Octobre 2011 PROPOSITIONS POUR AMÉLIORER LA NUTRITION EN MAISON DE REPOS. Rapport de la Commission wallonne des aînés. Namur

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1 Octobre 2011 Namur PROPOSITIONS POUR AMÉLIORER LA NUTRITION EN MAISON DE REPOS Rapport de la Commission wallonne des aînés

2 Plan 1. Dénutrition Quelques points de repère 1.1. Notion Enquête Nutriaction Conséquences de la dénutrition Importance des protéines Propositions d'adaptation des normes 2.1. Sensibilisation à la dénutrition dans le respect du choix du résident Heures de repas - Temps minimum entre les repas Collation Suivi du poids - Minimum une fois par mois Bilan bucco-dentaire Aide à la prise des repas Existence d'alternatives lors du repas le midi Formation de base des cuisiniers Idées complémentaires 3.1. Durée du repas Pratique innovante self-services le matin Formation continuée du personnel Bilan sanguin Présentation et prise du repas - Sensibilisation Annexe 4.1. Wallonie - Réglementation actuelle - pour mémoire Bruxelles (Cocom) - Réglementation actuelle - pour mémoire Accords avec les médecins traitants et les pharmaciens

3 Le rapport rappelle d'abord une série de points de repère en matière de dénutrition (point 1). Il formule ensuite un ensemble d'adaptation des normes avec pour chacune d'entre elle une motivation (point 2). Quelques idées complémentaires sont reprises dans un troisième point (point 3). Pour mémoire et à titre indicatif, les normes actuelles et celles de la Cocom en matière de repas ainsi qu'un extrait du rapport sur le MCC en MRS relatif à des accords avec les médecins traitants (point 4) sont repris en annexe. 3

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5 1. Dénutrition Quelques points de repère 1.1. Notion 1 On peut parler de dénutrition lorsqu une personne a subi une perte de poids non désirée de plus de 10 % durant les six derniers mois, ou de 5 % dans le dernier mois. C'est également le cas si une personne présente un indice de masse corporelle (IMC) 2 inférieur à 20. La dénutrition peut apparaître chez les personnes âgées qui présentent une prise alimentaire réduite. Cette diminution peut faire suite à une perte d appétit, des problèmes de mastication ou de déglutition, des moyens financiers réduits ou encore en raison de l isolement social. Une autre cause possible d'un état de dénutrition est que l organisme nécessite des besoins accrus en substances nutritives en raison, par exemple, d une maladie. Si ceux-ci ne sont pas couverts, une dénutrition s installe peu à peu Enquête Nutriaction L'enquête Nutriaction s est déroulée du 24 au 28 Novembre 2008 au niveau belge. Elle a porté sur pas moins de personnes âgées de plus de 70 ans vivant soit dans leur propre domicile (975) soit séjournant en MRS (4.359). 70 maisons de repos et 50 médecins généralistes ont apporté leur aide pour cette étude. Un questionnaire de dépistage basé sur le Mini Nutritional Assessment (MNA) et complété par quelques questions pertinentes a été soumis aux participants afin de jauger leur état nutritionnel de la façon la plus exacte possible. 58,7 % des personnes en MRS présentaient un risque de dénutrition 3 et ce risque augmente avec l'âge. 1 Ce point reprend pour l'essentiel des éléments consignés dans l'étude NutriAction de Il s'agit d'un projet commun dans lequel était impliqué la Vlaamse Vereniging voor Klinische Voeding en Metabolisme (VVKVM), la Société Belge de Nutrition Clinique (SBNC), Domus Medica et la Société Scientifique de Médecine Générale (SSMG) et ce à l'initiative de Nutricia Advanced Medical Nutrition. 2 Poids divisé par taille au carré: IMC= poids/ (taille)². 3 MNA < 11. 5

6 Selon les auteurs de l'étude, cela ne signifie pas que les personnes qui résident en MRS sont mal nourries ou soignées. Certaines maladies de personnes résidant en maison de repos et de soins amènent un risque plus élevé de dénutrition, notamment la démence et des problèmes de déglutition ou nutrition suite à un accident vasculaire cérébral. Suivant leur indice de masse corporelle 4, près de 16 % des personnes examinées présentaient un état de dénutrition. Ce pourcentage s'élève également avec l'âge. Quel que soit le groupe d âge analysé lors de l étude, toutes les personnes dépistées étaient sujettes à une perte de poids. Les personnes vivant dans leur propre domicile présentaient une perte de poids supérieure à celles séjournant en MRS. Les personnes des différents groupes d âge étaient toutes confrontées à une perte d appétit. Cette dernière était aussi supérieure chez les personnes vivant à domicile Conséquences de la dénutrition La dénutrition peut altérer la santé et partant la qualité de vie au travers d'une augmentation du risque de complications en cas de maladie, une plus grande sensibilité aux infections, une détérioration de l état physique et mental, une mobilité moindre, une augmentation des risques de chute et de fractures, Sur le plan social, la dénutrition a aussi des conséquences. Elle peut entraîner une hospitalisation. Elle peut retarder voire compromette la reprise d activités Importance des protéines En vieillissant, l être humain a des besoins accrus en protéines, animales et végétales. Les protéines végétales se retrouvent essentiellement dans les œufs et la viande, des aliments précisément délaissés par les personnes âgées parce qu ils sont moins digestes ou plus difficiles à mastiquer. Or, si l apport protéinique est insuffisant durant une longue période, la dénutrition peut alors guetter 5. L'apport en protéines ne joue son rôle que s'il y a en parallèle un apport en calories 6. 4 IMC < Pr. Vandewoude ZNA Sint-Elisabeth d Anvers et Vlaamse Vereniging voor Klinische Voeding en Metabolisme, in "Gare à la dénutrition", En Marche, Les protéines seront correctement utilisées si l'apport énergétique est suffisant, essentiellement sous forme de glucides: le rapport glucides sur protéines doit être supérieur à 2,5 et idéalement proche de 3. Il faut en effet 100 à 150 kilocalories (non azotées) pour qu'un gramme d'azote soit efficacement incorporé dans les synthèses protéiques. M. Ferry, E. Alix, P. 6

7 2. Propositions d'adaptation des normes 2.1. Sensibilisation à la dénutrition dans le respect du choix du résidant Motivation Le risque ou l'état de dénutrition sont des phénomènes significatifs chez les personnes âgées. Il convient d'y sensibiliser l'ensemble des acteurs des maisons de repos, en ce compris le résidant, tout en respectant sa liberté individuelle. Cette sensibilisation est le préalable à toute action contre la dénutrition. L'alimentation est importante pour la santé. Elle joue un rôle en termes de médecine curative et préventive. Elle est aussi une source de plaisir. Et elle doit le rester. A cet égard, une attention accrue doit être portée aux habitudes culturelles des résidents, de façon à prendre en compte les préférences d une population relativement nouvelle dans le secteur de l hébergement des aînés Proposition Insérer un point 7.0. à l annexe III de l'a.g.w Les résidents, leur famille et le personnel sont informés des risques liés à la dénutrition et de l'importance d'une alimentation équilibrée pour la santé. Les choix du résidant de prendre ou de ne pas prendre une collation ou un repas sont respectés Heures de repas - Temps minimum entre les repas Motivation Afin de favoriser une plus grande régularité dans les apports nutritionnels, il est proposé de fixer un temps minimum entre les repas de 3 heures Proposition Compléter le point 7.3. de l annexe III de l'a.g.w Le repas du matin ne peut être servi avant 7 heures, celui du midi avant 12h00 et celui du soir avant 17h30. Au moins 3h00 s'écoulent entre chaque repas Collation Motivation Brocker, T. Constans, B. Lesourd, D. Mischlich, P; Pfitzenmeyer, B. Vellas, Nutrition de la personne âgée, Ed. Masson, 2002, p Annexe III, A.G.W portant exécution du décret du 30 avril 2009 relatif à l hébergement et à l accueil des personnes âgées (M.B ). 8 Lesourd et al. recommandent un espace d au moins 3 heures entre 2 prises alimentaires car la digestion est lente et retardée. B. Lesourd, C. Graviere, A. Moreira, Nutrition des personnes âgées, Actu Dieta, , p. 8. 7

8 a) Une collation doit être possible entre chaque repas. La collation est déjà prévue de manière précise à Bruxelles: La maison de repos doit pouvoir à tout moment fournir une collation aux personnes âgées qui le souhaitent ou chez qui cela se justifie pour des raisons de santé, et ce sans frais supplémentaires. b) La collation du soir est particulièrement importante car un temps long s'écoule entre le repas du soir et celui du lendemain matin. Elle doit garantir un apport suffisant en protéine et en énergie et si possible en calcium. Il est souhaitable qu'une liste soit établie car, dans certaines maisons, la collation se limite à un biscuit et un café, ce qui est insuffisant. Il est proposé de formuler une liste positive ouverte et une liste négative fermée. Toujours dans le souci de mieux répartir dans le temps les apports nutritionnels, il serait bon que l'aîné ait la possibilité de prendre la collation du soir le plus tard possible après le repas du soir. c) La collation souhaitée l'après-midi par les résidents consiste souvent en une tasse de café avec un biscuit, une tranche de cake, une pâtisserie. On peut trouver cela peu équilibré mais cela exprime une préférence. Il faut rester souple pour l'après-midi. d) Les demandes de collation le matin sont à notre connaissance rares. La soupe avant le repas de midi est une pratique appréciée des résidants dans une série de maisons Proposition Insérer un 7.6. à l annexe III de l'a.g.w La soupe peut être considérée comme une collation du matin si elle est servie au moins une heure avant le repas du midi. La maison de repos doit pouvoir à tout moment fournir une collation aux personnes âgées qui le souhaitent ou chez qui cela se justifie pour des raisons de santé, et ce sans frais supplémentaires. La collation du soir doit pouvoir être disponible après 20h00. La personne est informée de cette possibilité. La collation du soir doit être riche en protéine et en énergie et si possible en calcium. Cette collation peut consister en un yaourt, un fromage blanc, une tartine garnie de fromage ou jambon, un gruau, des céréales, un pudding avec un fruit Un simple biscuit ou un fruit seul n'est pas une collation du soir Suivi du poids - Minimum une fois par mois Motivation Pour dépister la dénutrition, il faut suivre régulièrement le poids du résidant. A Bruxelles, le dossier médical mentionne les informations relatives au contrôle régulier du poids Proposition Compléter le point de l annexe III de l'a.g.w Ce dossier individualisé de soins mentionne également la date de la visite du médecin, les médicaments prescrits ainsi que leur posologie, les soins requis, les examens demandés, le régime éventuel, les informations relatives au contrôle du poids lequel doit s'effectuer à l'entrée, au retour d'une hospitalisation de plus d'une semaine et au moins une fois par mois. Ces informations font l'objet d'un graphique établi selon un modèle fourni par l'administration. 8

9 2.5. Bilan bucco-dentaire Motivation A Bruxelles, le dossier médical mentionne les informations relatives au contrôle régulier de l'hygiène buccodentaire - prothèses dentaires incluses Proposition Compléter le point de l annexe III de l'a.g.w Ce dossier individualisé de soins mentionne également la date de la visite du médecin, les médicaments prescrits ainsi que leur posologie, les soins requis, les examens demandés, le régime éventuel, les informations relatives au contrôle du poids lequel doit s'effectuer à l'entrée, au retour d'une hospitalisation de plus d'une semaine et au moins une fois par mois ainsi que, mensuellement, les informations relatives au contrôle de l'hygiène buccodentaire - prothèses dentaires incluses. Les informations relatives au poids font l'objet d'un graphique établi selon un modèle fourni par l'administration Aide à la prise des repas Motivation Les normes actuelles disposent que: 7.5. La maison de repos est tenue de fournir l aide nécessaire aux personnes qui éprouvent des difficultés pour manger ou boire seules. Lors des repas, tous les membres du personnel de soins doivent aider à la prise de repas 9 sans préjudice des autres soins et du respect des obligations découlant du droit du travail Proposition Compléter le point 7.5. de l annexe III de l'a.g.w La maison de repos est tenue de fournir l aide nécessaire aux personnes qui éprouvent des difficultés pour manger ou boire seules. L'ensemble des membres du personnel de soins disponible dans la maison est mobilisé à cette fin lors des repas Observation La question s'est posée de savoir si, au regard de la définition de l'art infirmier, un membre de personnel de soins autre qu'infirmier ou soignant pouvait aider à la prise des repas. Par sécurité juridique, il a été suggéré de questionner le SPF compétent à ce sujet Existence d'alternatives lors du repas le midi Motivations En Wallonie, deux menus, au choix, sont prévus au repas du soir. A Bruxelles, les repas du midi et du soir doivent laisser le choix entre au moins deux menus. 9 L'idée que le reste du personnel aide à la prise des repas a été écartée pour des raisons de sécurité, d'hygiène et de disponibilité. 9

10 Il serait logique qu'il y ait davantage de choix à midi. Il est proposé de faire comme à Bruxelles. Cela suppose un choix préalable écrit des résidants Proposition Compléter le point 7.4. de l annexe III de l'a.g.w Deux menus, au choix et de même valeur nutritionnelle, sont prévus au repas du midi et du soir. Cela suppose un choix préalable écrit des résidants Formation de base des cuisiniers Motivation La formation de base des cuisiniers ne tient pas compte des spécificités de l'alimentation des personnes âgées. Ce point était déjà évoqué dans un avis antérieur du Conseil wallon du troisième âge sans qu'il y ait eu une évolution en la matière Proposition La Communauté française devrait être ré-interpellée à ce sujet Une démarche de ce type a déjà eu lieu antérieurement. Il n'y a pas eu de suite. 10

11 3. Idées complémentaires 3.1. Durée du repas Le temps consacré aux repas doit être suffisant pour se nourrir convenablement. En France, le Conseil national de l Alimentation (CNA) recommande au moins 30 minutes au petit déjeuner, une heure pour le déjeuner et 45 minutes au dîner Pratique innovante Self-service le matin Certaines maisons proposent que le repas du matin soit pris via un self-service. C'est une formule classique dans le secteur hôtelier. Il semble que cela donne de bons résultats sans générer de coûts supplémentaires Formation continuée du personnel Une information globale et validée par la Région sur la nutrition est donnée à l'ensemble du personnel interne et externe. Une formation plus spécifique et validée par la Région sur la nutrition dont la fréquence n'est pas nécessairement annuelle est aussi dispensée à certains membres du personnel dans le cadre du (ou des deux) jour(s) de formation requis par l'arrêté du Gouvernement wallon du 15 octobre Bilan sanguin Un tel bilan permet d'identifier des carences qui traduisent certaines formes de malnutrition. On en dispose souvent quand la personne vient de l'hôpital. C est moins souvent le cas quand la personne vient du domicile. Cela suppose une prescription médicale. En outre, il y a des "limites" pour les médecins en termes d'acte dans le cadre de la biologie clinique. On conçoit mal de prévoir une norme à ce niveau qui s'imposerait pour l'agrément des maisons. En effet, c'est le médecin qui décide. On peut toutefois recommander un bilan sanguin sur base d'indicateurs pertinents si l'aîné vient du domicile. On peut essayer de sensibiliser en ce sens le médecin traitant et le médecin coordinateur Présentation et prise du repas - Sensibilisation La présentation des mets peut les rendre appétissants et contribuer à faire du repas un moment convivial. Il y a des pratiques intéressantes pour les aliments moulus. Afin d'augmenter la prise alimentaire, il faut favoriser la prise des repas en commun dans un cadre agréable. 11 Avis n 53, 21 ème recommandation. Cité par l'observatoire économique de l achat public dans ses Recommandations relative à la nutrition du 4 mai 2007 (N J5-07 du ). 11

12 Afin de favoriser une alimentation conviviale, Lesourd 12 et al. formulent les recommandations suivantes: - ne pas manger seul, donc pas dans la chambre, et surtout pas au lit, mais en salle à manger; - la salle à manger doit être accueillante, donc relativement intime, pas de grandes salles où l on mange à dans un brouhaha insupportable quand vous êtes hypoacousique; - avec des partenaires souhaités, ceux avec qui on a envie de manger et qui mangent aussi à la même vitesse que vous. Dans cette optique, il est frappant de constater que la prise de repas en commun ne soit pas la règle 13 en MR et MRS. Selon une très récente étude universitaire, ce n'est vrai que dans moins de 4 cas sur 10 (38,3 %). Le directeur doit être sensibilisé à ces aspects dans sa formation. Rappelons à cet égard que le cursus du directeur doit notamment porter sur la qualité 14. Un récent livre 15 développe l'idée que les repas, c'est bien plus que manger. Ce peut être une des sources de réflexion. L'article de Lesourd et al. est aussi riche d'enseignements. 12 Lesourd et al, op. cit., p Dr. M. Gobert, Dr. T. Defloor, Lic. B. Geurden et al., Dépistage et évaluation de l état nutritionnel des résidants des MRPA MRS, SPF Santé publique, janvier 2011, p Annexe III, A.G.W portant exécution du décret du 30 avril 2009 relatif à l hébergement et à l accueil des personnes âgées (M.B ). 15 UCP, Envie de vie! Produire de la qualité de vie en maison de repos ça ne s improvise pas! 7/

13 4. Annexe 4.1. Wallonie - Réglementation actuelle - pour mémoire Annexe III de l'arrêté du Gouvernement wallon du 15 octobre 2009 portant exécution du décret du 30 avril 2009 relatif à l hébergement et à l accueil des personnes âgées (M.B ) Repas 7.1. Les résidants reçoivent au moins trois repas par jour dont au moins un repas chaud complet. La nourriture est saine et variée; elle est adaptée à l état de la personne âgée. Elle respecte les règles de qualité relatives à la nutrition des personnes âgées. Les régimes diététiques prescrits par le médecin traitant sont observés La confection des repas et leur distribution sont faites selon les règles les plus strictes d hygiène conformément aux exigences de l Agence fédérale pour la Sécurité de la Chaîne alimentaire L établissement communique à l administration une copie de l autorisation de l Agence fédérale pour la Sécurité de la Chaîne alimentaire Les menus des repas sont communiqués aux résidants au moins une semaine à l avance, notamment au moyen du tableau d affichage. Il est tenu un registre reprenant au moins la liste des menus du mois écoulé. Ce registre doit être accessible en permanence aux agents de la Région wallonne chargés du contrôle Le repas du matin ne peut être servi avant 7 heures, celui du midi avant 12h00 et celui du soir avant 17h30. Pour assurer la convivialité et respecter le projet de vie, les repas sont pris, sauf raisons médicales, au restaurant Deux menus, au choix, sont prévus au repas du soir La maison de repos est tenue de fournir l aide nécessaire aux personnes qui éprouvent des difficultés pour manger ou boire seules Collation ( ) Le prix inclut au minimum les éléments suivants: - la confection et la distribution des repas, le respect des régimes, les collations et boissons dont la distribution est systématique en-dehors des repas; aucun supplément ne peut être porté en compte pour le service en chambre; 13

14 4.2. Bruxelles (Cocom) - Réglementation actuelle - pour mémoire Arrêté du Collège 3 décembre 2009 réuni fixant les normes d agrément auxquelles doivent répondre les établissements d accueil ou d hébergement pour personnes âgées et précisant les définitions de groupement et de fusion ainsi que les normes particulières qu ils doivent respecter Art Par. 1 er Les denrées périssables sont conservées, préparées et distribuées selon les règles les plus strictes en matière de propreté et d'hygiène. Par. 2. La nourriture est saine et variée; elle est adaptée à l'état de santé de la personne âgée. L'établissement est tenu d'assurer des repas diversifiés et ce, au minimum, mensuellement Dépistage personne dénutrie Par. 3. L'établissement dispose d'une politique de nutrition écrite prévoyant, notamment, des procédures ou protocoles documentés et appliqués pour le dépistage précoce de l'ensemble des personnes âgées et le suivi de la personne âgée dénutrie et déshydratée Repas Par. 4. Les régimes diététiques faisant l'objet d'une prescription médicale sont observés, sans occasionner de coûts supplémentaires. En cas d'alimentation parentérale faisant l'objet d'une prescription médicale, les produits alimentaires sont facturés à concurrence de la différence par rapport au prix de la nourriture normale. Art Le menu est communiqué aux personnes âgées et affiché à un endroit apparent et accessible, en français et en néerlandais, au moins sept jours à l'avance. Il est conservé au moins deux mois pour consultation par les fonctionnaires. Art Sauf prescription médicale contraire, versée au dossier de soins, le repas du matin ne peut être servi avant 7h30, celui du midi, avant 11h30 et celui du soir avant 17h30. Art Les repas du midi et du soir doivent laisser le choix entre au moins deux menus. Art L'établissement assure à la personne âgée au moins un repas chaud par jour, le midi ou le soir, lequel peut être pris en commun Collation Art. 139 L'établissement doit pouvoir à tout moment fournir une collation aux personnes âgées qui le souhaitent ou chez qui cela se justifie pour des raisons de santé, et ce sans frais supplémentaires Contrôle du poids - Hygiène dentaire Art Par. 1 er Il est tenu, pour chaque personne âgée, un dossier médical mentionnant notamment la date de la visite du médecin traitant, ses directives, les médicaments ainsi que les soins à administrer, les éventuels régimes et les examens médicaux demandés. Ce dossier mentionnera également les informations relatives: 1 au contrôle régulier du poids; 2 au contrôle régulier de l'hygiène buccodentaire - prothèses dentaires incluses; 3 aux signes de risque distinctifs de dénutrition, particulièrement en cas de maladie, information transmise au médecin traitant ou au diététicien. 14

15 4.3. Accords avec les médecins traitants et les pharmaciens 16 Le MCC est chargé du bon fonctionnement de l'organisation médicale, en collaboration avec l'infirmier en chef, les responsables des soins aux résidants, la direction et la pharmacie. Il veille au respect des obligations prévues dans la (future) convention avec le pharmacien. Chaque médecin traitant doit s'engager à participer de façon optimale à l'organisation médicale interne de l'institution (visites, dossier uniforme, traitement, échange de données). Le groupe de travail recommande une politique visant à promouvoir le dossier médical global (DMG) du médecin traitant. Chaque institution doit disposer d'un règlement d ordre intérieur (ROI) réglant les accords contraignants relatifs aux modalités de l'organisation médicale et de la coordination de l'activité médicale 17. Ce règlement comporte un "volet médical" qui règle la pratique médicale individuelle du médecin au sein de l institution (interactions et décisions relatives au patient) et un "volet collectif", qui reprend les accords médicaux collectifs et les accords concernant la politique médicale (p. ex.: le formulaire pharmaceutique, le relevé des infections, la permanence, la participation aux réunions). Le règlement définit aussi les accords généraux concernant notamment la prescription et l usage des médicaments, la nutrition, les soins de bouche, la prévention, les transferts, les soins palliatifs et les soins pour déments Il est rédigé par la direction et le MCC et est soumis au cercle de médecins généralistes (CMG) cf. infra. Il est présenté à chaque médecin traitant pour signature, sous la forme d un accord de coopération. Les accords repris dans le règlement d ordre intérieur visent en premier lieu une politique médicale, infirmière et paramédicale structurée, une bonne accessibilité et une collaboration efficace, un échange systématique d'informations, la tenue du dossier médical et de la fiche de liaison. Cet accord veille également à garantir le respect des principes de médecine générale des soins à domicile. On insiste pour que l accord de coopération soit contraignant. Il est proposé d instaurer au SPF Santé publique une Commission Nationale MCC/MRS au sein de laquelle, à côté des représentants des MCC et des organisations de MRS, siègent aussi des représentants des médecins traitants, du Conseil National des cercles de médecins généralistes et des organismes assureurs. 16 Groupe de travail mixte "MCC", Propositions et mesures pour une meilleure coordination de la politique des soins en maisons de repos et de soins, Rôle et statut du médecin coordinateur et conseiller en MRS, 12/2010, p Les obligations légales actuelles imposent qu'il porte au moins sur les matières suivantes: - la contribution à la rédaction et à l'utilisation du formulaire pharmaceutique; - l'adhésion aux procédures de soins notamment en matière d'escarres et d'hygiène; - le mode de perception des honoraires; - les contacts avec les familles; - les heures normales d'ouverture sauf en cas d'urgence; - les réunions de concertation et le recyclage. - la tenue du dossier médical ainsi que la participation à la tenue du dossier individuel de soins. 15