Equipe SPF Santé Publique Lic. B. Folens Lic. M.Lardennois. Promoteurs Prof. Dr. T. Defloor Dr. M. Gobert

Transcription

1 L implémentation des recommandations evidence based en vue de l optimisation de la prise en charge nutritionnelle des patients en gériatrie: une recherche-action Promoteurs Prof. Dr. T. Defloor Dr. M. Gobert Equipe UGent Lic. A. Courtens Lic. M. Daem Lic. I. Bocquaert Equipe SPF Santé Publique Lic. B. Folens Lic. M.Lardennois Equipe UCL Lic. T. Van Durme

2 2

3 L implémentation des recommandations evidence based en vue de l optimisation de la prise en charge nutritionnelle des patients en gériatrie: une recherche-action Promoteurs Prof. Dr. T. Defloor Dr. M. Gobert Equipe UGent Lic. A. Courtens Lic. M. Daem Lic. I. Bocquaert Equipe SPF Santé Publique Lic. B. Folens Lic. M.Lardennois Equipe UCL Lic. T. Van Durme 3

4 Résumé La fréquence de la dénutrition des personnes âgées dans les services de gériatrie, mises en évidence lors des études de prévalence antérieures, justifiait l implémentation des recommandations concernant la prise en charge de la dénutrition, de manière préférentielle dans ces unités. Pour implémenter les pratiques infirmières fondées sur des données probantes, une recherche-action a été menée dans janvier à juin 2008 dans les unités de gériatrie de six hôpitaux belges. Quatre hôpitaux étaient situés en Région Flamande, deux en Région Wallonne. Le modèle de la recherche-action visait à identifier, avec les acteurs principaux, les objectifs à atteindre, les stratégies à entreprendre et les barrières et ressources à prendre en compte. Un comité de pilotage, comprenant les parties prenantes principales a été constituée. Dans tous les hôpitaux, il était principalement constitué de l infirmière en chef, de l infirmière de référence en nutrition, de la diététicienne, d un cadre intermédiaire ou d un coordinateur qualité, un membre de l équipe de recherche, dans la majorité des cas, le gériatre et parfois d autres membres de l équipe. Les outils de mesure pour récolter les données utiles à la recherche comprenaient le MNA (pour le dépistage de la dénutrition ou le risque nutritionnel), le SANN (pour évaluer l attitude des soignants vis-à-vis des soins nutritionnels) et le DINAMO (pour évaluer la volonté de changement des soignants). Cette démarche à permis l élaboration d un plan stratégique, adapté à l unité de soins, que l équipe soignante s est entièrement appropriée. Cette manière de procéder offrait les meilleures garanties de pérennisation des bonnes pratiques dans l unité. La recherche s est déroulée en trois phases. La phase 1 a permis d analyser la situation en présence et à préparer le terrain. La phase 2 concernait l implémentation à proprement parler. La phase 3, toujours en cours, visait à permettre la continuité du projet, en évaluant et soutenant les pratiques. L évaluation de la situation en phase 3 permet d observer que l état nutritionnel de tous les patients est évalué à l aide du MNA, au moment de l admission. Les patients dénutris (et à risque de dénutrition) bénéficient d une prise en charge immédiate et constante de la part de la diététicienne. Les pratiques sont issues des recommandations, fondées sur des données scientifiques probantes. Parmi celles-ci, citons que la prise en charge est initiée par voie orale, chaque fois que ceci est possible. Les facteurs de risque sont systématiquement identifiés et pris en charge par l équipe multidisciplinaire. Le suivi de l état nutritionnel en cours d hospitalisation se fait sur base du suivi pondéral hebdomadaire et sur les ingesta des patients. 4

5 Avant-propos Ce projet a pu voir le jour grâce au Service Public Fédéral Santé Publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement. Plusieurs personnes ont contribué à son élaboration et sa mise en œuvre. Notre reconnaissance s adresse aux membres du comité d accompagnement pour leurs remarques et critiques pertinentes. Les six hôpitaux qui ont participé à la recherche méritent toute notre gratitude. L appui reçu de la part de la direction, ainsi que la motivation et les efforts accomplis de la part des membres des comités de pilotage ont permis l élaboration d une stratégie de prise en charge nutritionnelle propre à l unité de soins. Nous tenons à remercier de manière toute particulière les soignants des unités. La mise en place de ce projet a pu être réalisée en grande partie, grâce à eux. En plus de récolter les données auprès des patients, de dépister et de réaliser la prise en charge nutritionnelle des patients, ils ont accepté de remplir les différents questionnaires d attitude et de volonté de changement, malgré la charge de travail supplémentaire que cela supposait. Qu ils trouvent ici la marque de notre reconnaissance collégiale. Nous tenons également à exprimer notre gratitude à tous les patients gériatriques pour leur participation au présent projet. En cas de citation, veuillez mentionner les références ci-dessous : Daem, M., Courtens, A., Van Durme, T., Bocquaert, I., Gobert, M., Defloor, T. (2008). L implémentation des recommandations evidence based en vue de l optimisation de la prise en charge nutritionnelle des patients en gériatrie: une recherche-action. Bruxelles, Service Public Fédéral Santé Publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement. 5

6 Table des matières RESUME...3 AVANT-PROPOS...5 LISTE DES TABLEAUX ET FIGURES...11 LISTE DES ABREVIATIONS...13 CHAPITRE 1: PROBLEMATIQUE ET FINALITE PROBLEMATIQUE FINALITE ET QUESTIONS DE RECHERCHE FINALITE DE LA RECHERCHE QUESTIONS DE RECHERCHE...16 CHAPITRE 2: METHODOLOGIE DESIGN DE L ETUDE LA THEORIE GENERATRICE DE SITUATION Description des objectifs Prescriptions Liste de recherche LA THEORIE GENERATRICE DE SITUATION ET LA RECHERCHE-ACTION CARACTERISTIQUES DE LA RECHERCHE-ACTION Opérationnalisation de la recherche-action Le rôle du chercheur SELECTION ET CADRE CONTEXTUEL OUTILS STAFF ATTITUDE TO NUTRITIONAL NURSING CARE (SANN) DIAGNOSTICS INVENTORY FOR THE ASSESSMENT OF THE WILLINGNESS TO CHANGE AMONG MANAGEMENT IN ORGANISATIONS (DINAMO) MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA) QUESTIONNAIRE CONCERNANT LES CARACTERISTIQUES DES PATIENTS ECHANTILLON PROCEDURE CONSIDERATIONS ETHIQUES COMITE ETHIQUE

7 6.2 CONSENTEMENT ECLAIRE INVITATION A PARTICIPER, CONFIDENTIALITE ET CARACTERE ANONYME DES DONNEES ANALYSE STATISTIQUE SCHEMA REPRENANT LE PROCESSUS GLOBAL DE L INTERVENTION...30 CHAPITRE 3: RECHERCHE D IMPLEMENTATION AU SEIN DES UNITES DE SOINS SELECTION DES HOPITAUX PARTICIPANTS DESCRIPTION DES UNITES DE SOINS PARTICIPANTES LE CENTRE HOSPITALIER JOLIMONT-LOBBES (SITE DE LOBBES) Vision de l hôpital Composition de l équipe Situation de l équipe dans l organigramme du département infirmier Organisation des soins Architecture : données en lien avec le projet LE CENTRE HOSPITALIER DE LA HAUTE SENNE Vision de l hôpital Composition de l équipe Situation de l équipe dans l organigramme du département infirmier Organisation des soins Architecture : données en lien avec le projet AZ GROENINGE A COURTRAI Vision de l hôpital Composition de l équipe Situation de l équipe dans l organigramme du département infirmier Organisation des soins Architecture : données en lien avec le projet L HOPITAL SINT-VINCENTIUS A DEINZE Vision de l hôpital Composition de l équipe de gériatrie Situation de l équipe dans l organigramme du département infirmier Organisation des soins Données architecturales en lien avec le projet MARIA MIDDELARES, SITE SINT JOZEF Vision de l hôpital Composition de l équipe de gériatrie Situation de l équipe dans l organigramme du département infirmier

8 Organisation des soins Architecture: données en lien avec le projet AZ SINT-REMBERT TORHOUT Vision de l hôpital Composition de l équipe de gériatrie Situation de l équipe dans l organigramme du département infirmier Organisation des soins Architecture: données en lien avec le projet COMPOSITION DES EQUIPES DE GERIATRIE AU DEBUT DU PROJET DEROULEMENT DU PROJET PHASE 1: PHASE PRE-TEST (JANVIER ET FEVRIER 2008) Constitution du comité de pilotage Mesure de l attitude des soignants avant l implémentation (SANN1) Mesure du MNA au début de l implémentation Evaluation de la politique nutritionnelle actuelle Information et formation des équipes PHASE 2 : PILOTAGE ET IMPLEMENTATION (MARS A JUIN 2008) La description des objectifs Liste de recherche Liste récapitulative Développement de l intervention Résultats de la phase Mesure après l implémentation : SANN POST et DINAMO CONTROLE QUALITE ET FEED-BACK (PHASE 3) EVALUATION DE L INVESTISSEMENT TEMPOREL POUR L IMPLEMENTATION CONCLUSIONS DE L IMPLEMENTATION...73 CHAPITRE 4: RESULTATS CARACTERISTIQUES DES UNITES DE SOINS CARACTERISTIQUES DES SOIGNANTS LES QUESTIONNAIRES SANN SANN PRE (= SANN DE PRE-IMPLEMENTATION) Score total SANN pré Score de SANN pré par domaine Score de SANN pré par unité de soins

9 Répartition du score SANN pré par unité de soins SANN POST (= POST IMPLEMENTATION) Score total SANN post Score du SANN POST par domaine Catégories du SANN post par unité de soins COMPARAISON DES SCORES DE SANN AVANT ET APRES L IMPLEMENTATION Analyse par unité de soins Evaluation de l évolution du score SANN par catégorie d attitude Comparaison des scores SANN par domaine RELATION ENTRE LA DUREE DE L EXPERIENCE PROFESSIONNELLE DU SOIGNANT ET LE SCORE SANN RELATION ENTRE LA FORMATION DU SOIGNANT ET LE SCORE DU SANN RELATION ENTRE L EVOLUTION ENTRE SANN1 ET SANN2 ET LES CARACTERISTIQUES DU SOIGNANT DINAMO QUESTIONNAIRE DINAMO 3.0 MODIFIE SCORES DES DOMAINES DE L ECHELLE DINAMO SELON L UNITE DE SOINS RELATION ENTRE LE SCORE SANN ET DINAMO ANALYSE THEMATIQUE DES QUESTIONS OUVERTES DU QUESTIONNAIRE DINAMO CARACTERISTIQUES DES PATIENTS GENERALITES PATHOLOGIES PRESENTES PROBLEMES BUCCO-DENTAIRES ET DOULEUR APPORTS ALIMENTAIRES DEROULEMENT DES REPAS DENUTRITION REPARTITION SELON L AGE NOMBRE DE PATIENTS DENUTRIS SELON L UNITE DE SOINS RELATION ENTRE L ETAT NEUROPSYCHOLOGIQUE DU PATIENT ET SON ETAT NUTRITIONNEL RELATION ENTRE LE NIVEAU D AIDE REQUIS LORS DES REPAS ET L ETAT NUTRITIONNEL RELATION ENTRE LA PRESENCE DE CERTAINES PATHOLOGIES ET L ETAT NUTRITIONNEL DU PATIENT RELATION ENTRE LA PRESENCE DE PROBLEMES BUCCO-DENTAIRES ET L ETAT NUTRITIONNEL DU PATIENT

10 6.7. RELATION ENTRE LA PERCEPTION DU DEROULEMENT DES REPAS ET L ETAT NUTRITIONNEL RELATION ENTRE LA PROVENANCE DES PATIENTS ET LEUR ETAT NUTRITIONNEL RELATION ENTRE L AIDE REÇU DE LA FAMILLE LORS DES REPAS ET LEUR ETAT NUTRITIONNEL ATTITUDE DES SOIGNANTS, VOLONTE DE CHANGEMENT ET RELATION AVEC L ETAT NUTRITIONNEL DES PATIENTS CHAPITRE 5 : DISCUSSION ET RECOMMANDATIONS DISCUSSION DENUTRITION ATTITUDE RECOMMANDATIONS BIBLIOGRAPHIE ANNEXES

11 Liste des tableaux et figures Chapitre 2 : Méthodologie Tableaux Table 1. Aperçu des unités de gériatrie participantes.22 Figures Figure 1. Schéma du déroulement global du processus.30 Chapitre 3 : Implémentation dans les unités de soins Tableaux Table 1. Composition des équipes de gériatrie 44 Table 2. Caractéristiques de la prise en charge de la dénutrition au début du projet, par unité de soins 51 Table 3. Influence et soutien des parties prenantes principales...62 Table 4. Résumé de l'évaluation de l'état de préparation du lieu de travail.63 Table 5. Tableau synoptique de l efficacité des stratégies Table 6. Stratégies mises en œuvre au début du projet..66 Table 7. Stratégies mises en œuvre : révision après 4 mois..67 Table 8. Critères sélectionnes par le comite de pilotage et indicateur de mesure.. 71 Table 9. Estimation du temps pour l implémentation 72 Figures Figure 1. Arbre décisionnel pour la prise en charge de la dénutrition : à l admission.56 Figure 2. Arbre décisionnel pour la prise en charge de la dénutrition : suivi hebdomadaire..56 Figure 3. Facteurs influençant l'implémentation 59 Figure 4. Modèle de mise en place d'une ligne directrice pour la pratique clinique.59 Chapitre 4 : Résultats Tableaux Tableau 1. Soignants interrogés par unité de soins..76 Tableau 2. Age moyen des soignants, répartis par hôpital 77 Tableau 3. Pourcentage de soignants ayant une ancienneté < ou > à 5 ans.78 Tableau 4. Niveau de formation des soignants 78 Tableau 5. Relation entre la catégorie d âge et le diplôme...79 Tableau 6. Analyse des scores SANN pré par domaine...82 Tableau 7. Répartition des catégories des scores de SANN pré par unité de soins 83 11

12 Tableau 8. Moyennes du score SANN pré, par unité 84 Tableau 9. Analyse du score SANN post par domaine.85 Tableau 10. Catégories du score SANN post par unité de oins.86 Tableau 11. Répartition du score SANN post par unité.86 Tableau 12. Comparaison des scores moyens par domaine entre SANN pré et post.90 Tableau 13. Relation entre le diplôme du soignant et l attitude vis-à-vis de la nutrition..92 Tableau 14. Scores de DINAMO par dimension Tableau 15. Nombre de soignants affichant une volonté de changement par US...96 Tableau 16. Age des patients par hôpital.100 Tableau 17. Provenance des patients hospitalisés Tableau 18. Pathologies des patients hospitalisés..101 Tableau 19. Problèmes au niveau de la sphère bucco-dentaire et douleur Tableau 20. Aide requise ou donnée lors des repas..103 Tableau 21. Déroulement des repas chez le patient en gériatrie 103 Tableau 22. Etat nutritionnel du patient (MNA) selon l âge..105 Tableau 23. Etat nutritionnel (MNA) par unité de oins Tableau 24. Relation entre l état neuropsychologique du patient et son état nutritionnel 106 Tableau 25. Relation entre le niveau d aide requis lors des repas et l état nutritionnel 106 Tableau 26. Prévalences de la dénutrition en présence ou en absence de pathologies du patient 107 Tableau 27. Relation entre l état bucco-dentaire et l état nutritionnel Tableau 28. Relation entre la provenance du patient et son état nutritionnel..109 Tableau 29. Caractéristiques des unités de soins en lien avec la dénutrition Figures Figure 1. Age des soignants, par unité de soins...77 Figure 2. Catégorie d âge selon le diplôme.79 Figure 3. Comparaison entre les scores SANN pré et SANN post, par unité de soins 89 Figure 4. Résultats du DINAMO par dimension.95 12

13 Liste des abréviations AR ASH AVC AZ BSO CNO DINAMO EBN ETP MNA MNA-SF PNNS-B SANN TIA US Arrêté royal Assistante en soins hospitaliers Accident vasculaire cérébral Algemeen ziekenhuis Beroepssecundair onderwijs Complément nutritionnel oral Diagnostics Inventory for the Assessment of the willingness to change among Management in Organisations Evidence-based nursing Équivalent temps plein Mini Nutritional Assessment Mini Nutritional Assessment Short Form Plan National Nutrition Santé pour la Belgique Staff attitudes to nutritional nursing care Transient ischemic attack Unité de soins 13

14 Introduction En 2003, le conseil des Ministres du Conseil de l Europe édictait une résolution (ResAP(2003)3) à propos de l'alimentation et des soins nutritionnels dans les hôpitaux. Dans celle-ci figuraient des recommandations portant sur l évaluation systématique précoce du risque nutritionnel au cours de l'hospitalisation, ainsi que «d un plan de traitement assorti d'objectifs alimentaires, un contrôle de la prise alimentaire et du poids et un ajustement de ce plan». En Belgique, la prévention et la prise en charge de la dénutrition constitue une des lignes de force du Plan National Nutrition Santé pour la Belgique (PNNS-B) du Service Public Fédéral Santé Publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement (2005). Le PNNS-B vise à promouvoir l identification des mesures utiles pour diminuer la dénutrition, tant au niveau hospitalier, que dans les maisons de repos et les soins à domicile. Dans le même ordre d idées, il vise également à rendre les interventions nutritionnelles spécialisées plus accessibles. 14

15 CHAPITRE 1: PROBLEMATIQUE ET FINALITE 1 Problématique Il n existe actuellement aucun consensus autour du terme dénutrition dans la littérature. La dénutrition est décrite dans le Petit Robert par un ensemble de troubles caractérisant une insuffisance, une carence importante d éléments nutritifs, avec prédominance de la désassimilation sur l assimilation (Heyneman et al., 2005) L utilisation de méthodes d investigation divergentes et de critères différents pour le dépistage de la dénutrition a débouché sur une variation importante des estimations de prévalence (Chen et al., 2001). La prévalence de la dénutrition chez le patient âgé hospitalisé varie de 30 à 55% (Martins et al, 2005). Dans les maisons de repos et de soins, la prévalence était estimée à 29% lorsque le patient provenait du domicile, mais à 43% lors qu il venait de l hôpital (Christensson et al., 1999). Quant à la prévalence de la dénutrition des patients à domicile, elle s élèverait à 10% (Corbett et al., 1996). En Belgique, la prévalence de la dénutrition chez le patient hospitalisé s élevait à 30-40% des patients hospitalisés (PNNS-B, 2005). Les résultats de la recherche de Defloor et al. (2007) ont permis de mettre en évidence que 35,9% des patients gériatriques admis en gériatrie présentaient une dénutrition et que 41,9% des patients présentaient un risque de dénutrition. Ces données sont comparables à celles des études belges précédentes (Gazzotti, 2000; Pepersack, 2005). Parmi les pays voisins, des chiffres similaires ont été trouvés (Kubrak, 2007). Au niveau des soins à domicile, 6% des patients âgés présenteraient des signes manifestes de dénutrition, alors que 45% auraient un risque élevé d être dénutris (Wouters et al. 1997). Une prise alimentaire ou liquidienne insuffisante ou inadéquate entraîne des conséquences néfastes pour le patient. La dénutrition peut conduire à une sensibilité accrue aux infections, un retard de la cicatrisation des plaies, une diminution de la force musculaire, (Defloor et al., 2007). En outre, les coûts supplémentaires induits par les soins aux patients dénutris ont été estimés à 400 millions d euro par an en Belgique (Ethgen et al., 2005). 15

16 2 Finalité et questions de recherche 2.1. Finalité de la recherche La finalité de cette recherche est d optimaliser la situation actuelle sur le plan de la dénutrition, par un meilleur dépistage et une meilleure identification des patients dénutris, ainsi que par une politique nutritionnelle ciblée. Dans ce cadre, c est la méthodologie de la recherche-action qui a été utilisée. Cette méthodologie est basée sur la théorie de Dickoff, James en Wiedenbach (1966) et a été opérationnalisée par Grypdonck (1981, citée par Defloor, 1983). Les praticiens de l art infirmier doivent pouvoir disposer de connaissances fiables et validées, qu ils peuvent utiliser dans leur pratique quotidienne et qui leur permettent d atteindre des situations souhaitables. Une théorie génératrice de situation permet d atteindre cette situation souhaitable. Cette théorie comporte trois éléments de base : une description des objectifs (goal content), une liste récapitulative (ce qui doit être fait pour atteindre les objectifs) et une liste de recherche (quels facteurs et théories peuvent potentiellement influencer la mise en place de la situation souhaitable). Au cours de la recherche-action, la valeur d un tel processus est testée. La recherche-action peut être considéré comme un processus de changement participatif, dans lequel l accent n est pas seulement mis sur la collecte des données, mais également sur la pérennisation du changement à la fin de la recherche. 2.1 Questions de recherche Une stratégie de prise en charge nutritionnelle ciblée sur le patient, l unité de soins et l hôpital, élaborée en concertation avec tous les intervenants peut-elle améliorer la qualité de la prise en charge de la dénutrition chez le patient en gériatrie? Une stratégie de prise en charge nutritionnelle ciblée sur le patient, l unité de soins et l hôpital, élaborée en concertation avec tous les intervenants peut-elle modifier l attitude des soignants par rapport à la dénutrition chez le patient en gériatrie? 16

17 CHAPITRE 2: Méthodologie Ce chapitre contient la description de la méthodologie suivie. L équipe de recherche a opté pour la méthodologie de la recherche-action. Il a été recherché comment optimaliser la politique nutritionnelle, en concertation avec l équipe infirmière, l infirmière en chef, le gériatre, la diététicienne, Ce chapitre décrira la méthodologie suivie, la sélection et le cadre, les outils de mesure utilisés, l échantillon, la procédure suivie, les considérations éthiques, ainsi que l analyse statistique. 1 Design de l étude Pour que les équipes parviennent à maximiser le potentiel des recommandations en matière de politique nutritionnelle, la mise en place devait être bien planifiée et méthodique. En outre, les stratégies utilisées devaient être adaptées au contexte. Pour cette raison, il a été opté pour la recherche-action. Celle-ci permet d éviter de créer une distance entre la théorie et la pratique vu que, dans ce type de méthodologie, la recherche et la pratique (clinique) ne font qu un. 1.1 La théorie génératrice de situation Le savoir scientifique soutient l action infirmière, afin d atteindre la situation souhaitable. Pour pouvoir modifier une situation, il est nécessaire de construire un modèle théorique. Cette théorie doit permettre d atteindre la situation souhaitée, dans les circonstances pour lesquelles elle a été conçue. C est cette théorie qu ont développé Dickoff, James et Wiedenbach (1968, cité par Defloor, 1983) en tant que théorie génératrice de situation. Une théorie génératrice de situation repose sur trois piliers: la description des objectifs la liste récapitulative (des prescriptions) la liste de recherche La formulation de la théorie s appuiera sur la recherche de chacun de ces éléments. 17

18 1.1.1 Description des objectifs La description des objectifs permet de mettre en évidence pour quel problème une solution est recherchée, quelle est la solution souhaitée. L optimalisation se passe en concertation avec les participants et selon les possibilités de l institution ou de l unité de soins. Ceci permet l élaboration d une sorte de protocole propre à l unité de soins, avec lequel les soignants se sont familiarisés Prescriptions Ces prescriptions indiquent ce qu il y a lieu de faire pour atteindre la situation souhaitée, telle qu elle a été décrite par les objectifs Liste de recherche La liste de recherche contient les éléments qui pourraient influencer la mise en place de la situation souhaitée. L influence et le poids de ces facteurs et éléments sont difficiles à évaluer à ce stade (Defloor, 1983). Dickoff, James en Wiedenbach (1968) font la distinction entre les éléments suivants : «agency»: les facteurs concernant l agent de l activité «patiency»: les facteurs concernant le bénéficiaire de l activité «framework»: les facteurs concernant le cadre dans lequel se déroule l activité «procedure»: les facteurs concernant la procédure suivie lors de l activité «terminus»: les facteurs concernant les résultats de l activité «dynamics»: les facteurs concernant la dynamique qui sous-tend l activité. Dans le cadre de cette recherche, les éléments suivants ont été étudiés : «agency»: les facteurs concernant les soignants (attitude, connaissances, perception du rôle propre) «patiency»: les facteurs concernant les patients (perception et connaissances concernant la nutrition) «framework»: les facteurs concernant le cadre dans lequel se déroule l implémentation (philosophie des soins infirmiers, cadre architectural, dotation en personnel, financement) «procedure»: les facteurs concernant la procédure suivie lors de l implémentation (multidisciplinarité, priorité accordée aux repas) 18

19 «terminus»: les facteurs concernant les résultats de l activité (prévalence diminuée de la dénutrition) «dynamics»: les facteurs concernant la dynamique qui sous-tend l implémentation. (relation entre soignants, relation soignant-patient, perception du rôle professionnel) APPLICATION DE LA THEORIE GENERATRICE DE SITUATION Trois questions fondamentales permettent de mesurer la pertinence de la recherche-action (Defloor, 1983, pp 9-10) : La méthodologie utilisée permet-elle d aboutir à la situation telle qu elle est formulée dans la description des objectifs? Les recommandations sont-elles applicables et appliquées? Lorsque la situation désirée, telle qu elle est décrite dans la formulation des objectifs est atteinte, s agit-il réellement d une situation souhaitable? La réponse à ces questions n est obtenue qu au terme d une recherche expérimentale. Dans ce type de recherche, la théorie génératrice de situation sera confrontée à ces trois questions, dans la pratique quotidienne de soins infirmiers de première ligne. 1.1 La théorie génératrice de situation et la recherche-action Afin de pouvoir appliquer la théorie génératrice de situation et offrir une réponse aux questions précédentes, il faut pouvoir mener une recherche expérimentale. Cette recherche doit avoir lieu dans le cadre de la pratique quotidienne. Une recherche qui vise à opérationnaliser la théorie génératrice de situation dans la pratique quotidienne des praticiens de l art infirmier s appelle une recherche-action (Grypdonck, 1981, citée par Defloor, 1983). 19

20 1.2 Caractéristiques de la recherche-action Les caractéristiques de la recherche-action dans ce contexte sont les suivantes (Grypdonck, 1981, citée par Defloor, 1983) : La recherche-action est réalisée avec les praticiens et leur collaboration à la recherche est sollicitée dans leur pratique infirmière quotidienne. Ceci cadre particulièrement dans une approche globale de soins au patient. L exigence première est que les activités soient réalisées de manière plus réfléchie et systématique. A ce titre, la recherche-action peut être un moteur de motivation important pour intégrer des recommandations fondées sur les preuves probantes (EBN) à la pratique quotidienne. La recherche se déroule sur le terrain - en milieu hospitalier - ; cela signifie que la collaboration des unités de soins est recherchée, sans critères de sélection particuliers ni engagement de personnel supplémentaire. Ce sont les membres de l équipe infirmière eux-mêmes qui produisent les résultats de la recherche (infirmiers et infirmiers en chef, mais également ASH). Le fait de poser certains actes de manière systématique génèrera des données permettant d évaluer et de reformuler la théorie génératrice de situation. L application de la théorie fait partie intégrante de la recherche, ce qui constitue l évaluation la plus pertinente de cette théorie. Cette dernière sera réajustée en fonction des résultats, sous forme de feed-back. Le flux d information circule dans les deux sens : de la recherche vers la pratique et l inverse, ce qui évite, par là même, le clivage entre théorie et pratique Opérationnalisation de la recherche-action Dans ce contexte, la recherche-action peut être vue comme un processus de changement participatif, au cours de laquelle ce n est pas tant la collecte des données qui occupe une place centrale, mais la pérennisation des changements éventuels, au-delà de la fin de la recherche. Dans ce type de recherche-action, la vision de l institution est fondamentale. Il ne suffit pas que les acteurs aient conscience de l existence d un problème infirmier mais qu ils aient aussi la volonté de lever ce problème Le rôle du chercheur Lors de la recherche-action, le chercheur est intégré aux pratiques quotidiennes. Il n occupe pas une position supérieure aux praticiens. Le chercheur s applique à trouver des stratégies qui peuvent influencer la mise en place de la situation souhaitée. Les praticiens sont vus 20

21 comme des artisans compétents; propice à une relation de confiance entre le chercheur et l équipe participante. Il ne s agit pas seulement d élaborer ensemble situations souhaitables et stratégies, mais également de se concerter à propos des outils utilisés et d en adapter l utilisation en fonction des ressources et besoins de l institution. Un des buts du chercheur est de veiller à ce que le processus de changement se mette en place et soit développé davantage par l unité de soins participante et ne disparaisse pas à la fin du projet de recherche. 21

22 2 Sélection et cadre contextuel Le projet de recherche impliquait que chaque chercheur accompagnerait l équipe de 2 unités de soins pour l élaboration et l optimalisation de la politique nutritionnelle. La concentration élevée des patients gériatriques au sein de ces unités fait que la prise en charge nutritionnelle constitue une priorité absolue pour ces unités. Ceci augmentait les chances de réussite pour l implémentation, mais justifiait également l énergie mise en œuvre. De plus, l impact lié à la réussite du projet serait d autant plus grand. Par conséquent, tous les hôpitaux généraux, les hôpitaux généraux à caractère universitaire et hôpitaux universitaires comprenant une unité de soins gériatrique (index G) étaient éligibles pour participer aux projets (n = 111). L équipe de recherche a décidé d ajouter deux critères d inclusion pour la sélection des hôpitaux, afin de faciliter le déroulement du projet. Le premier critère portait sur l accessibilité géographique de l hôpital pour le chercheur. En raison de la présence hebdomadaire de ce dernier sur le terrain, il a été opté de ne retenir que les institutions se trouvant à moins de 100 km. Le deuxième critère concernait le fait que l hôpital ne participe pas au projet désignation d un responsable nutritionnel et d une équipe nutritionnelle dans le cadre du plan national nutrition santé en Belgique, du Service Publique Fédéral Santé Publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement, à cause du risque d interaction possible. Ce critère a mené à l exclusion de 35 hôpitaux. Au final, vingt hôpitaux ont été sélectionnés. L équipe de recherche a adressé sa demande aux directions des départements infirmiers (voir annexe 1). En cas de réponse positive, l équipe s est adressée également au cadre intermédiaire et à l infirmière en chef de l unité de soins gériatriques. Sept hôpitaux se sont désistés parce qu il existait, au sein de ces institutions, un groupe de travail qui évaluait et réorganisait la politique nutritionnelle au sein de l institution. Sept autres hôpitaux ont répondu tardivement à l invitation. Les huit unités de gériatrie qui ont été intégrées dans la recherche sont reprises dans le tableau 1 ci-dessous. 22

23 Table 1. Aperçu des unités de gériatrie participantes Institution à laquelle appartenait l unité de soins Nombre de lits ETP 1. AZ Sint Rembert Unité D3 - gériatrie Sint Rembertlaan Torhout 2. AZ Maria Middelares campus Sint Jozef 26 16,65 Unité de gériatrie Kliniekstraat Gentbrugge 3. AZ Groeninge Campus Onze Lieve Vrouw Reepkaai 8500 Kortrijk Unité 1:28 Unité 2:29 Unité 3:29 4. AZ Sint Vincentius Unité de gériatrie Schutterijstraat Deinze 5. CHR Haute Senne - site le Tilleriau Unité de gériatrie Chaussée de Braine, Soignies 6. CH Jolimont-Lobbes, site de Lobbes Unité de gériatrie Rue de la Station Lobbes 34 21, , ,3 Unité 1:17,5 Unité 2:18,45 Unité 3:18,4 En ce qui concerne l AZ Groeninge, le choix des patients à suivre au sein des unités de gériatrie sélectionnées s est opérée de manière à ce que dans chaque unité 10 lits soient choisis de manière aléatoire. Il s agissait de lits se trouvant aussi bien dans des chambres individuelles que dans des chambres à deux ou trois lits. 23

24 3 Outils Les outils suivants ont été utilisés au cours de la recherche: Staff Attitude to Nutritional Nursing Care (SANN) Diagnostics Inventory for the Assessment of the willingness to change among Management in Organisations (DINAMO) Mini Nutritional Assessment (MNA) un questionnaire reprenant les caractéristiques des patients 3.1 Staff Attitude to Nutritional Nursing Care (SANN) L échelle SANN est un outil qui interroge l attitude des soignants vis-à-vis de la nutrition chez la personne âgée. Elle a été mise au point et validée en 2003 par Christensson et al. (2003). Le questionnaire comprend 19 affirmations. Chaque affirmation est évaluée par le soignants, sur base d une échelle de Likert à 5 points (totalement d accord, plutôt d accord, ni d accord, ni pas d accord, plutôt pas d accord, pas du tout d accord). Le score total est de 95 points. Sur base de ce score total, une distinction est opérée entre une attitude négative (< 57 points), une attitude modérée (de 57 à 76 points) et une attitude positive ( 76 points). L échelle de SANN reprend les domaines suivants : - compétence, - individualisation des soins, - importance de la nutrition comme composante des soins totaux, - évaluation de l état nutritionnel, - certitude quant à la prise alimentaire. Initialement, l échelle a été élaborée en anglais et en suédois mais a été traduite en français et en néerlandais pour les besoins de la recherche de prévalence Evaluation de la dénutrition dans les unités de gériatrie citée précédemment (Defloor et al. 2007). La traduction a été validée par une double procédure Delphi et par des experts sur le plan de la nutrition. La description détaillée de cette procédure de validation se trouve en annexe de ce rapport (annexe 2). En outre, quelques données démographiques étaient également demandées dans le questionnaire. Une copie du questionnaire se trouve en annexe 3. 24

25 3.2 Diagnostics Inventory for the Assessment of the willingness to change among Management in Organisations (DINAMO) Le modèle de volonté de changement a été élaboré par Metselaar (1997), en réaction à la connotation péjorative induite par le terme de «résistance au changement». Le terme «volonté de changement» sous-tend l importance attribuée au soutien des acteurs durant le processus de changement, au lieu de stigmatiser le fait de devoir surmonter des obstacles pour parvenir au changement. Le fondement de cette théorie s appuie sur celle du comportement planifié ou theory of planned behavior (Ajzen, 1991). Pour Ajzen, les individus adoptent un comportement s ils croient que ce comportement donne des résultats, résultats qu ils valorisent, que les gens dont le point de vue est important pour eux pensent qu ils devraient se comporter ainsi et s ils considèrent que l action envisagée est contrôlable. Par conséquent, pour cet auteur, le comportement découle donc de trois types de croyances : l attitude générale vis-à-vis d un comportement, les normes subjectives et le contrôle comportemental perçu. Metselaar a élaboré le modèle DINAMO (Diagnostics Inventory for the Assessment of the willingness to change among Management in Organisations) afin de pouvoir mesurer cette volonté de changement. Le but est d évaluer la volonté de changement, le comportement de changement, ainsi que les déterminants du changement (attitude, normes subjectives et contrôle comportemental perçu). Conçu au départ pour les cadres intermédiaires, chevilles ouvrières de tout changement dans une organisation, le questionnaire a été adapté afin de viser les collaborateurs. Le questionnaire DINAMO comporte 67 questions, que l équipe de recherche a choisi d alléger à 31 questions. Les domaines retenus l ont été en raison de leur lien avec les questions de recherche. Les domaines sélectionnés sont: l attitude (conséquences pour le travail : questions 1.1 à 1.9), le contrôle comportemental perçu (connaissances et expériences : internal locus of control, questions 2.5 à 2.12 ; information et incertitude : external locus of control, questions 2.13 à 2.19) et, pour finir, la volonté de changement : questions 2.1 à

26 Les 3 dernières de ces questions étaient des questions ouvertes, afin de permettre aux soignants de s exprimer librement à propos du projet et plus particulièrement à propos de la plus-value du projet, la nécessité du changement et les problèmes attendus. Un exemplaire du questionnaire se trouve en annexe Mini Nutritional Assessment (MNA) Le MNA a été conçu pour évaluer l état nutritionnel du patient gériatrique. Il a été élaboré par Vellas, Guigoz, Garry, et al (1999). Cette échelle a été abondamment étudiée et validée, en ce compris en français et néerlandais. ( Le MNA est d utilisation simple et peut être utilisée par les infirmières, les aides-soignantes ou les diététiciennes. La première partie est dédiée au dépistage (6 questions), pour lequel le patient obtient un score maximal de 14 points. Au cas où le score serait inférieur à 12, l état nutritionnel du patient sera évalué à l aide des 12 questions suivantes (maximum 16 points). La somme des scores de dépistage et d évaluation déterminent l état nutritionnel du patient selon les critères suivants : MNA <17/30 : le patient est dénutri ; MNA 17 à 23,5 : le patient présente un risque de dénutrition ; MNA > 23,5 : le patient n est pas dénutri. Une copie du MNA est reprise à l annexe Questionnaire concernant les caractéristiques des patients Ce questionnaire reprend des informations générales concernant le patient, notamment les pathologies présentes, son degré d autonomie lors des repas, la prise des compléments nutritionnels oraux et le déroulement des repas. Une double procédure Delphi a également permis de valider ce questionnaire par des experts en nutrition, à l occasion de la recherche Evaluation de la dénutrition dans les unités de gériatrie, précitée (Defloor et al, 2007). La description détaillée de cette procédure de validation se trouve en annexe de ce rapport (annexe 2). Un exemplaire de ce questionnaire figure en annexe 6. 26

27 4 Echantillon L échantillon est composé de 634 patients observés. Au départ, tous les patients admis du 1 er mars au 15 juin 2008 dans les unités de gériatrie observées faisaient partie de l échantillon, à l exception des patients qui présentaient les critères (d exclusion) suivants: âgés de moins de 60 ans, suivant un régime amaigrissant, en fin de vie ou en soins palliatifs L équipe infirmière a choisi dans certains cas de ne pas suivre l état nutritionnel des patients, sur base de considérations éthiques (par exemple, des patients très malades). De plus, certains patients n ont pas donné leur consentement au projet ou ne restaient pas suffisamment longtemps dans l unité, ce qui fait qu ils n ont pas eu le temps de bénéficier du dépistage. Au total, 205 soignants ont participé au projet d implémentation, par le dépistage ou le suivi des patients. Il s agit d infirmières (en chef), d aides-soignantes, diététiciennes et aideslogistiques. Elles/ils ont été interrogés à plusieurs reprises à l aide des questionnaires différents. Au début du projet, le questionnaire SANN a été rempli (février 2008), et les questionnaires DINAMO et SANN en mai et juin Procédure Le projet a débuté en novembre Durant une période de 3 mois, l équipe de recherche a élaboré le contenu et la prise en charge du projet. Les documents à soumettre au comité d éthique ont été élaborés et les hôpitaux ont été sélectionnés pour les inviter à participer au projet. Il a également été possible de soumettre le projet à des experts. Pour cela, des contacts ont été pris en Belgique et à l étranger, avec des personnes ayant une expertise dans le domaine de la malnutrition et de l implémentation des recommandations (nutritionnelles). Outre cette prise de contact, les chercheurs ont eu l occasion de se former en participant à des congrès et en consultant la littérature scientifique. La phase suivante a débuté par la soumission des questionnaires SANN auprès des soignants. Ceci devait permettre d avoir une idée de l attitude de l équipe soignante en ce qui concerne la nutrition au début du projet. Simultanément, une formation a eu lieu pour les soignants, en ce qui concerne l utilisation du MNA, afin d obtenir une uniformisation des pratiques en ce qui concerne la mesure de cette échelle d un hôpital à l autre. 27

28 Cette formation comprenait une partie théorique et pratique, au cours de laquelle les soignants étaient invités à utiliser le MNA à partir de cas concrets. Cette phase s est déroulée fin janvier Ensuite, un comité de pilotage a été constitué au niveau de chaque unité de soins. La tâche des comités de pilotage consistait à faire le relevé de la politique nutritionnelle en place. Lors des rencontres ultérieures, il a été possible de réaliser un inventaire des ressources et contraintes en ce qui concerne la prise en charge de la nutrition. Les interventions possibles ont été passées en revue. En moyenne, 4 réunions de comité de pilotage ont été nécessaires, avant de pouvoir communiquer les interventions aux unités de soins (février 2008). Ensuite, les réunions avaient lieu sur base mensuelle ; au cours de celles-ci l évolution du projet était évaluée et le comité de pilotage cherchait des solutions aux problèmes survenus. Au début du processus d implémentation, il avait été demandé aux soignants de réaliser le MNA à l admission puis, toutes les semaines et lors de la sortie du patient. A partir de cette évaluation, il était éventuellement possible d instaurer une thérapie nutritionnelle. Les moments de feedback et d évaluation ont permis de réorienter et de développer davantage l intervention, à l aide d un processus cyclique. A titre d exemple, citons le fait que les MNA hebdomadaires (pour le suivi de la dénutrition) ont été remplacés progressivement dans toutes les unités par un suivi sur la base de l évolution pondérale et des ingesta. Cette décision a été validée par le comité d accompagnement, car cette mesure a été jugée plus sensible aux variations de l état nutritionnel. L idée prépondérante était de pouvoir modifier les interventions, afin de les adapter au contexte de l unité de soins. De même, il était important que le chercheur s assure de la continuité des interventions formalisées, après la fin de son intervention. Pour finir, cette phase a été clôturée en réalisant une deuxième mesure du SANN (test pré-post) et par la mesure de la volonté de changement (DINAMO) des soignants. Le traitement des données, leur analyse et la rédaction du rapport s est effectuée de la mi-juin 2008 à la fin septembre

29 6 Considérations éthiques Les paragraphes suivants décrivent la soumission de la demande au Comité Ethique, le consentement éclairé, l invitation à participer, la confidentialité et, pour finir, le respect de l anonymat concernant les données récoltées. 6.1 Comité éthique La demande a été soumise le 14 décembre 2007 au comité d éthique de l hôpital universitaire de Gand. L accord pour effectuer la recherche a été transmis le 16 janvier 2008 (numéro d agrément 4017). Une assurance du dommage sans faute a été souscrite, conformément à la loi du 7 mai 2004 (article 29 2). 6.2 Consentement éclairé Le comité éthique a marqué son accord pour que le consentement du patient soit recueilli oralement, à l aide du formulaire figurant en annexe 7. Les patients marquaient leur accord à l étude qui visait à déterminer le degré de risque de dénutrition présenté. Les patients étaient informés qu ils pouvaient se retirer à tout moment de l étude, sans devoir donner de raison particulière. L accord du comité d éthique figure en annexe Invitation à participer, confidentialité et caractère anonyme des données Les données collectées ont été traitées de manière totalement anonyme et la participation à l étude se faisait sur base strictement volontaire. Au cas où un patient refusait de participer à l étude, on n insistait pas. Les questionnaires soumis aux soignants étaient également inidentifiables et la direction n a eu accès qu aux résultats globaux. 29

30 7 Analyse statistique Tous les questionnaires ont été élaborés à l aide du logiciel Cardiff TeleForm, version Ce programme permet de scanner les questionnaires et de traiter les données transférées dans une base de données statistiques. Les données statistiques ont été analysées à l aide du logiciel SPSS for Windows, version Le seuil de signification statistique a été fixé à p< à 0,05. 8 Schéma reprenant le processus global de l intervention Processus global intervention intervention Phase 1: prétest: Jan-fév. 08 Demande d accord au comité d éthique Constitution du Com. pilotage Mesure T0: MNA & SANN1 Analyse de la politique nutritionnelle actuelle Présentation du projet à l ensemble de l équipe Phase 2: pilotage et implémentation: Mars-juin 08 Présentation de la situation souhaitée (EBN) Liste d objectifs généraux et opérationnels Liste de prescriptions et de recherche Réalisation d un calendrier, en tenant compte des priorités perçues SANN2 + DINAMO Phase 3: consolidation et posttest: juillet Contrôle qualité et feed-back La prise en charge nutritionnelle EBN fait partie des priorités des soignants Rôle de l infirmière de référence Figure 1. Schéma du déroulement global du processus 30

31 CHAPITRE 3: RECHERCHE D IMPLEMENTATION AU SEIN DES UNITES DE SOINS 1 Sélection des hôpitaux participants La méthode du projet impliquait la présence hebdomadaire du chercheur dans les unités de soins participantes, justifiant la sélection sur base la région et de la distance. Après cette première sélection, l équipe de recherche a vérifié s il existait déjà des projets au sein des institutions qui pourraient potentiellement interférer avec la recherche d implémentation. Sur base de cette sélection, les directions des soins infirmiers des hôpitaux restants ont été contactées, afin de leur présenter le projet de manière succincte. Lorsque ce premier contact avait été positif, une date a été fixée, afin de pouvoir expliquer plus précisément la méthodologie, les objectifs, le déroulement du projet et la charge de travail induite pour les différents acteurs. Ce n est qu à ce moment que l hôpital était inclus dans l étude et que les rendez-vous ultérieurs étaient fixés. 31

32 2 Description des unités de soins participantes 2.1 Le Centre Hospitalier Jolimont-Lobbes (site de Lobbes) Cet hôpital fait partie de l INDC (Institut Notre Dame de la Compassion) - Entité Jolimontoise et a fusionné avec l hôpital de Jolimont, distant d une trentaine de kilomètres. Il s agit d un hôpital général de 714 lits, dont 142 sur le site de Lobbes Vision de l hôpital Un résumé de la vision de l hôpital se trouve à l annexe Composition de l équipe L unité de gériatrie compte 24 lits ; en plus d un médecin interniste, un gériatre est affecté à l unité. L équipe infirmière compte 16,3 ETP (Equivalents Temps Plein) ; le tableau synoptique ci-dessous détaille les qualifications des membres de l équipe (tableau 2). Les normes d encadrement pour les services de gériatrie sont fixées par l AR du , fixant le programme de soins de gériatrie (articles 36, 37 et 38). Il en ressort que, par unité de 24 lits, 14,13 équivalents temps plein membres de personnel infirmier, paramédical et/ou soignants doivent être prévus, ce qui est le cas ici. Un tableau synoptique reprenant la composition de toutes les équipes est repris à la fin de ce chapitre (tableau 1, page XXXX). 32

33 2.1.3 Situation de l équipe dans l organigramme du département infirmier L équipe infirmière travaille sous l autorité de l infirmière en chef faisant fonction. Cette dernière remplace actuellement l infirmière en chef en titre, absente pour une longue durée. Initialement, il n était pas certain que ce soit cette même personne qui remplisse cette fonction à la fin de l étude. Le supérieur hiérarchique de l infirmière en chef est la directrice du département infirmier, dont le bureau se situe sur l autre site. La directrice du département infirmier est secondée par des cadres intermédiaires. Pour ce projet, deux cadres intermédiaires étaient directement impliqués : celui qui a le service de gériatrie de Lobbes dans ses attributions sur le plan de la gestion et celui responsable de la qualité. C est ce dernier qui a choisi de faire partie du comité de pilotage, dont il sera question plus loin ( 3.2.). Notons que deux autres unités de gériatrie font partie de l institution ; elles se trouvent sur le site de Jolimont mais ne feront pas partie de ce projet. En ce qui concerne l équipe diététique, deux diététiciennes, travaillant en alternance une semaine sur deux (chacune à mi-temps), travaillent essentiellement à la cuisine (encodage des données, explications des régimes spécifiques lors des départs, supervision de la cuisine). Elles dépendent du coordinateur du site Organisation des soins La répartition des soins se fait le matin, lors du rapport de transmission de l équipe de nuit. Le service est divisé en 4 parts, chaque part est pris en charge par une infirmière qui assure ou supervise l ensemble des soins. Elle est secondée par une aide-soignante et supervise un à deux étudiants Architecture : données en lien avec le projet Sur le plan architectural, le service possède une salle à manger qui sert également de salle pour les activités animées par l ergothérapeute. Cette salle à manger n est cependant plus utilisée en tant que réfectoire pour les deux raisons suivantes : Les personnes âgées disaient ne pas aimer manger en compagnie de personnes qui mangeaient difficilement (et dont le spectacle leur était pénible). L ergothérapeute retenait les personnes qui venaient manger dans la salle, pour faire des activités avec elles. Cela a eu pour conséquence que les personnes âgées ne voulaient plus aller manger au réfectoire, de peur d être «obligées» à participer aux activités. 33