TUMEUR CÉRÉBRALE (MÉTASTASE CÉRÉBRALE ET GLIOBLASTOME) DU SUJET ÂGÉ: TRAITEMENT OU ABSTENTION?

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1 Rédigé par le Docteur Nathalie Marques (Lyon) TUMEUR CÉRÉBRALE (MÉTASTASE CÉRÉBRALE ET GLIOBLASTOME) DU SUJET ÂGÉ: TRAITEMENT OU ABSTENTION? D après les communications orales de Ph. Métellus (Marseille) A. Tallet (Marseille) O. Chinot (Marseille) 4 ème Monaco Age Oncologie mars 2013

2 Pronostic des tumeurs cérébrales du Sujet âgé L'âge est un facteur pronostic dans le contexte de tumeurs cérébrales Cependant ce n'est pas le cas pour tous les types tumoraux, notamment pour le cancer du rein, le mélanome et le cancer du sein L'âge n'est donc pas un critère suffisant pour décider du traitement à mettre en place chez un sujet âgé Le Karnofsy (KPS < ou > à 70%) avant la tumeur cérébrale et postopératoire est le facteur pronostique le plus important D'autres facteurs tels que les comorbidités et les métastases extracraniennes sont aussi des facteurs pronostiques importants Des classifications pronostiques propres aux tumeurs cérébrales permettent une évaluation du pronostic du patient plus précise : la classification RPA la classification GPA 2

3 Classification RPA Tous les patients KPS Indice de Karnofsky 70 Indice de Karnofsky < 70 Maladie primitive contrôlée Pas de métastase extracrânienne Âge 65 ans (tous les critères positifs) Maladie primitive non contrôlée Métastase(s) extracrânienne(s) âge 65 ans (un à plusieurs critères positifs) RPA IIIa : aucun critère négatif RPA IIIb : 1 ou plusieurs critères négatifs RPA IIIc : tous les critères négatifs RPA classe I RPA classe II RPA classe III 3

4 GPA: Graded Prognostic Assessment (4 classes) Score GPA 0 0,5 1 Age > < 50 KPS < > 80 Nb de MC > MC extra-snc Oui Non 4

5 Options thérapeutiques KPS 70 1 MC 1-3 MC > 3cm opérable > 3cm non opérable 3cm > 3cm 3cm Chir +/- RT Ou RS SRS Chir + SRS RT+boost SRS RT si symptômes Ou trt systémique MC multiples RT SRS KPS <70 SRS RT BSC 5

6 La chirurgie du sujet âgé Rationnel pauvre en faveur de la chirurgie Pas d'études concernant les métastases cérébrales du Sujet Âgé Etude de Nitin Mukreji, J neurooncol 2008 Etude GSA prospective monocentrique chez le sujet âgé (>70 ans), atteint de Glioblastome de grade OMS IV, traité par chirurgie avec implantation de pastilles de BCNU Analyse de l impact pronostique du statut de méthylation du gène MGMT Meilleure survie Karnosky > ou = à 80 Chirurgie complète Statut MGMT méthyl 6

7 Toxicité de la chirurgie Fuite de LCR 2/29 6,9% Méningite bactérienne 1/29 3,5% Hématome intra-cavitaire 1/29 3,5% Œdème non symptomatique 5/29 17,3% Œdème symptomatique 2/29 6,9% Etat de mal épileptique 1/29 3,5% 7

8 La chirurgie La chirurgie d exérèse, même en zone fonctionnelle, dans les tumeurs cérébrales du sujet âgé est probablement aussi efficace et bien tolérée que chez le sujet jeune selon le Karnofsky des patients Il est nécessaire d obtenir des données robustes d un niveau de preuve élevé pour valider cette attitude Une étude prospective randomiséee, CSA est en cours. Elle tente de montrer l'impact de la chirurgie dans le traitement des gliomes malins supratentoriels des sujets de 70 ans et plus. Elle compare la chirurgie vs la biopsie stéréotaxique seule dans les gliomes malins >70 ans 8

9 La radiothérapie La radiothérapie est peu toxique chez les patients sélectionnés: KPS>70 On note que les stéroïdes et les antiépileptiques entraînent plus de toxicité que la RT chez les patients Nouveau standard en RT du sujet âgé 40GY en 15FY, plutôt 60GY en 30 (ROA JCO 2004) La radiothérapie panencéphalique adjuvante n'est pas recommandée au vu du rapport bénéfice/risque Il y a un risque important d'altérations cognitives (terrain vasculaire) chez le sujet âgé Chirurgie plutôt que radiochirugie si 1 ou 2 métastases cortico sous-corticales accessibles Bon état général Métastase dans la fosse postérieure, risque vital engagé Pas de documentation histologique de la tumeur ou suspicion de biologie différente entre la tumeur cérébrale et la tumeur primitive 9

10 Chimiothérapies pour éviter une RT si métastases cérébrales asymptomatiques Dans les métastases cérébrales du cancer du sein Tumeur HER2: lapatinib-capacitabine (étude LANDSCAPE) Dans les métastases cérébrales du cancer du poumon Chimiothérapie à base de platine ORR: 17-50% Erlotinib pour les ADK EGFR mutés Dans les glioblastomes chez le sujet âgé, Temodal (TMZ) en alternative à la RT, est discuté TMZ, option pertinente, chez le sujet âgé avec un mauvais état fonctionnel On note une meilleure réponse si méthylation du promoteur du MGMT Chez les patients en bon état général, la radiothérapie reste le standard Mais le TMZ seul n'est pas inférieur à la RT, chez les patients ayant la méthylation du promoteur MGMT (Wick, et al. Lancet Oncol 2012) Problème actuel de la technique d'analyse du promoteur MGMT qui ne fait pas consensus 10

11 Place du TMZ, concomitante à la RT en cours d évaluation dans le glioblastome du sujet âgé GMB elderly 11

12 ESSAI en cours en RT sur le glioblastome du sujet âgé: bénéfice de l'ajout bevacizumab? Debulking chirurgie ou biopsie Randomisation N=921 Stratification Classification RPA Région n=463 n=458 RT 2Gy; 5 jours/semaine TMZ 75mg/m² qd Placebo q2w RT 2Gy; 5 jours/semaine TMZ 75mg/m² qd BEV 10mg/kg q2w TMZ mg/m² qd jours 1 5 q28d Placebo q2w TMZ mg/m² qd jours 1 5 q28d BEV 10mg/kg q2w Placebo q3w BEV 15mg/kg q3w Initiation du traitement 4 7 semaines après l opération Concomitance 6 semaines Arrêt du traitement 4 semaines Maintenance 6 cycles Monothérapie Jusqu à PD Dernier patiet en : Mai 2011 BEV = bevacizumab; PD = maladie progressive; RPA = recursive partitioning analysis; RT = radiotherapie; TMZ = temozolomide; Tx = traitement; qd = quotidien; q28d = every 28 days; q2w = toutes les 2 semaines ; q3w = toutes les 3 semaines 12

13 ESSAI en cours en RT sur le glioblastome du sujet âgé: bénéfice de l'ajout bevacizumab? ATAG: TMZ + Bev in GBM, age>70, KPS<70 an ANOCEF phase II study Critères d iclusion GBM (histologie) âge >70 KPS <70 Analyse de traduction MGMT EGFR, QOL, cognitive Objectif principal : OS Cycles Inclusion Suivi TMZ 150 mg/m²/jour (jour 1 à 5) Bev 10mg/kg/jour (jour 1 et 15) 13

14 Abstention thérapeutique? «QUARTZ trial» Essai de phase III en cours : BSC vs WBRT (NSCLC) Critères d inclusion Patients avec des métastases cérébrales non opérables et pour qui ni le médecin ni le patient n est convaincu de l intérêt de l irradiation (20/5) 14

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