Troubles nutritionnels chez le sujet âgé. Texte mis en ligne en accès libre

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1 Collège National des Enseignants en Gériatre en Gériatre Item 61 Troubles nutritionnels chez le sujet âgé bl ii l h l j â é Texte mis en ligne en accès libre g avec l autorisation du CNEG et de Masson Chapitre extrait du livre : Collège National des Enseignant en Gériatrie. Vieillissement (2 é ( ndd édition). é ) Paris : Masson ; 2010:272pp. Vous trouverez dans l ouvrage les autres chapitres et les dossiers cliniques

2 Item 61 - Troubles nutritionnels chez le sujet âgé Objectifs pédagogiques Nationaux Diagnostiquer un trouble nutritionnel chez le sujet âgé. Argumenter l attitude thérapeutique et planifier le suivi de l évolution. CNEG Décrire les besoins nutritionnels du sujet âgéþ: besoins quantitatifs en énergie, protéines, glucides, eau et calciumþ; besoins qualitatifs en lipidesþ; besoins en vitamines, minéraux et oligo-éléments liés à des situations particulières (habitudes alimentaires, maladie, institutionnalisation). Indiquer des paramètres utilisables en pratique quotidienne pour évaluer l état nutritionnel des malades âgés. Utiliser et interpréter une grille de dépistage de la dénutrition (MNA). Décrire les causes de la dénutritionþ: dénutrition par carence d apports et par hypercatabolisme. Citer les causes et conséquences de l anorexie du sujet âgé. Citer les conséquences de la dénutrition chez le malade âgé. Prescrire un support nutritionnel chez un malade âgé en situation d agression. MASSON. La photocopie non autorisée est un délit. Au cours du vieillissement, l équilibre nutritionnel de l organisme est fragilisé et le sujet âgé est particulièrement exposé au risque de dénutrition. Certaines personnes âgées restreignent involontairement leur alimentation. Les réserves nutritionnelles sont amoindries par la fonte musculaire (sarcopénie). L hypercatabolisme est impliqué dans les pathologies chroniques et aussi au cours des maladies aiguës qui affectent les malades âgés. Identifier les différents troubles nutritionnels et les corriger sont une préoccupation permanente en gériatrie. La dénutrition est un facteur de mauvais pronostic en termes de perte d autonomie et de morbi-mortalité. Elle fait partie des causes majeures de vulnérabilité et de fragilité des individus âgés. En fin de vie, l alimentation et l hydratation impliquent la recherche prioritaire du confort du malade. 125

3 CONNAISSANCES I. NUTRITION NORMALE A. Dépenses énergétiques chez la personne âgée Les dépenses énergétiques ont plusieurs origines. 1. Dépense énergétique de repos La dépense énergétique de repos constitue 60þ% des dépenses énergétiques totales (parfois plus quand l activité physique est faible). Elle correspond au métabolisme de base, dépense énergétique «þincompressibleþ» nécessaire au maintien de la vie. La diminution du métabolisme de base est faible chez le sujet âgé, plus faible que la diminution de masse maigre ne l indiquerait. Le métabolisme de base rapporté à la masse maigre ne varie pasþ: il est de 26,5 kcal/kg/j. 2. Dépense énergétique liée à l effet thermique des aliments La dépense énergétique liée à l effet thermique des aliments (transformation des aliments ingérés en nutriments utilisables) représente 10þ% des dépenses énergétiques totales. Cet effet thermique reste inchangé chez le sujet âgé. 3. Dépense énergétique liée à l activité physique Les dépenses énergétiques liées à l activité physique représentent la part variable des dépenses. L activité physique diminue avec l âge. La dépense énergétique nécessaire pour assurer le même exercice physique est supérieure chez le sujet âgé. Pour la plupart des sujets âgés ayant une activité physique modérée (une heure de marche, de jardinage ou d activité ménagère), la dépense d énergie totale est de 1,3 à 1,4 fois le métabolisme de base. B. Besoins nutritionnels chez la personne âgée Les apports recommandés pour la population française sont évalués pour des sujets adultes en bonne santé. Ils sont déterminés pour que 95þ% de la population consomme en quantité suffisante le nutriment considéré. Les besoins énergétiques dune personne âgée en bonne santé sont proches de 30 kcal/kg/j (environ kcal/j pour un homme de 60 kg). Lors de situations d agression ou d hypercatabolisme, ces besoins peuvent atteindre 35 à 45 kcal/kg/j en 3 à 5 jours (soit à 2þ700 kcal/j pour 60 kg) et rester à ce niveau jusqu à la normalisation du taux des protéines inflammatoires. Après correction de la phase aiguë, la période de conva- 126

4 ITEM 61 TROUBLES NUTRITIONNELS CHEZ LE SUJET ÂGÉ 8 lescence nécessite encore des apports d au moins 35 kcal/kg/j, jusqu à la récupération maximale de la perte de poids. Les besoins en nutriments chez le sujet âgé en bonne santé sont identiques et parfois supérieurs (protéines) à ceux de l adulte jeune. Une alimentation suffisamment abondante et variée permet aux sujets âgés en bonne santé de couvrir leurs besoins nutritionnels. Mais il est établi que, quel que soit l âge, les sujets consommant moins de 1þ500 kcal/j ne peuvent couvrir leurs besoins en vitamines et minéraux, même si leur alimentation est variée. 1. Besoins en eau Les sujets âgés, ont un besoin hydrique de 35 ml à 45 ml deau/kg/j, soit environ 2,5 litres d eau/j (tout volume liquidien compris) pour une personne pesant 60 kg. Ces 2,5 litres d eau sont fournis pour plus de la moitié par les boissons (1 à 1,5 L), l autre moitié étant apportée par l eau de constitution des aliments et l eau produite par les réactions d oxydation. Avec l âge, beaucoup de sujets âgés réduisent leur consommation liquidienne en raisonþ: d une diminution de la sensation de soif physiologique d origine hypothalamiqueþ; d une réduction volontaire de la consommation afin d éviter des gênes dans leur vie quotidienneþ: difficulté à se rendre aux toilettes, levers nocturnes, appel d un soignantþ; d une réduction du pouvoir de concentration des urines avec clairance de l eau libre ainsi augmentée. Les besoins en eau augmentent significativement en cas de fièvre, de forte chaleur, de diarrhée, de vomissements, ou encore dans certaines maladies. Il faut noter que la perte d eau à travers la peau (perspiration) est augmentée quand la peau est fine. 2. Besoins en protéines MASSON. La photocopie non autorisée est un délit. Les besoins protéiques représentent environ 12-15þ% de la ration énergétique chez la personne âgée comme chez l adulte jeune. Actuellement la ration recommandée en protéines est de 1-1,2 g/kg/j chez le sujet âgé, afin de maintenir le bilan azoté à l équilibre, en dehors de toute situation d hypercatabolisme. Il n y a pas de réserves de protéines comme il y en a du glycogène (réserve en glucides) et du tissu adipeux (réserves en lipidiques). Tout besoin accru en une protéine se traduit par la «þconsommationþ» d une autre protéine, notamment d origine musculaire. Les apports en protéines d origine animale doivent représenter au moins 60þ% de l apport protéique total. En effet, leur composition en acides aminés est mieux équilibrée que celle des protéines végétales. Toutefois l appétence pour les préparations protéinées (notamment pour les viandes) est diminuée chez les personnes âgées. 3. Besoins en glucides La ration globale en glucides doit représenter 50-55þ% de l apport énergétique. Le vieillissement s accompagne d un retard de sécrétion d insuline et d une insulinorésistance musculaire au glucose, favorisant les décompensations de type diabétique dans les états d hypermétabolisme. Ainsi, 127

5 CONNAISSANCES les patients âgés doivent augmenter leurs apports en glucides complexes et réduire leurs apports en sucres simples (si possible < 20þ% des apports glucidiques), tout en conservant au repas l attrait qu il doit néanmoins avoir. En situation d alimentation artificielle, il faut comme chez l adulte que le rapport glucides/protides soit compris entre 2,5 et Besoins en lipides L alimentation dans les pays occidentaux apporte 35þ% à 45þ% de l énergie sous forme de lipides. Les besoins en acides gras essentiels restent de 9 à 10 g/j chez la personne âgée, ce qui représente environ 1þcuillérée à soupe d huile végétale chaque jour. 5. Besoins en vitamines Les besoins en vitamine D sont très rarement couverts par une alimentation normale et rares sont les personnes âgées dont l exposition au soleil est suffisante. La carence en vitamine D est donc très fréquente chez le sujet âgé. Elle doit être corrigée car cette carence est source d ostéoporose et de faiblesse musculaire (fragilité). Les déficits concernant les autres vitamines sont plus rares chez les sujets âgés vivant à domicile, du moins quand ceux-ci ont une alimentation suffisante et variée. Les sujets hospitalisés ou en institution sont particulièrement exposés aux carences en folates, vitamine B12 et/ou en vitamine Cþ: réduction des apports en fruits frais ou destruction de la vitamine C lors du réchauffage des aliments transportés par chaîne froide. Il peut exister une augmentation des besoins au cours de certaines situations pathologiques. 6. Besoins en minéraux et oligoéléments Les besoins en minéraux concernent essentiellement le calcium, le phosphore, le fer et le magnésium. 7. Calcium Les apports recommandés en calcium sont de 1þ200þmg/j chez les sujets âgés alors que les apports moyens sont de 700 à 800 mg/j. En effet, 85þ% de la population âgée ne consomment pas les quatre produits laitiers quotidiennement recommandés ni des eaux minérales à forte teneur en calcium nécessaires pour atteindre ces apports. Le calcium est absorbé selon deux mécanismesþ: un mécanisme actif qui permet l absorption d environ 30þ% du calciumþ; ce processus vitamine D-dépendant, diminue avec l âge et est pratiquement inexistant chez les sujets très âgésþ; un mécanisme passif dépendant la concentration intra-intestinale du calcium et des apports calciques. En pratique, un supplément calcique médicamenteux est parfois nécessaire chez le sujet âgé. Pour une bonne absorption ces apports médicamenteux ne doivent pas dépasser þmg par prise. Une étude a montré qu un supplément de 1þ200þmg de phosphate tricalcique et de 800þUI de vitamine D3 donné à des femmes âgées vivant en maison de retraite permet de diminuer de 25þ% l incidence des fractures du col fémo- 128

6 ITEM 61 TROUBLES NUTRITIONNELS CHEZ LE SUJET ÂGÉ 8 ral et des autres fractures non vertébrales dès le 18 e þmois de traitement. Toutefois, seuls les sujets dont les apports sont <þ500þmg/j sont à fort risque de fracture. a. Phosphore Les besoins nets en phosphore sont de 450þmg/j. Le phosphore est contenu dans de très nombreux alimentsþ: poissons, œufs, viandes, produits laitiers, fruits, céréalesþ; même les sujets ayant de faibles apports alimentaires n ont aucune difficulté à couvrir leur besoins. La majeure partie du phosphore de l organisme (700 g) est contenue dans l os et les dents. Cet élément intervient en particulier dans les mécanismes de production d énergie (ATP) et dans de nombreux systèmes enzymatiques. b. Magnésium Les apports en magnésium nécessaires sont estimés à 400þmg/j. Le magnésium est apporté par des aliments comme le chocolat, les fruits secs, les fruits de mer ou les céréales entières et, de façon non négligeable, par l eau de boisson. La moitié du capital en magnésium (24þg) est contenu dans l os. Les muscles squelettiques, le système nerveux et les organes à haute activité métabolique en comportent aussi beaucoup. Il est possible que les pertes excessives de magnésium apparaissent chez les sujets âgés malades, alcooliques ou diabétiques, et chez les patients traités par les diurétiques thiazidiques. c. Fer Les apports recommandés sont de 10þmg/j et sont généralement couverts par l alimentation. Les carences d apports hors apports ferriques insuffisants sont exceptionnelles en gériatrie. Le fer le mieux absorbé est le fer héminique apporté par les viandes. d. Zinc Le zinc est présent sous une forme bien assimilable dans les huîtres et les produits carnés. Les apports de 15þmg/j sont habituellement couverts chez les sujets âgés autonomes. Si le zinc sérique diminue chez les sujets âgés, il n en est pas de même pour le zinc érythrocytaire. Les besoins augmentent en situation d hypercatabolisme. C. Pièges et fausses idées reçues MASSON. La photocopie non autorisée est un délit. Un certain nombre de fausses idées reçues sur les besoins alimentaires (Tableau 8.I) est véhiculé par les personnes âgées elles-mêmes et sont à l origine d habitudes alimentaires parfois inadaptées. Certaines de ces habitudes sont d origine culturelle, d autres liées à un effet de génération. Ainsi par exemple «þla viande, c est réservé pour les hommesþ» peut être lié à la période de restriction vécue par des septuagénaires et octogénaires, nonagénaires lors de la Seconde guerre mondiale, ou bien encore au fait que les travaux de force accomplis par les hommes autrefois imposaient une alimentation plus riche et plus calorique pour compenser les dépenses énergétiques. 129

7 CONNAISSANCES Tableau 8.I. Fausses idées reçues. Concernant l alimentation en général Les personnes âgées n ont pas besoin de manger autant que les jeunes. À mon âge, il n est plus besoin de faire autant de repas qu avant. Si je mange ce soir, je vais mal dormir. Concernant les protéines Les œufs font mal au foie et donnent de l albumine. Le foie de veau est le plus nourrissant. La viande blanche est moins nourrissante que la viande rouge. Le poisson nourrit moins que la viande. Il n est pas utile de manger du poissonþ; à mon âge, la mémoire ne reviendra plus. Concernant les laitages Le lait, c est fait pour faire grandir les enfants. Le lait est indigeste. Le lait donne de la diarrhée. Le lait écrémé est moins riche en calcium que le lait entier. Le gruyère est un fromage de régime. Les yaourts décalcifient les os. Le lait aggrave l arthrose. Concernant les fibres Les fruits et légumes crus font mal au ventre. Les épinards sont riches en fer. Les fruits et légumes sont moins bons en conserve ou surgelés. Concernant les glucides Les biscottes ne font pas grossir. Le pain fait grossir. Les féculents constipent. Le chocolat est dangereux et constipe. II. TROUBLES NUTRITIONNELS ET DÉNUTRITION PROTÉINO-ÉNERGÉTIQUE (DPE) A. Épidémiologie de la dénutrition protéino-énergétique (DPE) La DPE est très fréquente dans la population âgée même si le taux de prévalence varie fortement d une étude à l autre. Ce taux est de 3 à 5þ% chez les sujets âgés vivant à leur domicile. Il atteint environ 50þ% chez les sujets âgés hospitalisés (parfois plus) et varie entre 15 et 40þ% parmi les résidents vivant en institution (EHPAD). B. Diagnostic de la DPE Le dépistage et l évaluation de l état nutritionnel font partie de l évaluation gériatrique recommandée chez tous les patients âgés et plus particulière- 130

8 ITEM 61 TROUBLES NUTRITIONNELS CHEZ LE SUJET ÂGÉ 8 ment les sujets âgés vulnérables, hospitalisés, vivant en institution ou au domicile avec aides ou dans des conditions précaires, notamment d isolement. Il suffit d un seul critère pour diagnostiquer le type et la sévérité de la dénutrition. Mais tous ne mesurent pas la même ancienneté de la DPE. En 2007, l HAS a édité des recommandations permettant à tout médecin de diagnostiquer une DPE modérée ou sévère (Tableau 8.II)þ: si chacun des critères diagnostiques considéré isolément n est pas très spécifique, la présence de plusieurs critères renforce le diagnostic de dénutrition. Tableau 8.II. Les critères diagnostiques de la DPE selon l HAS (2007). Perte de poids Dénutrition þ5þ% en 1 mois ou þ10þ% en 6 mois Dénutrition sévère þ10þ% en 1 mois ou þ15þ% en 6 mois IMC < 21 < 18 MNA global Score < 17 Albuminémie < 35 g/l < 30 g/l Apports alimentaires insuffisants insuffisants (DPEþ: dénutrition protéino-énergétique, IMCþ: Indice de Masse Corporelle = poids (kg)/taille (m 2 ), MNAþ: Mini Nutritional Assessment) 1. Quantification des ingesta La quantification des apports s effectue par un relevé aussi précis que possible des quantités de chaque met effectivement consommé par le patient au cours de la journée. Ce relevé permet d objectiver les patients ayant des apports insuffisants. Il reste difficile à compléter en l absence d un tiers fiable (membre de la famille ou aide-soignante). En consultation, un interrogatoire précis sur les apports lors de la journée précédente permet une approche valable de ceux-ci. 2. Échelles de dépistage MASSON. La photocopie non autorisée est un délit. Les échelles de dépistage ont pour objectif de détecter la DPE. Non coûteuses et facilement reproductibles, elles sont destinées à tout médecin. Le Mini Nutritional Assessment (MNA) est couramment utilisé et évalue le risque de dénutrition de la personne âgée (cf. site internetþ: Ce questionnaire composé de 18 items, utilise des critères issus de l interrogatoire, d une enquête alimentaire rapide, de l examen clinique et de mesures anthropométriques. Le score total maximum est de 30þpoints (aucun problème de dénutrition). Un score > à 17 atteste d une dénutrition nécessitant une prise en charge adaptée. Un score compris entre 17 et 23,5 signale un risque de dénutrition qui doit être pris en compte par le médecin. Une version courte de dépistage a été validée ne comprenant que les 6 premières questionsþ; si le score est de 12, l état nutritionnel est considéré comme normal et il n est pas besoin de poursuivre l évaluation. Si le score est < 12, l échelle doit alors être remplie dans son intégralité. En cas de troubles cognitifs, cette échelle peut être remplie avec l aidant habituel du sujet. 131

9 CONNAISSANCES 3. Données anthropométriques a. Poids Le poids est la mesure la plus simple à réaliser. Il faut répéter la mesure à chaque consultation et s intéresser à la variation du poids. En effet, la perte de poids involontaire est un marqueur simple, fiable et peu coûteux pour identifier une dénutrition. Les variations de poids évaluent les modifications récentes de la composition corporelle et en pratique celle de la masse maigre sous réserve de l absence de perturbation de l équilibre hydrosodé. Une perte de poids de 5þ% en 1 mois signe une DPE modérée, de 10þ% dans les 6 mois est un indicateur de dénutrition sévère. Il faut avoir une balance suffisamment large, stable et fiable pour que la personne âgée puisse s y tenir debout. En cas d impossibilité, il existe des chaises-balance ou des systèmes de pesée couplés au lève-malade. b. Indice de masse corporelle (IMC, poids [kg]/taille [m 2 ]) Il évalue les modifications au long cours (sur plusieurs, voire des dizaines d années) de la composition corporelle. Chez un sujet âgé, le seuil est plus élevé que chez l adulte jeune. Un IMC inférieur ou égal à 21þkg/m 2 est en faveur d une dénutrition. La mesure de la taille est parfois difficile, notamment lorsque les personnes souffrent de déformation ou ont des difficultés à se tenir debout droit sous une toise. Dans ces cas, il est possible d utiliser la taille mentionnée sur la carte d identité ou encore de mesurer au moyen d une toise pédiatrique la distance talon-genou qui est bien corrélée à la taille maximale atteinte au cours de la vie (formule de Chumlea). c. Circonférences des membres Elles évaluent les modifications au long cours (sur plusieurs, voire des dizaines d années) de la composition corporelle. La mesure des circonférences de membre (avec un mètre de couturière) et des plis cutanés (grâce à un compas de plis tel celui de Harpenden) sont d autres techniques classiques d évaluation de l état nutritionnel. La circonférence brachiale et la circonférence du mollet estiment la masse musculaire, principal composant de la masse maigre. Les mesures de l épaisseur des plis cutanés (pli tricipital) sont des reflets de la masse grasse. Une formule permet d estimer, à partir de la circonférence brachiale et des plis cutanés, la circonférence musculaire brachiale qui est un bon marqueur de la masse musculaire. Comme pour l IMC ces mesures, non recommandées par la HAS, sont utiles au diagnostic de dénutrition mais sont très peu utiles dans le suivi des patients car les variations sont très lentes. 4. Biologie Les protéines nutritionnelles considérées comme des marqueurs biologiques de la nutrition sont au nombre de quatre. Mais prises isolément, ces protéines manquent de sensibilité et de spécificité. Elles jouent un rôle dans le dépistage, le diagnostic et le suivi de l état nutritionnel du sujet. Il s agit de l albumine, la préalbumine (ou transthyrétine), la transferrine et la protéine vectrice du rétinol. Elles mesurent l équilibre métabolique du sujet. L albumine a une demi-vie de 21 jours. Son taux plasmatique normal chez le sujet âgé sain reste supérieur à 40þg/L. Un état de dénutrition est évoqué lorsque le taux est < 35þg/L, un risque à partir de 38 g/l. 132

10 ITEM 61 TROUBLES NUTRITIONNELS CHEZ LE SUJET ÂGÉ 8 La préalbumine plasmatique a une durée de vie très courte (2þjours) et est un bon reflet des variations récentes des apports protéino-énergétiques. Une dénutrition est suspectée à partir d un taux < 0,2 g/l. Elle réagit très vite lors d une renutrition et est utile pour le suivi. L albumine et la préalbumine plasmatiques, considérées comme les protéines nutritionnelles sont sensibles aux variations de l état nutritionnel mais n en sont pas spécifiques. Une diminution du taux d albumine peut être la conséquence d une carence d apports, d un syndrome inflammatoire ou d une variation de l état d hydratation. Les protéines inflammatoires permettent de préciser l origine de la dénutrition. La protéine C réactive (CRP) a une demi-vie brève de 12þheures. Le seuil pathologique se situe au-dessus de 20þmg/L. Son élévation indique le caractère récent et l intensité de l inflammation. L orosomucoïde a une demi-vie plus longue et est plus rarement utilisée. 5. Les méthodes instrumentales Ces méthodes instrumentales ne sont pas utilisées en pratique quotidienne pour évaluer l état nutritionnel d un patient. Elles sont actuellement réservées dans le cadre de protocole de recherche. L impédancemétrie bioélectrique ou bioimpédancemétrie électrique est une technique non invasive et indolore permettant d évaluer la composition corporelle (compartiments hydrique, masse maigre, masse grasse) grâce au passage d un courant électrique. Facilement reproductible et de faible coût, elle n est toutefois pas recommandée dans l évaluation systématique de l état nutritionnel. L absorptiométrie biphotonique à rayonsþx (DEXA) est une technique non invasive permettant de mesurer les compartiments osseux, masse grasse et masse maigre de l organisme. Son coût est élevé. C. Évaluation du pronostic MASSON. La photocopie non autorisée est un délit. Les marqueurs de l état nutritionnel, l albuminémie, les paramètres mesurant la masse musculaire et la masse grasse, l appétit, mesuré par la mesure des ingesta, et la perte de poids récente, sont d excellents marqueurs pronostiques, que la variable étudiée soit la mortalité, la perte d autonomie, la durée d hospitalisation ou l entrée en institution. Le PINI (Prognostic Inflammatory and Nutritional Index) est le rapport de deux produitsþ: CRP (mg/l) orosomucoïde (mg/l) PINI = albumine (g/l) transthyrétine (mg/l) Il constitue un marqueur pronostique de mortalité quand il est supérieur à 1. Ce rapport est actuellement très peu utilisé. D. Causes de l anorexie et de la dénutrition Les causes sont multiples et souvent intriquées, en particulier à l hôpital ou en institution. Habituellement, c est la présence d un hypercatabolisme qui précipite la survenue d un état de dénutrition chez un sujet âgé, d autant plus facilement qu il avait auparavant des apports alimentaires insuffisants. 133

11 CONNAISSANCES 1. Modifications physiologiques liées à l âge La personne âgée est incapable de répondre spontanément de façon appropriée à un stress alimentaire. Elle ne mange pas assez et est incapable d augmenter sa consommation pour compenser une fois le stress passé. Elle mange trop et est incapable de manger moins une fois le stress passé. Il faut donc la guider sur les quantités qu elle doit manger. Le vieillissement sensoriel s accompagne d une élévation du seuil des goûts, aggravé par la carence en zinc et les médicaments. Les altérations de l odorat et de la vision sont aussi des facteurs susceptibles de perturber la conception et la prise des mets hédoniques. L altération de la denture ou un mauvais état gingival sont d autant plus fréquents que les soins dentaires coûtent cher. Seule une mastication indolore permet une alimentation correcte. Le nombre de cellules pariétales gastriques diminuent avec l âge. Il en résulte une hypochlorhydrie, source de retard à l évacuation gastrique. L hypochlorhydrie favorise une pullulation de bactéries consommatrices de folates. Le ralentissement du transit intestinal avec l âge est responsable de stase intestinale, de constipation et de pullulation microbienne. Cependant, le vieillissement n est pas à lui seul une cause de dénutrition. La dénutrition ne s installe que lorsque le vieillissement s accompagne de pathologies dégénératives, infectieuses ou inflammatoires multiples, intriquées ou en cascade, ou de troubles psychiques. 2. Insuffisances d apports alimentaires a. Les causes socio-environnementales L isolement social ou familial s aggrave avec l avancée en âge et la disparition du conjoint ou des amis. La diminution des ressources concerne essentiellement les veuves et les sujets exclus des systèmes sociaux. L hospitalisation en soi est une cause de dénutritionþ: indépendamment de la maladie justifiant l admission, l alimentation y est peu attractive. C est plus rarement le cas en institution devenue le lieu de vie du sujet âgé. b. Les régimes et traitements Les régimes diététiques anorexigènes sont à déconseiller à un âge avancé. Les régimes proposés dans les pathologies chroniques (hypercholestérolémie, diabète, HTA, insuffisance cardiaque ) doivent être évalués en fonction de l état nutritionnel et clinique du patient, et leurs objectifs régulièrement réévalués en tenant compte de l espérance de vie du patient. La polymédication est également une source d anorexie, d autant que certains médicaments modifient la sécrétion salivaire et/ou modifient le goût des traitements (goût amer, métallique ). c. La diminution des capacités alimentaires Hygiène buccale défectueuseþ: déshydratation, respiration bouche ouverte, médications anticholinergiques ou antimitotiques, radiothérapie antérieure, hypovitaminose. 134

12 ITEM 61 TROUBLES NUTRITIONNELS CHEZ LE SUJET ÂGÉ 8 Difficultés masticatoires en rapport avec une édentation ou une denture en mauvais état ou bien un appareillage mal adapté. Troubles de la déglutition (accidents vasculaires cérébraux, maladie de Parkinson évoluée, démences dégénératives à un stade très sévère ). L abus d alcool est anorexigène. d. La diminution des capacités motrices Difficultés à la marche responsables d une diminution des possibilités d approvisionnement. Déficits moteurs ou tremblements, également causes de difficulté d approvisionnement (portage des paquets), de préparation culinaire et d alimentation. Dépendance du sujet vis-à-vis de son entourage. e. Les pathologies associées Les mycoses buccale et œsophagienne. Les maladies du tube digestifþ: la diminution du drainage salivaire occasionnent des dysphagies et des brûlures lors de l ingestion des alimentsþ; les cancers digestifs, les gastrites et les maladies ulcéreuses gastriques ou intestinales restent longtemps asymptomatiques. Les troubles cognitifs et les états démentiels. La dépression s associe fréquemment à une anorexie pouvant même se traduire par des nausées itératives ou un refus alimentaireþ; la prise alimentaire ne pourra se normaliser que si la dépression est traitée. 3. États d hypercatabolisme MASSON. La photocopie non autorisée est un délit. Les états d hypercatabolisme sont multiples chez le sujet âgé et une enquête approfondie doit être menée devant un amaigrissement non expliqué par l insuffisance d apports. L hypercatabolisme est déclenché au coursþ: des pathologies infectieuses (hypermétabolisme lymphocytaire)þ; des destructions tissulaires (hypermétabolisme phagocytaire)þ; de la cicatrisation et la réparation tissulaire, comme c est le cas lors de fractures ou d escarres (hypermétabolisme fibroblastique). L intensité et la durée de ce syndrome d hypercatabolisme dépend de la rapidité de guérison de l infection, de l étendue des lésions tissulaires et de la vitesse de cicatrisation. Quel que soit le mécanisme d activation du catabolisme, il y a hyperstimulation des monocytes et macrophages se traduisant par une augmentation du taux des cytokines pro-inflammatoires (interleukine-1, interleukine-6, Tumor Necrosis Factor). Les cytokines ont un rôle central en orientant le métabolisme de l organisme pour fournir aux cellules concernées (lymphocytes, phagocytes ou fibroblastes) les nutriments dont elles ont besoin. Le métabolisme hépatique est concerné et il y a réduction de synthèse des protéines de transport (albumine, préalbumine) pour permettre la synthèse des protéines de phase aiguë (CRP, orosomucoïde, macroglobuline ). Les cytokines ont aussi un effet anorexigène propre. Les sujets âgés sont particulièrement menacés au cours des états d hypercatabolisme car leurs réserves (musculaire et calcique) ou leur régulation (métabolisme 135

13 CONNAISSANCES hydrique) sont diminuées. Au cours de ces états, il faut donc augmenter les apports en protéines et en eau. En cas d hypercatabolisme, les apports nutritionnels doivent être augmentésþ: 35þkcal/kg à 45þkcal/kg de poids corporel par jour dont 1,5 g à 2þg protéines/kg/j et le même rapport glucides/protides (2,5 à 3). Il faut également augmenter les apports en eau de 0,3-0,5þL par degré au-dessus de 37 C, et les apports en vitamines et oligoéléments aux environs de une à deux fois les apports nutritionnels recommandés. Les causes d insuffisance d apport sont presque toutes accessibles à la thérapeutique dans le cadre d une prise en charge globale du sujet âgé. L association entre les carences d apport et les situations d hypercatabolisme est fréquente et potentiellement grave. E. Conséquences et complications de la dénutrition 1. Conséquences sur les grandes fonctions a. Conséquences sur la fonction musculaireþ: la sarcopénie La masse musculaire diminue au cours du vieillissement normal. La masse musculaire diminue d environ 10 kg entre 20 ans et 80 ans pour les sujets en bonne santé, plus chez les autres. Cette diminution de la masse musculaire est appelée sarcopénie. La sarcopénie est majorée par la réduction des apports alimentaires ou des activités physiques, la sédentarité, les maladies et l alitement. Le diagnostic de la sarcopénie est facile, l inspection du malade montre l amyotrophie généralisée. Pour la quantifier, une mesure des circonférences des membres et de la force musculaire segmentaire suffisent. Toutefois, à l intérieur même de la masse musculaire restante, on constate une réduction de la masse cellulaire active, remplacée par des liquides et de la masse grasse. Le muscle est de moins bonne qualité fonctionnelle. Les conséquences de la sarcopénie sont nombreusesþ: dans les situations d urgence créées par une infection sévère ou une intervention chirurgicale, le muscle sert de «þréserveþ» de protéines et les mobilise afin de répondre aux besoins accrus en acides aminés pour la synthèse des protéines inflammatoires et au fonctionnement des cellules du système immunitaire. Chez les individus âgés, cette réserve est diminuée et la ponction dans ce «þpoolþ» de protéines n est pas intégralement restaurée après chaque agressionþ; la force musculaire est diminuée et cela retentit sur la motricitéþ: modifications de la marche, fatigue, chutes, troubles du tonus axial, difficultés pour la masticationþ; la thermorégulation et la sensibilité à l insuline sont altéréesþ; le capital minéral osseux diminue par défaut de sollicitationþ; l autonomie fonctionnelle et la qualité de vie sont altérées. b. Conséquences sur les fonctions immunitaires La DPE entraîne une dysfonction du système immunitaire se traduisant sur la numération formule sanguine par une lymphopénie (<þ1þ500/mm 3 ). Tous les secteurs de l immunité sont touchésþ: immunité à médiation cellulaire, immunité humorale et immunité non spécifique. La DPE accroît la déficience immunitaire physiologique liée au vieillissement et favorise les 136

14 ITEM 61 TROUBLES NUTRITIONNELS CHEZ LE SUJET ÂGÉ 8 infections. Si une infection survient, elle aggrave la dénutrition par l anorexie qu elle entraîne et par les modifications du métabolisme protidique lié à l hypercatabolisme. Au décours d une infection, le sujet âgé est plus dénutri, donc plus immunodéprimé et donc plus susceptible de faire une nouvelle infection, parfois d origine nosocomiale, difficile à traiter. c. Conséquences sur la fonction digestive Le ralentissement du péristaltisme intestinal induit une stase digestive et une constipation qui conduit parfois à la constitution d un fécalome. d. Conséquences sur la pharmacologie des médicaments La DPE est responsable d une baisse du taux d albumine circulante. Certaines protéines circulantes dont l albumine sont des protéines transporteuses des médicaments. La diminution des protéines transporteuses secondaire DPE va augmenter la fraction libre de la molécule au niveau plasmatique et de ce fait risque d augmenter la toxicité. e. Conséquences sur les sécrétions hormonales L élévation des taux circulants de cortisol, glucagon et catécholamines peut induire une hyperglycémie, à ne pas confondre avec un diabète authentique. Ici, l insulinorésistance n est que transitoire, même si parfois elle nécessite une insulinothérapie transitoire. Le taux circulant de T3 totale est diminué, mais la TSH étant normale il ne s agit pas d une hypothyroïdie (syndrome de basse T3). 2. Conséquences des déficits en micronutriments MASSON. La photocopie non autorisée est un délit. Les déficits en micronutriments (vitamines et oligoéléments) peuvent exister sans dénutrition protéino-énergétique quand l alimentation est devenue monotone, mais la dénutrition protéino-énergétique s accompagne toujours d un déficit en micronutriments. La carence en vitamine D (et en calcium) aggrave la perte minérale osseuse due au vieillissement et peut se compliquer de fractures et de tassements vertébraux. La vitamine D a également un rôle important sur la fonction neuromusculaire. Les déficits en vitamines du groupe B (surtout folates) peuvent être à l origine d asthénie, de troubles psychiques, d encéphalopathie carentielle, de troubles neurologiques (polynévrites), d anémie et de déficit immunitaire (folates) La carence en zinc entraîne une perte du goût et participe à l entretien de l anorexie. Le déficit en zinc induit également un déficit immunitaire et des troubles cutanés avec retard de la cicatrisation des plaies. 3. Conséquences globales sur la santé de l individu La dénutrition augmente de deux à six fois la morbidité infectieuse chez les patients âgés et multiplie le risque de mortalité par deux à quatre. Quand un hypercatabolisme, s installe le malade entre dans un cercle vicieuxþ: l hypercatabolisme entraîne ou aggrave une DPE qui ellemême accentue et prolonge l hypercatabolisme. Les conséquences sont l épuisement des réserves de l organisme, notamment protéique en cas de sarcopénie, une perte d autonomie et parfois le décès du malade. Les troubles psychiques sont constants, de la simple apathie à un syndrome dépressif, mais peuvent également simuler un syndrome démentiel. 137

15 CONNAISSANCES 4. Conséquences économiques La DPE est un facteur de surconsommation des services de santé. Les surcoûts sont estimés à 60þ% de plus à affection égale chez un sujet dénutriþ; et la durée d hospitalisation est multipliée par deux à quatre. De plus, l hospitalisation s accompagne d une évolution vers la perte d autonomie parfois à l origine d une institutionnalisation et plaide pour une prévention active de la dénutrition. III. PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE CHEZ LE SUJET ÂGÉ A. Prévention de la dénutrition et hygiène de vie 1. Approche générale de la prévention de la dénutrition L alimentation ne se limite pas à l ingestion d énergie et de nutriments. C est un acte essentiel de la vie. À un âge avancé de la vie, l alimentation doit rester (ou redevenir ) un plaisir, un moyen d exprimer ses croyances et d entretenir des relations d amitié. Les liens avec la société s expriment aussi dans la négationþ: repli, enfermement et refus alimentaire lorsqu il y a refus du lieu de vie. L analyse de l alimentation habituelle d une personne âgée doit explorer les domaines suivantsþ: les revenus permettent-ils l achat d aliments variésþ? qui fait les courses et qui choisit les alimentsþ? les aliments apportant des protéines, du calcium et des vitamines font-ils partie du menuþ? que sait la personne, ou ses aidants, des besoins en nutrimentsþ? la conservation des aliments garantit-elle l intégrité des vitaminesþ? qui prépare les repasþ? combien la personne fait-elle de repas par jourþ? les repas sont-ils pris seul ou en compagnieþ? la notion de «þplaisir de mangerþ» existe-t-elleþ? existe-t-il des repas pris en famille et des repas de fêtesþ? quelle est la quantité de liquides bus quotidiennementþ? En fonction des réponses à ces questions simples et essentielles, le médecin apprécie le risque de dénutrition et la prévention nécessaire. 2. Hygiène de vie Le meilleur moyen de lutter contre la sarcopénie est de garder une activité physique régulière, adaptée aux possibilités du sujet âgé. Il n y a pas d âge limite au-delà duquel l activité serait contre-indiquée. On peut faire fonctionner ses muscles par de petits exercices, même quand la marche est devenue difficile ou impossible. La marche, les courses et la pré- 138

16 ITEM 61 TROUBLES NUTRITIONNELS CHEZ LE SUJET ÂGÉ 8 paration des repas sont ainsi des éléments du maintien de l autonomie. L hygiène de vie comprend aussi l hygiène corporelle buccale et dentaire. Les conseils visant à obtenir un arrêt des consommations de tabac et d alcool doivent tenir compte à cet âge avancé des effets toxiques déjà observés et de la diminution de la qualité de vie. B. Support nutritionnel d un malade âgé en situation d agression métabolique Chez le malade âgé en situation d agression métabolique et d hypercatabolisme, l alimentation orale usuelle est le plus souvent insuffisante pour couvrir les besoins protéino-énergétiques augmentés. Il faut alors mettre en œuvre des moyens complémentaires capables de couvrir les besoins et d apporter les nutriments nécessaires. 1. Moyens, techniques, solutions a. Alimentation enrichie C est simple à faire. Il suffit d ajouter en plus dans la préparation un œuf, du jambon en petits dés, du fromage riche comme le gruyère, du beurre, de la crème Cela rend la préparation plus concentrée en protéine et/ou en calcium, la rend plus onctueuse et plus agréable à manger. Cela permet d augmenter la consommation alimentaire et réduit l évolution vers la dépendance, voire même diminue parfois celle-ci. Cela devrait être mis en place pour tous, dès que les apports alimentaires diminuent. b. Compléments oraux La prise de collations (à 10þheures, au goûter ou avant le coucher par exemple) est un moyen d enrichir naturellement l alimentationþ; ells doivent être proposées en première intention. Les préparations commerciales complètes (glucides, lipides, protides) sont d utilisation simple et de goût acceptable mais sont coûteuses et monotones si leur consommation se prolonge. Ces compléments peuvent toutefois rester insuffisants. MASSON. La photocopie non autorisée est un délit. c. Nutrition entérale et parentérale Nutrition entérale et parentérale répondent à des indications particulières. Elles permettent de suppléer à une alimentation orale insuffisante ou défaillante. Leur mise en place doit toujours être associée à une réflexion éthique prenant en compte le pronostic et la qualité de vie. Toutes deux ont des avantages concernant les apports nutritionnels mais présentent aussi des risques de complications. Elles sont contre-indiquées chez les patients âgés les plus fragiles et notamment en cas de démence évoluée. Ce sont des techniques temporaires, sauf exceptions, qui doivent être réévaluées régulièrement. d. Nutrition entérale Si l appareil digestif n est pas défaillant, ce qui est le plus souvent le cas, la nutrition entérale est la technique la plus adaptée et la mieux tolérée par le sujet âgé. La mise en place d une sonde nasogastrique doit être de 139

17 CONNAISSANCES courte durée. Elle permet de passer un «þcap nutritionnel difficileþ». Elle peut être remplacée après quelques semaines par une gastrostomie percutanée. La pose d une sonde nasogastrique ou la création d une gastrostomie percutanée doivent résulter d une concertation médecin/patient en accord avec la famille. Cette alimentation artificielle reste la plus physiologique permettant le maintien d une «þdigestionþ» intestinale. Les principales complications sont les pneumopathies par reflux de produits alimentaires imposant une position semi-assise ou assise et des horaires adaptés au mode de vie du patient. L alimentation entérale des malades ayant une démence évoluée est contre-indiquée du fait de la fréquence des accidents d inhalation observés. Les apports caloriques doivent être augmentés progressivement. Il ne faut pas apporter la ration calorique optimale du jour au lendemain, mais en quelques jours, plus lentement si les apports sont diminués depuis longtemps. e. Nutrition parentérale La nutrition parentérale expose le malade aux risques d hypervolémie, d infection nosocomiale et de perturbations de l équilibre hydroélectrolytique. La plupart des produits injectés sont mal tolérés sur les voies veineuses périphériques. De nouvelles solutions semblent prometteuses. Une voie veineuse centrale (VVC) est régulièrement indiquée mais nécessite des précautions d entretien pour éviter des complications locales ou infectieuses. Cette VVC sera quoiqu il en soit temporaireþ; et doit être remplacée après quelques jours par une chambre implantable. Comme pour la nutrition entérale, les apports caloriques doivent être augmentés progressivement. Il ne faut pas apporter la ration calorique optimale du jour au lendemain. f. Hypodermoclyse Ce terme désigne la perfusion de liquides dans le tissu sous-cutané essentiellement à des fins de réhydratation. C est une technique fréquemment employée en gériatrie. On peut ainsi perfuser du sérum physiologique, du sérum glucosé à 5 ou 2,5þ%, additionné de NaCl si nécessaire. Le volume perfusé doit être inférieur à ml/24 h par site. Lors de toutes ces prises en charge nutritionnelle, la pratique d une activité physique (kiné, marche ) permet une efficacité plus rapide des traitements entrepris. Il est donc important d associer une prise en charge physique des patients. 2. Résultats Quel que soit le support nutritionnel adopté, la tolérance et l efficacité doivent être régulièrement surveilléesþ: par la cliniqueþ: surveillance régulière du poids, de la pression artérielle, de l état d hydratation, du transit digestif, de la position de la sonde gastrique ou du point d insertion du cathéterþ; par la biologieþ: contrôle la glycémie, l équilibre hydroélectrolytique/ acides-bases et les protéines nutritionnelles du plasma. L efficacité de la réalimentation/réhydratation est évaluée surþ: l appétit, soit par une échelle simple ou mieux par la mesure des ingestaþ; la reprise de poids (toujours lente)þ; la guérison des infectionsþ; 140

18 ITEM 61 TROUBLES NUTRITIONNELS CHEZ LE SUJET ÂGÉ 8 la cicatrisation des escarresþ; la reprise de la force musculaire qui intervient dès la première semaine de renutritionþ; l augmentation des taux plasmatiques de la préalbumine (rapide en quelques jours en cas d efficacité) et de l albumine (plus lente)þ; la diminution de la CRP, de l orosomucoïde et la normalisation des paramètres biologiques d homéostasie. C. Dimension éthique de l alimentation artificielle chez un malade âgé La stratégie nutritionnelle peut se résumer en trois étapesþ: améliorer le pronosticþ; éviter les complicationsþ; assurer le confort. La dimension éthique d une décision médicale se réfère aux fondements de la philosophie. Les repères relèvent, d un côté, d une morale du «þbienþ» d origine aristotélicienne (traiter son malade avec tous les moyens à sa disposition ) et, de l autre, d une morale du respect de «þl autonomieþ» d origine kantienne (chacun a le droit de décider de ce qui est le mieux pour lui-même ). Des facteurs objectifs prédictifs du pronostic sont des aides de grande valeur. L équipe gériatrique (médecins, infirmières et aides-soignants) constitue le noyau au sein duquel doit s organiser le débat. Il prend en compte les souhaits du malade, le pronostic, les difficultés techniques du traitement proposé, ce qu on peut légitimement en attendre, le confort du malade et sa qualité de vie. La décision prise par l équipe est le résultat d un «þconsensusþ» remis en question régulièrement. L avis de la famille peut être recueilli sans pour autant que la famille prenne part à la décision, pour éviter des conflits ou des situations de culpabilisation. L attitude adoptée est proposée et expliquée à la famille du patient. Les termes de la loi du 4 mars 2002 s appliquent pleinement à toutes les décisions d alimentation artificielle qui pourraient être envisagées chez une personne âgée dénutrie. MASSON. La photocopie non autorisée est un délit. D. Alimentation et hydratation en fin de vie 1. Préalables à l alimentation Traiter ce qui pourrait empêcher l alimentation ou la rendre désagréable est essentielþ: traiter les douleursþ; traiter les symptômes aggravant l inconfortþ: dyspnée, constipation vérifier si les prothèses dentaires sont adaptéesþ; assurer une hygiène buccale régulièreþ: hydratation de la cavité buccale, bains de bouche avec produits peu irritants. 141

19 CONNAISSANCES 2. Principes de l alimentation en fin de vie Il n y a plus l exigence d efficacité nutritionnelle. Les efforts cherchent à assurer un bien-être physique et moral en maintenant la symbolique du repas lorsque le patient le souhaiteþ: respect des souhaits du maladeþ; respect des habitudes alimentairesþ; petits repas fréquents (4 à 6 par jour), mieux tolérésþ; texture des aliments proposés appropriée aux possibilités du maladeþ: en cas de nausées, il est préférable d offrir des plats froids, sans odeur. Glaces, crèmes et yaourts sont souvent appréciésþ; présentation attractive des platsþ; recherche de la convivialité. 3. Hydratation en fin de vie La déshydratation, par l inconfort qu elle peut provoquer, et l hydratation par la technique artificielle à laquelle il faut recourir sont parfois source de désaccord au sein de l équipe soignante ou avec la famille du malade. Hydratation et déshydratation ont des avantages et des inconvénients qu il faut utiliser en fonction de la situation propre au malade, en évitant toute attitude dogmatique (Tableau 8.III). Qu il y ait ou non recherche d une hydratation efficace et optimale, il faut néanmoins toujours assurer un état d hygiène buccale parfait et soulager la sensation de soif par des pulvérisations d eau dans la bouche. Tableau 8.III. Les arguments pour ou contre la réhydratation du malade âgé en fin de vie. Arguments contre la réhydratation du malade âgé en fin de vie Les patients comateux ne se plaignent ni de faim ni de soif. L hydratation peut prolonger inutilement la fin de vie. Moins d émission d urines provoque moins de besoins. Le tarissement des sécrétions digestives diminue les vomissements. La déshydratation diminue les sécrétions bronchiques et la toux. La déshydratation diminue le volume des œdèmes et de l ascite. La déshydratation est un anesthésique naturel du système nerveux central. L hydratation parentérale limite les mouvements du malade. Arguments pour la réhydratation du malade âgé en fin de vie La réhydratation procure un certain confort. Les liquides seuls ne prolongent pas la vie. La déshydratation peut entraîner une confusion. La soif est diminuée par l hydratation. La déshydratation favorise la constitution d escarres. La déshydratation majore les effets indésirables des opioïdes. 142

20 Fiche de révision ECN Troubles nutritionnels chez le sujet âgé þalimentaires des personnes âgéesþ: ils sont les mêmes que ceux d un adulte plus jeune ayant le même niveau d activité physiqueþ: énergétiquesþ: 30þkcal/kg/j (protéiquesþ: 1-1,2þg/kg/j, glucidiquesþ: 50-55þ% des calories)þ; hydriquesþ: 2 à 2,5 L/j, dont plus de la moitié par les boissonsþ; calciumþ: 1þ200þmg/j. ils sont couverts par une alimentation riche et variée, mais les apports insuffisants de calcium, vitamine D, C, B12 et folates sont fréquents. þdiagnostic de la dénutrition protéino-énergétiqueþ: Basé sur les critères diagnostiques de la HASþ; ils tiennent compte des éléments suivantsþ: perte de poidsþ; index de masse corporelleþ; score à l échelle MNAþ; taux d albumine plasmatiqueþ; apports alimentaires (ingesta). þcauses de la dénutrition protéino-énergétiqueþ: vieillissementþ; insuffisance d apportsþ: causes socio-environnementales, anorexie liée à des médicaments ou des maladies, perte d indépendance fonctionnelle pour s alimenter)þ; états d hypercatabolisme, en particulier des maladies infectieuses et/ou inflammatoires. þconséquences de la dénutrition protéino-énergétiqueþ: fonte musculaire ou sarcopénie et ses conséquences (asthénie, chutes notamment)þ; dysfonction immunitaire et susceptibilité aux infectionsþ; augmentation de la biodisponibilité des médicaments fortement liés aux protéines plasmatiquesþ; hormonalesþ: insulinorésistance transitoireþ; augmentation du risque d hospitalisation, d entrée en institution et mortalité. þprise en charge de la dénutrition protéino-énergétique Elle est basée surþ: augmentation des apports énergétiques, protidiques et protéiquesþ; correction des facteurs étiologiques modifiablesþ; associée à l activité physique, toujours possible même si passive. Il faut privilégier la voie orale pour augmenter les apportsþ: enrichissement de l assiette, apports de suppléments diététiquesþ; parfois il est nécessaire de recourir à l alimentation/hydratation artificielle mais même dans ce cas, il faut privilégier au maximum l alimentation oraleþ; dans les maladies chroniques évoluées, elle demande préalablement une discussion éthique visant à évaluer la pertinence du projet de soin. þalimentation et fin de vie Lors de la fin de vie, il n y a plus d exigence d efficacité nutritionnelle, le confort doit être maintenu avant tout. Il est important de traiter ce qui pourrait empêcher l alimentation ou la rendre désagréableþ: traiter les douleursþ; traiter les symptômes aggravant l inconfortþ: dyspnée, constipationþ; vérifier si les prothèses dentaires sont adaptéesþ; assurer une hygiène buccale régulièreþ: hydratation de la cavité buccale, bains de bouche avec produits peu irritants. 143

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