Coordonner le parcours de soins des personnes âgées fragiles et/ou dépendantes

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1 Coordonner le parcours de soins des personnes âgées fragiles et/ou dépendantes Expérimentation sur un territoire cible : Baillif - Vieux-Habitants Bouillante Patrice RICHARD, Directeur général de l ARS de Guadeloupe, Saint-Martin et Saint-Barthélemy 1

2 La population-cible : Les personnes âgées / fragiles et en risque de perte d autonomie Ensemble des personnes de 75 ans et plus pouvant être encore autonomes mais dont l état de santé est susceptible de se dégrader pour des raisons d ordre social et/ou médical (GIR 4 et 5). D après les données de l assurance maladie : 85% de ces personnes ont au moins une pathologie ; 57% sont en affection de longue durée (ALD) ; 29% souffrent d au moins une pathologie cardio-vasculaire ; 33% ont été hospitalisées au moins une fois en 2010, pour une durée de 12 jours en moyenne ; 7 molécules différentes leur sont en moyenne délivrées au moins trois fois par an. Quatre facteurs majeurs d hospitalisation de ces populations ont par ailleurs été ciblés : 1. Problèmes liés aux médicaments 2. Dénutrition 3. Dépression 4. Chutes 2

3 Les 6 besoins des PA ayant une (ou des) maladies(s) chronique(s) 1 Un soin personnalisé centré sur les valeurs et les préférences du patient ; 2 Un soin délivré en accord avec les meilleures pratiques du moment ; 3 Un soin exercé à plusieurs, chacun exerçant à son plus haut niveau de compétences ; 4 Un soin qui doit être coordonné ; 5 Un soin qui prend en compte les ressources et l environnement de la PA ; 6 Un soin qui considère les PA comme des partenaires actifs. Better care for older people with chronic diseases DB Reuben JAMA

4 Les acteurs impliqués dans le parcours de santé Etablissements hospitaliers Professionnels de santé libéraux Professionnels du secteur social Alternatives à l hébergement (HAD, AJ, HT ) Personne âgée Services d aide à domicile Structures d exercice coordonné (maison de santé ) Aidants Etablissements médico-sociaux 4

5 Pourquoi une expérimentation? L ARS veut élaborer un cahier des charges permettant de développer sur des territoires de proximité à définir (de 10 à habitants), des coordinations d appui au parcours de soins de la PA ; Elle finance une coordinatrice, élève directrice d établissement médico-social, et des frais de gestion à un EHPAD pour appuyer cette coordination pendant 3 mois, renouvelable une fois ; Il s agit de s inspirer de l expérimentation nationale PAERPA et être en ordre de marche lorsqu elle sera généralisée. 5

6 Les objectifs de l approche parcours Faciliter l accès à l information sur le territoire ciblé ; Rendre visible sur le territoire les actions de prévention existantes ainsi que les modalités de prises en charge proposées ; Favoriser le diagnostic précoce des facteurs de fragilité en vue de mettre en place au plus tôt un plan d action et éviter les zones de rupture. 6

7 Le dispositif de coordination se décline en plusieurs étapes Etape 1 : Repérer les personnes âgées de +75ans et vulnérables ; Etape 2 : créer une plateforme territoriale chargée de l organisation et de l articulation des actions sanitaires, médico-sociales et sociales du territoire avec : un pilotage stratégique (ARS, Conseil général, Assurance maladie) ; une coordination clinique de proximité (CCP) ; une coordination territoriale d appui (CTA). Etape 3 : Mettre en place un guichet doté d un numéro de téléphone unique joignable aux heures d ouverture des cabinets médicaux; Etape 4 : Coordonner la prise en charge en articulant les interventions de chaque professionnel. La première étape consistant, une fois la personne âgée repérée, à lui faire bénéficier : D un bilan ; D un protocole de prise en charge ; De la nomination d un référent en charge de la coordination (médecin, infirmier, pharmacien assistante sociale, masseur-kinésithérapeute...). 7

8 Le pilotage stratégique du parcours Le pilotage global du dispositif sera assuré par : L agence de santé ; Le Conseil général ; L assurance maladie. Les missions du comité de pilotage : Arrêter la politique territoriale ; Mettre en place la plate forme territoriale ; S assurer du bon fonctionnement du dispositif ; Veiller au respect des engagements pris par les différents acteurs et à la cohérence des démarches ; Rendre des arbitrages ; Assurer la gouvernance de la CCP et de la CTA. 8

9 La coordination clinique de proximité (CCP) Les principes : Partir des besoins de la personne ; Recentrer chaque acteur sur son cœur de métier ; Améliorer les pratiques professionnelles ; Intérêt à agir de chacun. Formalisation d un travail à plusieurs, autour du médecin généraliste : Equipe pluridisciplinaire de proximité : infirmier libéral ou coordonnateur de SSIAD, pharmacien, MK. Elaboration d un PPS : visite à domicile du MT ou de l IDE, activation des aides sociales, réunion de concertation pluridisciplinaire, mise en œuvre et réévaluation. Une formation en partie commune autour du PPS et de 4 facteurs de risque d hospitalisation évitables : problèmes liés au médicament, dénutrition, dépression, chutes. Offrir une éducation thérapeutique personnalisée. 9

10 La coordination territoriale d appui (CTA) Le principe : Partir des besoins des professionnels de proximité pour identifier les fonctions attendues, Tout en laissant aux ARS et aux départements le choix des territoires et des modalités de mise en œuvre (en s appuyant sur des dispositifs existants). Les fonctions : Informer et orienter malades, aidants et professionnels (ex : interlocuteur identifié, n unique sur des plages d horaires étendues) Activer les aides sociales et médico-sociales Garantir une expertise gériatrique, en mobilisant la filière gériatrique de proximité Elaborer le volet soins du PPS des maladies complexes ou en cas d indisponibilité Repérer et s assurer de la couverture des besoins sociaux, médico-sociaux et sanitaires non satisfaits et rendre accessibles des prestations dérogatoires si besoin. Optimiser les transitions ville / hôpital en liaison avec les établissements de santé. 10

11 Le parcours de la PA La coordination du parcours s articulera autour d un guichet unique chargé d orienter les personnes âgées en fonction de leur besoin : Soins primaires, prévention, éducation à la santé (niveau 1) ; Suivi rapproché, observance des traitements (niveau 2) ; Gestion des cas complexes (niveau 3) Déclinaison du parcours : Repérage de la PA vulnérable par un professionnel du territoire qui peut être le médecin traitant, l infirmier, le pharmacien, le kinésithérapeute, l aide- ménagère, le SSIAD ; Orientation de cette dernière vers la plateforme territoriale qui réalise une évaluation dans le cadre de la CCP (niveau 1, 2 ou 3) en lien avec son médecin traitant ; Désignation par la plate-forme d un référent de la coordination chargé du suivi du parcours et de la prise en charge de la personne âgée. L objectif étant de la soutenir autant que possible à domicile ; Mobilisation des établissements de santé et médicaux sociaux afin qu ils participent activement au dispositif de coordination en gérant les transitions du parcours (Ville Hôpital ; Hôpital Ville ; EHPAD Ville ). Le partage d informations entre professionnels sera possible en utilisant un système d informations efficace, sécurisé et respectant la confidentialité. 11

12 Etat d avancement du projet Réalisé : Diagnostic territorial : analyse populationnelle et offre sanitaire, sociale et médico-sociale ; Feuille de route : axes d amélioration et configuration opérationnelle de l expérimentation. En cours : Objectivation des flux de 50 personnes âgées de 75 ans et plus en GIR 3 et GIR 4 ; Construction du cahier des charges à partir des résultats de l expérimentation. A réaliser : Mise en œuvre d un système d information de la coordination territoriale opérationnel et partagé. 12

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