LES COMPLICATIONS VASCULAIRES DES KYSTES HYDATIQUES DU FOIE

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1 LES COMPLICATIONS VASCULAIRES DES KYSTES HYDATIQUES DU FOIE D.SAHNOUN, H.CHABCHOUB, Z.MNIF, R.GHARIANI, M.LAADHAR, N.TOUMI, S.MEZGHANI, J.MNIF SERVICE D IMAGERIE MEDICALE CHU HABIB BOURGUIBA DE SFAX

2 INTRODUCTION

3 INTRODUCTION La localisation hépatique h des kystes hydatiques (KH) occupe classiquement la première place et totalise à elle seule environ 2/3 de l ensemble l des localisations hydatiques. Le KH du foie (KHF) évolue insidieusement pendant de nombreuses années et il est rarement révélér par des complications vasculaires.

4 INTRODUCTION Ces complications peuvent occasionner: un tableau d hypertension d portale (HTP) un syndrome de Budd Chiari une thrombose de la VCI une embolie pulmonaire hydatique Le diagnostic est basé essentiellement sur l imagerie l en coupes (échographie( et scanner)

5 OBJECTIFS

6 OBJECTIFS Illustrer les différentes complications vasculaires des KHF Préciser l apport l respectif des différentes techniques d imageried

7 MATERIELS ET METHODES

8 MATERIELS ET METHODES Il s agit s d une d étude rétrospective r de 10 cas colligés s dans le service de radiologie et de chirurgie viscérale du CHU Habib Bourguiba de Sfax Les patients ont été explorés s par: Une radiographie thoracique (n=10) Une échographie abdominale (n=10) Une TDM abdominale (n=7) Un angioscanner thoracique (n=3) Une IRM thoracique (n=3)

9 RESULTATS

10 RESULTATS Nos patients étaient âgés s de 29 à 75 ans avec une moyenne d âge d de 48 ans 2 de nos patients avaient des antécédents de KHF Les circonstances de découverte d étaient: une masse abdominale (n=6), une douleur abdominale (n=4), une insuffisance cardiaque droite (n=1), une dyspnée (n=2), une hémoptysie h (n=1)

11 RESULTATS Les complications vasculaires qui ont été observées es sont: Un tableau d hypertension d portale (n=2) Un syndrome de Budd Chiari (n=3) Une thrombose de la VCI (n=2) Une embolie pulmonaire hydatique (n=3)

12 CAS N 1: RESULTATS Hypertension portale (n=2) Mme BC âgée de 75 ans, sans antécedents pathologiques particuliers, admise dans le service de chirurgie pour des douleurs abdominales Examen: masse de l HCD. L échographie abdominale a mis en évidence un KH du segment I stade III, des segments V, VII, VIII, et de la tête du pancréas

13 RESULTATS Hypertension portale (n=2) Scanner abdominal: coupes axiales avec injection de PDC

14 RESULTATS Hypertension portale (n=2) Le scanner a confirmé la présence d un d un KH du dôme, du segment II et du petit épiploon ( ); un KH du segment I ( )( comprimant le pédicule p hépatique h patique et occasionnant un cavernome porte ( ) et une HTP

15 RESULTATS Hypertension portale (n=2) CAS N 2: N Mme SZ âgée e de 53 ans sans antécédents pathologiques notables se présente pour des douleurs de l él épigastre et de l HCDl Examen: masse de l él épigastre Echographie: 2 KH du segment VIII et du foie gauche, circulation veineuse collatérale

16 RESULTATS Hypertension portale (n=2) Scanner abdominal: coupes axiales après injection de PDC

17 RESULTATS Hypertension portale (n=2) KH du foie gauche comprimant la VCI et la veine splénique avec présence de circulation veineuse collatérale en rapport avec un syndrome d HTP segmentaire ( )

18 RESULTATS Syndrome de Budd Chiari (n=3) CAS N N Rx THORAX ECHOGRAPHIE SCANNER CHIRURGIE 1 RAS KH du foie gauche et du segment VII, Budd Chiari secondaire 2 KH du segment VII et du foie gauche stade III KH du segment I, VII, et du foie gauche, Budd Chiari 2 RAS KH du segment VIII, compression des VH KH du segment VIII, Budd Chiari secondaire KH du segment VIII, Budd Chiari secondaire 3 RAS KH stade III du segment VII, Budd Chiari, SMG, ascite KH du dôme, Budd Chiari secondaire, troubles perfusionnels,, HTP KH des segments VII, VIII, compression VCI, VH, HTP, CVC, ascite

19 RESULTATS Syndrome de Budd Chiari (n=3) CAS N 3: Scanner abdominal: coupes axiales avec injection de PDC

20 RESULTATS Syndrome de Budd Chiari (n=3) KH du dôme partiellement calcifié,, comprimant la VCI ( ), et les VH réalisant r un syndrome de Budd Chiari Hypertrophie du segment I, troubles perfusionnels hépatiques, signes d hypertension d portale (CVC, SMG), ascite

21 RESULTATS Thrombose de la VCI (n=2) CAS N N Rx THORAX ECHOGRAPHIE SCANNER CHIRURGIE 1 RAS polyhydatidose hépatique, splénique, péritonéale, contenu échogène de la VCI et de la V iliaque gauche Thrombose hydatique de la VCI et de la V iliaque gauche, hydatidose hépatique, splénique, nique, péritonp ritonéale Décédé 2 RAS Hydatidose hépatique et péritonp ritonéale, compression VCI, VH Hydatidose hépatique et péritonp ritonéale, thrombose de la VCI, dilatation de la V rénale droite Hydatidose hépatique et péritonéale

22 RESULTATS Thrombose de la VCI (n=2) CAS N 1: Coupe échographique passant par la VCI: la VCI est dilatée à contenu échogène, chez un patient qui présente une hydatidose hépatique, splénique et péritonéale, en rapport avec un thrombus hydatique ( )

23 RESULTATS Thrombose de la VCI (n=2) CAS N 2: Scanner abdominal: coupes axiales avec injection de PDC

24 RESULTATS Thrombose de la VCI (n=2) CAS N 2: Scanner abdominal: coupes axiales avec injection de PDC Hydatidose péritonéale et splénique Thrombose de la VCI

25 RESULTATS Embolie pulmonaire hydatique (n=3) CAS N N Rx THORAX ECHOGRAPHIE SCANNER IRM 1 Cardiomégalie, dilatation de l artère re pulmonaire gauche Matériel hydatique dans la VCI, KHF Défect intra- luminal du tronc artériel riel de la pyramide basale gauche Lésions en hyper signal T2 au niveau du tronc artériel riel de la pyramide basale gauche en rapport avec des vésicules filles 2 dilatation de l artère re pulmonaire droite KHF Dilatation de l artère re lobaire inférieure rieure et de ses branches Dilatation de l artl artère re lobaire inférieure et de ses branches, vésicules v filles endo luminales 3 Gros hile droit KHF Emboles hydatiques au niveau des branches de l artère re lobaire inférieure Matériel hydatique au niveau de l artl artère re pulmonaire droite des branches lobaires sup, moy et inf

26 RESULTATS Embolie pulmonaire hydatique (n=3) CAS N 1: A/ Angioscanner thoracique: coupe passant par la base du cœur B/ IRM thoracique: coupe axiale en SEpT2

27 RESULTATS Embolie pulmonaire hydatique (n=3) A/ Défect inta-luminal ( ) au niveau du tronc artériel de la pyramide basale gauche B/ Lésions en hyper-signal T2 ( ) au niveau du tronc artériel de la pyramide basale en rapport avec des vésicules filles

28 RESULTATS Embolie pulmonaire hydatique (n=3) CAS N 3: Radiographie thoracique: surélévation de la coupole diaphragmatique droite gros hile droit

29 RESULTATS Embolie pulmonaire hydatique (n=3) CAS N 3: angioscanner thoracique

30 RESULTATS Embolie pulmonaire hydatique (n=3) CAS N 3: angioscanner thoracique Multiples emboles hydatiques au niveau de l artère lobaire inférieure droite et de ses branches; hydatidose pulmonaire lobaire inférieure droite

31 DISCUSSION

32 DISCUSSION La maladie hydatique est une affection parasitaire qui demeure fréquente et constitue un problème de santé publique dans les pays de forte endémie comme: le pourtour du bassin méditerranm diterranéen, en, le proche et moyen orient, l Afrique l du nord et de l est, l l Aml Amérique du sud et la Nouvelle Zélande. Z Les aspects cliniques sont très s divers

33 DISCUSSION Dans de rare cas, le KHF est révélér par une complication vasculaire 2 mécanismes m physiopathologiques expliquent ces complications: La compression vasculaire La rupture intra vasculaire

34 Les compressions vasculaires

35 Les compressions vasculaires En l absence l de traitement du kyste, la compression des structures vasculaires intra ou péri-hépatique (TP, ses branches, VH et VCI) est inévitable, sous l effet l de la pression transmise par le kyste au cours de son expansion. La compression est le plus souvent muette et bien tolérée

36 Les compressions vasculaires Lorsque celle-ci ci est symptomatique, différents tableaux cliniques peuvent être réalisés: s: Une compression de la bifurcation portale et du TP entraînant nant un cavernome porte ou une HTP par des KH centraux situés s au contact de la plaque hilaire Un syndrome cave inférieur par des KH centraux à développement postérieur

37 Les compressions vasculaires Un syndrome de Budd Chiari secondaire par compression du carrefour cavo-hépatique par des KH à développement postérieur et supérieur. Les KH volumineux, quelque soit leur siège, entraînent nent des troubles de la perfusion avec des redistributions vasculaires par compression des vaisseaux intra-hépatiques et à la longue une atrophie du segment oùo se développe le kyste et une hypertrophie du reste du foie.

38 Les compressions vasculaires Bourgeon et al ont établi une classification de l HTPl hydatique. Cette classification comporte 4 sous types: Type I: HTP par atteinte du flux portal: I.a: : réduction r du lit vasculaire et destruction du parenchyme par un KH lobaire

39 Les compressions vasculaires I.b: : réduction r du lit vasculaire avec compression du pédicule p glissonien du foie non parasité par un KH paramédian droit et gauche I.c:compression du TP d avant d en arrière re par un KH juxta-vésiculaire et d arrid arrière re en avant par un KH du segment I

40 Les compressions vasculaires Type II: HTP par compression partielle des veines hépatiques h (KH du dôme et du foie gauche) Type III: HTP par compression du carrefour cavo-hépatique (KH à développement supérieur et postérieur vers le plan rachidien)

41 Les compressions vasculaires Type IV: HTP par compression mixte de la bifurcation portale et de la voie de retour veineux par un KH centro-hépatique médian

42 Les compressions vasculaires L échographie couplée e au doppler permet de poser le diagnostic dans la plupart des cas Elle permet d objectiver: d Une thrombose porte: Contenu échogène au niveau du TP Absence de flux porte Développement d un d cavernome porte (dérivations porto- porte): multiples structures serpigineuses de taille variable autour du TP dont le flux enregistré est monophasique

43 Les compressions vasculaires Une HTP: Signes indirects: Splénom nomégalie Augmentation du calibre du TP Disparition de la modulation respiratoire de la veine mésentérique supérieure Signes directs: voies de dérivation d porto-cave (veines para ombilicales, veine gastrique gauche, dérivations d spléno norénales )

44 Les compressions vasculaires Un syndrome de Budd Chiari: Signes directs: Sténose ou thrombose des veines hépatiquesh Circulation veineuse collatérale intra-hépatique Signes indirects: Dysmorphie hépatique h par hypertrophie du segment I, hypotrophie des segments atteints et hypertrophie compensatrice des segments non atteints Ascite Foie hétérogh rogène

45 La rupture intra- vasculaire

46 La rupture intra-vasculaire L ouverture des KHF dans les gros vaisseaux et l él érosion des vaisseaux adjacents sont très s rares Elles sont habituellement de découverte d per-op opératoire et sont létales l dans 50% des cas Elle est la conséquence d un d double facteur, mécanique m et inflammatoire

47 La rupture intra-vasculaire Elle se fait habituellement dans la VCI,dans les veines hépatiques h et rarement dans la veine rénale droite. La rupture dans la veine porte n a n pas été rapportée e dans la littérature L érosion par contiguïté d une artère re adjacente aboutit à la formation d un d faux anévrysme La rupture dans la VCI aboutit à un tableau d embolie pulmonaire hydatique de pronostic souvent redoutable

48 L embolie hydatique pulmonaire

49 L embolie hydatique pulmonaire Les kystes responsables sont le plus souvent de localisation péri-sus-hépatique cave ou à développement rétro-hépatique dominant (segment I). Cette localisation comporte un danger veineux maximum et constitue le facteur déterminant dans la genèse de la fissuration kysto-veineuse veineuse. Différents tableaux cliniques peuvent s observer s selon la taille et le nombre d embolsd Les signes cliniques sont les mêmes qu une une thrombo-embolie cruorique

50 L embolie hydatique pulmonaire Sur la radiographie standard, les mêmes images que celles d une d embolie cruorique sont observées: es: Images d amputationd Atélectasie plane ou discoïde de Modification de la silhouette cardiaque Ascension de la coupole diaphragmatique

51 L embolie hydatique pulmonaire Cependant, quelques particularités peuvent être notées dans l embolie l hydatique: Dilatation des artères res pulmonaires en rapport avec la croissance intra-luminale des kystes Opacités s arrondies sur le trajet de l artl artère re pulmonaire Un semis de petits nodules de tailles à peu près s semblables diffus aux 2 champs pulmonaires, d aspect d inhomogène ne correspondant à l échinococcose métastatique

52 L embolie hydatique pulmonaire L angio-scanner thoracique peut faire le diagnostic en montrant des images en chapelet intra-art artériellerielle pulmonaire; il peut également mettre en évidence des images d ectasie, d de thrombose ou de dilatation L IRM représente actuellement l examen l radiologique le plus performant surtout pour le bilan des lésions l cardiaques et vasculaires pulmonaires; elle permet de mieux visualiser le segment rétro-hépatique de la VCI et son contenu

53 L embolie hydatique pulmonaire Après s confirmation du diagnostic de l embolie hydatique, l él échographie abdominale s impose s à la recherche du foyer emboligène Elle permet de localiser les KH et d analyser leurs rapports anatomiques avec la VCI et les veines hépatiquesh

54 CONCLUSION

55 CONCLUSION La maladie hydatique reste fréquente et bénigne, cependant les complications vasculaires sont rares et graves L échographie couplée e au scanner jouent un rôle important dans le diagnostic des complications vasculaires par compression des KHF (en montrant leur point d impact d et en établissant une cartographie vasculaire fonctionnelle précise) et sont moins concluants dans les complications par rupture intra- vasculaire

56 REFERENCES 1- S.Bousnina; H.Racil; O.Maghraou; K.Marniche; S.Ben Mrad.. L embolie L pulmonaire hydatique Rev Pneumol. Clin,2005,61, Jouini S.; Mnif E.; Syndrome de Budd Chiari et KHF: intérêt de l échol cho-doppler; ; JEMU 1994; 5 : Yagüe D.; Lozano M.; Lample C.; Nunez M.; Bilateral hydatid cyst of pulmonary arteries: : MRI and CT finfings. Eur Radiol 1998; 8: Khaldi F.; Brahem N.; Ben Chehida F.; Ben Jaballah. Hydatidose hépatique et HTTP chez l enfant: l syndrome de Budd Chiari.. Annales de pédiatrie p 1993; 40:

57 Cavernome porte

58 Thrombose hydatique de la VCI

59 Hypertension portale segmentaire

60 Hypertrophie du segment I

61 Syndrome de Budd Chiari

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