APPEL À PROJETS INNOVATION SOCIALE EN ALSACE

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1 APPEL À PROJETS INNOVATION SOCIALE EN ALSACE Projet :... Entreprise (s) : Association (s) : Le dossier comprend : Doc. A : Fiche de synthèse du projet d innovation sociale Doc. B : Entreprise(s) partenaire(s) Doc. C : Partenaire(s) associatif(s) Doc. D : Présentation détaillée du projet d innovation sociale Cadre réservé à la Région Alsace N de dossier :... Date de dépôt :... Type de projet :... Région Alsace Appel à Innovation Sociale en Alsace avril /13

2 Pour toute interrogation relative au dossier, vous pouvez contacter la Direction de la Compétitivité et de la Connaissance (DCC) de la Région Alsace : Cécile Thouzeau-Bertile, tél Par ailleurs, le projet est à adresser au : Président du Conseil Régional d Alsace. Direction de la Compétitivité et de la Connaissance 1 place Adrien Zeller - BP STRASBOURG Cedex Les projets peuvent être déposés jusqu au 31 juillet Pour être complet, votre dossier doit comprendre : - Le présent formulaire, où figurent les éléments d identification du projet et des partenaires ; - Les pièces à joindre selon le détail en page 13. Sommaire du dossier Toutes les informations transmises resteront strictement confidentielles Doc A : Synthèse du projet d innovation sociale Pages 3 à 4 Doc B : Entreprise(s) partenaire(s) Pages 5 à 7 (Une fiche par partenaire) Doc C : Partenaire(s) associatif(s) Pages 8 et 10 (Une fiche par partenaire) Doc D : Trame de présentation détaillée du projet Pages 11 à 13 sur papier libre (8 pages max) 2/13

3 A - FICHE DE SYNTHESE DU PROJET D INNOVATION SOCIALE Dénomination du projet : Description courte du Projet : (maximum 10 lignes) Contact-Coordinateur officiel du projet Nom, prénom, structure, coordonnées (adresses, téléphone, fax, ) Partenaires du projet ENTREPRISES Nom Localisation Taille Alsace +250 salariés Hors Alsace -250 salariés Alsace Hors Alsace Alsace Hors Alsace ASSOCIATIONS Nom Alsace Établissement: Hors Alsace Établissement: Établissement: Alsace Hors Alsace Alsace Hors Alsace +250 salariés -250 salariés +250 salariés -250 salariés Localisation Informations de cadrage du projet : Montant total du projet (H.T.) : K Durée du projet (en mois) : 3/13

4 Identification de l objectif du projet : produit, service, ou autre démarche répondant à une demande sociale peu ou pas satisfaite par le marché ou le secteur public. Précisez le délai d'introduction sur le «marché» ou auprès des bénéficiaires visés, et en quoi le projet est innovant. Résumé des retombées sociales attendues en Alsace (maximum 15 lignes) : Résumé de la création de valeur (activité économique, emplois, compétences) attendue en Alsace (maximum 15 lignes) : 4/13

5 B ENTREPRISE(S) PARTENAIRE(S) DU PROJET IDENTITE DE L ENTREPRISE (Remplir une fiche par partenaire) Nom ou Raison sociale :... Adresse du siège social :... Tél. :... Fax :... Mail :... Site web :... Adresse de l établissement concerné par le projet (si différent du siège social)* :... Tél. :... Fax :... Mail :... En cas d appartenance à un groupe, précisez : Nom du groupe :... Effectifs du groupe : Date d immatriculation :... Code NAF :... N SIRET :... Forme juridique :.. Activité(s) principale(s) :... Montant total du capital social (en K ) :... dont montant libéré... Représentant légal de l entreprise : Nom - Prénom :... Fonction :... Tél. :... Fax :... Mail :... * dans le cas où plusieurs établissements sont concernés, joindre sur papier libre les différentes coordonnées) PRESENTATION DES ELEMENTS FINANCIERS - MOYENS HUMAINS EXERCICE AU : (date de clôture) Effectif global dont CDI Chiffre d affaires Total HT (en K ) dont CA Export Effort de R&D (part du C.A) Crédit Impôt Recherche (en K ) Crédit Impôt Formation (en K ) Résultat net (après impôt) Fonds propres Capacité d auto-financement (CAF) Besoins en fonds de roulement (BFR) Dettes à terme (plus de 1 an) (Se référer aux liasses fiscales existantes) Année N % Année N % 5/13

6 HISTORIQUE DE L ENTREPRISE ET STRATEGIE Date de création : Nature de l activité : Principales étapes du développement : Stratégie : AIDES PUBLIQUES OBTENUES OU SOLLICITEES DEPUIS 3 ANS Nature de l aide et description du projet Montant en K Année d obtention Organisme financeur Montant Aide de Minimis Région Alsace Appel à Innovation Sociale en Alsace avril /13

7 ENGAGEMENT DE L ENTREPRISE M./Mme/Mlle :... agissant pour le compte de l entreprise :... en tant que (fonction exercée)... certifie sur l honneur : - l exactitude des renseignements figurant dans le présent dossier ; - que l entreprise est en règle au regard de ses obligations fiscales et sociales ; - que l entreprise n est pas en redressement judiciaire, sauf à disposer d un plan de continuation accepté. Fait à.., le. Nom et qualité du signataire Signature Cachet de l entreprise 7/13

8 C PARTENAIRE(S) ASSOCIATIF(S) DU PROJET IDENTITE DE L ASSOCIATION (Remplir une fiche par partenaire associatif) Nom ou Raison sociale :... Adresse du siège :... Tél. :... Fax :... Mail :... Site web :... Adresse de l établissement concerné par le projet (si différent du siège) :... Tél. :... Fax :... Mail :... Statut : Association Loi 1901 Association de droit local (Co.Civ.Local) Chantier insertion Association Intermédiaire Nom du Président : Directeur :..... N SIRET :... Activité(s) principale(s) :... L'association est-elle à but lucratif : OUI NON MOYENS HUMAINS Effectif en Equivalent Temps Plein (ETP) en contrat à durée indéterminée * :.. (* à la date de la demande et y compris l emploi créé ou pérennisé) Effectif global en contrat à durée indéterminée * : (* à la date de la demande et y compris l emploi créé ou pérennisé) Nombres d'adhérents ou de personnes bénéficiaires des actions de l association : (année :.) Nombre de bénévoles :.. Collaborations antérieures avec des entreprises Région Alsace Appel à Innovation Sociale en Alsace avril /13

9 AIDES PUBLIQUES OBTENUES OU SOLLICITEES DEPUIS 3 ANS Nature de l aide et description du projet Montant en K Année d obtention Organisme financeur Montant Aide de Minimis 9/13

10 ENGAGEMENT DE L ASSOCIATION M./Mme/Mlle :... agissant pour le compte de l association :... en tant que Président (e)... certifie sur l honneur : - l exactitude des renseignements figurant dans le présent dossier ; - que l association est en règle au regard de ses obligations fiscales et sociales ; Fait à.., le. Nom et qualité du signataire Signature Cachet de l association 10/13

11 D. PRESENTATION DETAILLEE DU PROJET Ce document, établi sur papier libre (8 pages maxi), comportera les rubriques successives suivantes : 1. DESCRIPTION DETAILLEE Génèse, originalité, caractère innovant et insertion du projet dans la stratégie générale de(s) entreprise(s) et association(s), enjeux, Démarche et méthodologie envisagées, Faisabilité, risques et alternatives. 2. IDENTIFICATION D OBJECTIFS PRECIS ET EVALUABLES pour l entreprise et/ou l association Exemples : Création de nouveaux produits, services, diffusion de nouveaux modes d organisation, de production, ou de distribution, etc 3. MARCHE(S)/BESOINS(S) VISE(S) Situation actuelle, évaluation et caractéristiques (marché régional, national, international ), Clients potentiels et concurrence, Finalités sociales et économiques de la démarche, etc. 4. RETOMBEES ECONOMIQUES ET SOCIALES ATTENDUES Pour les partenaires porteurs du projet, Pour les clients/bénéficiaires/publics visés, Pour le territoire. 5. MOYENS A METTRE EN ŒUVRE Moyens existants à mobiliser par chaque partenaire : équipements et moyens humains/financiers/techniques, évaluation des charges financières correspondantes, Frais strictement dédiés au projet, à engager pour permettre sa mise en œuvre : description et coût HT, justification de leur utilité et de leur nécessité dans le cadre du projet et répartition par partenaire (recrutement de personnel dédié, prestations externes, achats de consommables, investissements matériels et immatériels, etc.), 6. BUDGET PREVISIONNEL de l ensemble du projet Présentation du budget global, et si besoin présentation du budget en dépenses par partenaire (si plusieurs demandes de financement), Plan de financement à court et moyen termes précisant les ressources escomptées (recettes issues de ventes, cotisations, redevances, dons, etc.), N.B. : - Seules les prestations externes, affectées à la réalisation du projet, et éventuellement certaines dépenses d investissement, peuvent être prises en compte pour le calcul de la contribution de la Région. - La notion de projet est prépondérante et les simples demandes d équipements ne peuvent être prises en compte. Région Alsace Appel à Innovation Sociale en Alsace avril /13

12 7. GESTION DU PROJET Déroulement et pilotage du projet Echéancier : indiquer succinctement les diverses étapes prévues pour les études et la réalisation du projet, leur logique et leur programmation dans le temps Etablissement(s) et organisme(s) gestionnaire(s) des financements éventuels Situation au regard de la TVA. 12/13

13 PIECES ANNEXES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT AU DOSSIER (Le cas échéant, certaines pièces complémentaires pourraient être demandées) I. L ENTREPRISE (si cette dernière sollicite la contribution financière directe de la Région Alsace) Copie récente de l extrait K-bis ; Copie de la dernière liasse fiscale si elle existe ; En cas d appartenance à un groupe, le schéma des filiales (organigroupe), CA et effectif ; RIB (même raison sociale que celle figurant sur l extrait K-bis) ; Prévisionnel d activité sur 3 ans. II. L ASSOCIATION (si cette dernière sollicite la contribution financière directe de la Région Alsace) les statuts de l association et la copie de l insertion dans le journal d annonces légales ; la composition du conseil d administration ; le dernier bilan financier et le dernier compte de résultat ; le compte rendu d activité présenté lors du dernier Conseil d Administration ; RIB. 13/13

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