur d une fracture n est plus violente après immobilisation plâtrée, elle devient supportable et n augmente pas avec le temps). La douleur est crucifiante lors de la mise en tension du muscle ischémique (maître symptôme). La zone douloureuse est tendue à la pression. - Paresthésies : celles-ci traduisent l ischémie nerveuse. - Parésie : elle traduit la souffrance neuromusculaire. (Tissu musculaire vital = CCCC = consistance, coloration, contractibilité et capillaires saignants). Il n y a pas nécessairement de troubles circulatoires de la peau et la palpation d un pouls périphérique n exclut pas un tel syndrome. L association tension musculaire/douleur à l étirement passif du muscle/déficit neurologique est très suggestive de ce diagnostic. Diagnostic différentiel - Thrombophlébite : l œdème n est pas douloureux. - Ostéite : rougeur de la plaie, fièvre, leucocytose. - Paralysie SPE : pas d oedème ni de douleur. Localisation : tout groupe musculaire entouré d une aponévrose Membre sup. : loges ant. et post. du bras loge ant. de l avant-bras (syndrome de Volkmann) loges des interosseux et de l éminence thénar. Membre inf. : loge des fessiers (injection IM avant une opération en décubitus latéral!) loges post. et ant. de la cuisse loge ant. ext. de la jambe (localisation la plus fréquente) loges post. profonde et superficielle de la jambe et des fibulaires Diagnostic Suspecté cliniquement, il est réalisé par la mesure directe de la pression de la loge (valeur normale entre 23 23

24 0 et 8 mm Hg). La circulation capillaire dans les muscles s arrête à partir de mm Hg. Il faut intervenir quand la différence entre la pression de la loge et la diastolique est inférieure à 30 mm Hg Traitement Aponévrotomie (fasciotomie) étendue avec une incision cutanée sur toute l étendue de la loge. Incision curviligne à l avant-bras et curviligne à la jambe. Fermeture différée. Ne pas attendre un déficit moteur Thrombophlébite et embolie Les facteurs de risque sont nombreux : décubitus prolongé, décharge d un membre, immobilisation plâtrée du membre inférieur, chirurgie osseuse thrombogène au bassin et membre inférieur. Un âge supérieur à 40 ans, une fracture au membre inférieur, un alitement supérieur à 3 jours et la présence d une paralysie sont des facteurs significatifs de risque de thrombose en traumatologie [Geerts et al., N. Engl. J. Med. 331, 1601, 1994]. La phlébite et l embolie sont prévenues par le drainage postural, bas élastiques, exercices de contraction musculaire et l utilisation des héparines à bas poids moléculaire et relayées par les antiagrégants plaquettaires. Pratiquement, tout malade plâtré au membre inférieur recevra une dose moyenne d héparine de bas poids moléculaire (par ex. Fraxiparine 0,3 cc/sc/j jusqu à reprise de la marche sans plâtre (un plâtre de marche ne permet pas une dynamique veineuse normale) [Barre et al., EMC, A10, 1995] Le syndrome de l embolie graisseuse Définition Syndrome de détresse respiratoire survenant endéans les 48 h. d un traumatisme osseux Facteurs favorisants Un polytraumatisme avec une fracture diaphysaire d un os long (tibia, fémur) et un choc hypovolémique à l admission sont des facteurs favorisants. Les fractures du fémur sont responsables de 80 % de ces syndromes Physiopathologie La physiopathologie reste mal connue. Il y a plusieurs théories : - mécanique : la graisse de la moelle osseuse passe dans la circulation veineuse et entrave la perfusion pulmonaire, bloquant les capillaires. Il en résulte des shunts artério-veineux avec hypoxémie. Cette irruption vasculaire est favorisée par une hyperpression intracavitaire (alésage, mise en place d une prothèse)

25 biochimique : les tryglycérides provenant du foyer de fracture, de la moelle osseuse instrumentéé et peut-être aussi de la lipolyse de la graisse à distance (libération traumatique de catécholamines) sont transformés en acides gras libres circulants par la lipase pulmonaire. Ces acides gras libres sont toxiques pour les pneumocytes et provoquent des microhémorragies, microthrombi et collapsus alvéolaires, engendrant des troubles du rapport ventilation / perfusion pulmonaire. [D. Levy, Clin. Orthop. 261, 281, 1990; T. Fabian, New Engl. J. Med. 329, 961, 1993]. Ces théories ne s excluent pas l une l autre et il est possible que chacun de ces mécanismes intervienne dans la physiopathologie de ce syndrome. On peut simplifier la pathogénie en écrivant : un événement induit des microemboles graisseux qui obstruent la microcirculation pulmonaire, cérébrale, cutanée, etc. Au niveau pulmonaire, la graisse subit l action de la lipase pulmonaire qui libère les acides gras libres initiateurs d une détresse respiratoire. Ils peuvent perturber également la coagulation. Le syndrome d embolie graisseuse ne s observe pas chez l enfant Clinique et diagnostic Cliniquement, il existe un intervalle libre de quelques heures. Troubles respiratoires (dyspnée, polypnée) et troubles du comportement (confusion, agitation) apparaissent dans un contexte de température postopératoire élevée (39-40 ). En phase d état, le coma peut s installer tandis qu apparaissent des pétéchies (suffusions hémorragiques) caractéristiques à la base du cou et dans les conjonctives. Le fond d œil peut montrer des taches blanches lactescentes ou hémorragiques. Le décès peut survenir par la détresse respiratoire ou le coma. Il n y a aucun test biologique pathognomonique. L hypoxie est constante et est fonction de l importance de l embolie : la PaO 2 baisse par inégalité du rapport ventilation/perfusion (les fins capillaires terminaux embolisés sont suppléés par des capillaires plus larges avec accélération du transit du globule rouge ce qui réduit le temps d échanges gazeux dans les alvéoles). Les troubles de l hémostase sont fréquents de même que les perturbations des lipides (acides gras circulants élevés) Traitement Le traitement est symptomatique : oxygène, intubation si po 2 < 60 mm Hg, héparine (agent lipolytique augmentant la lipase sérique et antiagrégant plaquettaire)