La pension minière de réversion

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1 La pension minière de réversion DdRS Dossier de demande Une notice explicative pour vous aider dans vos démarches ainsi que la liste des pièces justificatives à joindre à votre demande La demande de pension de réversion à compléter et à retourner à l adresse indiquée en bas de cette page. Si vous résidez dans les départements d Alsace et de Moselle la demande est à retourner au 21 avenue Foch BP n METZ CEDEX 1 Caisse des Dépôts - Retraite des Mines Établissement de Paris 77, avenue de Ségur Paris cedex 15 1 / 4 Octobre 2008

2 La demande Ce formulaire de demande de pension de réversion concerne les prestations versées par la Retraite des Mines. Il vous permettra d obtenir une prestation pour les services accomplis par votre conjoint(e) ou ex-conjoint(e) dans les mines en ce qui concerne la retraite de base. Nos conseils Pour la retraite complémentaire, vous devez vous adresser à la caisse qui lui servait cette pension ou à son dernier employeur s il n était pas retraité. Si votre conjoint avait, sur sa retraite de base, un précompte de cotisation à une mutuelle, et si vous souhaitez bénéficier de la même couverture, il y a lieu de vous adresser à cette mutuelle pour établir une autorisation de précompte de cotisation sur votre pension de réversion, qu elle nous fera parvenir. IMPORTANT : La pension minière de réversion est accordée sans condition d âge La vie maritale et le PACS ne permettent pas d obtenir une pension de réversion La qualité de conjoint n est pas reconnue à l ex-conjoint(e) divorcé(e) remarié(e) La durée d union doit être au moins égale à 2 ans (sauf si un enfant est né ou conçu de cette union) Votre situation de famille Indiquez si vous avez contracté d autres unions avec des affiliés du régime minier ou d autres régimes. Ces renseignements sont indispensables pour étudier vos droits éventuels à pension de réversion au titre de vos différentes unions. Les enfants Mentionnez bien tous vos enfants y compris les enfants morts nés. Une majoration de 1/10 du montant de la pension peut être accordée pour avoir eu ou élevé pendant 9 ans avant l âge de 16 ans au moins 3 enfants même si ceux-ci ne sont pas issus de l union avec votre conjoint ou ex conjoint. Les enfants âgés de moins de 20 ans et à votre charge peuvent ouvrir droit à une allocation pour enfant à charge qui viendra en complément de votre pension ; si c est le cas, un imprimé spécifique vous sera adressé. Votre conjoint(e) ou ex-conjoint(e) décédé(e) Cette rubrique concerne votre conjoint(e) décédé(e), si vous êtes veuf(ve) ou votre ex-conjoint(e) décédé(e), si vous êtes divorcé(e). Mentionnez tous les régimes de sécurité sociale en France et/ou à l étranger auprès desquels votre conjoint(e) ou ex-conjoint(e) a cotisé. À partir de vos déclarations, nous pourrons étudier et contacter les institutions concernées. Votre situation Si une pension de réversion, ou une rente accident du travail, maladie professionnelle peut vous être ou vous a été accordée au titre d une autre union, vous devez impérativement préciser l état civil de votre ex-conjoint et les régimes de retraite auxquels il a cotisé. Informations pratiques Complétez bien toutes les rubriques de la demande. Ces renseignements sont indispensables pour étudier vos droits N oubliez pas de joindre à votre demande toutes les pièces justificatives demandées N omettez pas de dater et signer la demande Après obtention de votre pension, vous devez impérativement déclarer tout changement dans votre situation familiale. En effet, en cas de remariage, le paiement de la pension minière de réversion est suspendu. Toutefois, il est procédé au versement d un capital égal à trois annuités de la pension précédemment versée 2 / 4

3 DANS TOUS LES CAS, VOUS DEVEZ FOURNIR Un relevé d identité bancaire (RIB), postal (RIP) ou de la caisse d épargne à votre nom Une copie de l acte de naissance établi au nom de votre conjoint(e), ex-conjoint(e) décédé(e) et comportant l indication des précédents mariages dissous par divorce Votre dernier avis d impôt sur le revenu JUSTIFICATIFS À JOINDRE L ORIGINAL ou une PHOTOCOPIE LISIBLE SI VOTRE CONJOINT (EX-CONJOINT) N ÉTAIT PAS RETRAITÉ DU RÉGIME MINIER Un relevé des services établi par l employeur ou les certificats de travail Son livret militaire ou un état signalétique et des services Les attestations ASSEDIC ou toute autre pièce justificative s il a interrompu son activité dans les mines pour chômage EN FONCTION DE VOTRE SITUATION Si vous êtes de nationalité française ou ressortissant(e) de l Union européenne, de l Islande, du Liechtenstein, de la Norvège et de la Suisse Votre carte d identité ou passeport ou toute autre pièce justificative d état civil et de nationalité Si vous êtes d une autre nationalité et résidez en France Toute pièce justifiant de votre état civil et de la régularité de votre séjour, en cours de validité : titre de séjour ou récépissé de votre demande Si vous êtes divorcé(e), séparé(e) Votre livret de famille tenu à jour ou un jugement de séparation Si vous avez déclaré avoir eu ou élevé des enfants Pour les enfants recueillis Votre livret de famille tenu à jour ou un extrait d acte de naissance des enfants La décision de justice vous confiant l enfant Si vous avez des enfants à charge âgés de moins de 20 ans L attestation délivrée avec votre carte d assuré social mentionnant le(s) bénéficiaire(s), sauf si ce document a déjà été fourni! Une omission de pièces justificatives entraînera nécessairement des délais supplémentaires pour traiter votre DEMANDE 3 / 4

4 Pour nous contacter Vous rencontrez des difficultés pour remplir votre demande, contactez votre correspondant retraite, son nom et n de téléphone figurent sur les courriers qui vous ont été adressés. Pour obtenir des informations complémentaires, la Retraite des Mines met à votre disposition : un service de renseignements par téléphone Pour PARIS : Pour METZ : le site Internet, Vous y trouverez : des informations sur le régime et ses instances, de la documentation liée aux prestations vieillesse/invalidité et vous pouvez nous adresser des questions par courriel. Vous pourrez également accéder à nos services en ligne et ainsi : consulter une information personnalisée (identité et situation, paiements détaillés des six derniers mois, montant imposable) éditer des attestations de paiement ou fiscale télécharger des imprimés de demande, des brochures d informations... déclarer votre changement d adresse grâce 4/ 4

5 DEMANDE DE PENSION MINIÈRE DE RÉVERSION (articles 166 à 169 du décret du 27 novembre 1946 modifié) VOTRE IDENTITÉ Madame Monsieur Nom de naissance :..... Nom d époux ou d épouse (s il y a lieu) :. Prénom(s) (soulignez le prénom courant) : DdRS Date de naissance : Nationalité : Commune de naissance :. Département :.... Pays : Pour Paris, Lyon et Marseille, précisez l arrondissement N de Sécurité Sociale N Retraite des Mines Adresse :... Préciser, s il y a lieu : villa, lieu-dit, lotissement, cité, résidence, escalier, étage, etc. Code Postal : Localité : Pays :. Téléphone Courriel (pour nous permettre de vous contacter en cas de nécessité) SITUATION DE FAMILLE ACTUELLE Divorcé(e) non remarié(e), Séparé(e) de corps, Séparé(e) de fait, depuis le depuis le depuis le Remarié(e) depuis le Veuf(ve) non remarié(e) depuis le VOTRE CONJOINT(E) OU EX-CONJOINT(E), DÉCÉDÉ(E) Nom de naissance : Prénom(s) (soulignez le prénom courant) : Date de naissance Nationalité : Commune de naissance :. Département :.... Pays : Pour Paris, Lyon et Marseille, précisez l arrondissement Date de mariage Date de décès N de Sécurité Sociale N Retraite des Mines VOS ENFANTS ET CEUX QUE VOUS AVEZ ÉLEVÉS Mentionnez tous les enfants : les vôtres, ceux de votre conjoint, les enfants recueillis, adoptés y compris les enfants morts nés ou décédés Nom de naissance et prénom Lien avec le demandeur Fille, fils, enfant du conjoint enfant recueilli... Date de naissance 1 / 4 Date de décès Enfant jusqu à 20 ans actuellement à charge oui non Octobre 2008

6 LA CARRIÈRE DE VOTRE CONJOINT(E) OU EX-CONJOINT(E) AU RÉGIME MINIER Cadre à compléter si votre conjoint(e) ou ex-conjoint(e) n était pas retraité du régime minier (voir en page 3 de la notice les pièces à joindre) Indiquez les dates limitatives et précisez l employeur minier du au du au du au du au du au Complétez suivant la situation (voir en page 3 de la notice, les pièces à joindre) Périodes militaires du au ne remplissez pas ce cadre, si l assuré Périodes d interruption de son activité dans les mines pour chômage du au... du au... décédè était retraité du régime minier au moment de son décès du au... LES ACTIVITÉS PROFESSIONNELLES DE VOTRE CONJOINT(E) OU EX-CONJOINT(E) Votre conjoint(e) ou ex-conjoint(e) décédé(e) a cotisé à l un des régimes suivants ; vous préciserez s il ou elle percevait ou avait demandé une retraite Complétez suivant la situation Indiquez l adresse de l organisme et le N de retraite (ou de demande) Régime général des salariés Régime des salariés agricoles et des non salariés agricoles (MSA) Régime Social des indépendants (RSI) (anciennement AVA pour les artisans, ORGANIC pour les commerçants) Régime de base des professions libérales Autres régimes de salariés : Fonctionnaires, Marins, SNCF, EDF-GDF... Votre conjoint(e) ou ex-conjoint(e) a exercé une activité professionnelle à l étranger. Si oui, indiquez : Période(s) du au du au Activités minières OUI NON OUI NON Pays et lieu de l emploi. N de cotisant. 2 / 4

7 CIRCONSTANCES DU DÉCÈS Cette rubrique concerne les conjoints d assurés décédés d un accident de droit commun avec tiers responsable ou des suites d un accident du travail ou maladie professionnelle. Vous préciserez dans une lettre jointe à votre demande les circonstances de l accident, les nom et adresse du tiers responsable et si des poursuites judiciaires ont été engagées contre lui. VOTRE SITUATION Indiquez si vous avez demandé ou si vous percevez actuellement les avantages suivants : Pension de réversion, rente accident du travail, maladie professionnelle dont vous êtes titulaire ou avez fait la demande au titre de votre conjoint(e) ou ex-conjoint(e) décédé(e). Précisez le nom du conjoint décédé vous donnant droit à ces avantages. Nom, adresse de l organisme, qui vous verse ou vous versera cette prestation. Précisez votre N de dossier... Pensions, retraites, rentes personnelles dont vous êtes titulaire ou avez fait la demande. Indiquez la nature... Allocations dont vous êtes titulaire ou avez fait la demande. Allocation amiante (ATA)... Allocation supplémentaire... Allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA)... Allocation supplémentaire d invalidité (ASI)... Allocation aux adultes handicapés (AAH)... Revenu minimum d insertion (RMI)... Autres revenus, précisez la nature : 3 / 4

8 DÉCLARATION SUR L HONNEUR Je déclare sur l honneur, l exactitude des renseignements contenus dans cette demande. Par ailleurs, je prends l engagement de faire connaître à la Retraite des Mines tout changement qui pourrait intervenir dans ma situation. À le Signature La loi rend passible d amende et d emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (Art. L du code de la sécurité sociale, 313-1, 313-3, et du code pénal). La loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, vous garantit un droit d accès et de rectification, pour les données enregistrées par la Retraite des Mines à partir de vos réponses. VOUS VENEZ DE REMPLIR VOTRE DEMANDE N OUBLIEZ PAS de dater et signer votre demande. Avant de nous l adresser, vérifiez que toutes les pièces justificatives sont jointes. DANS TOUS LES CAS, VOUS DEVEZ FOURNIR Un relevé d identité bancaire (RIB), postal (RIP) ou de la caisse d épargne à votre nom Une copie de l acte de naissance établi au nom de votre conjoint(e), ex-conjoint(e) décédé(e) et comportant l indication des précédents mariages dissous par divorce Votre dernier avis d impôt sur le revenu POUR LES AUTRES JUSTIFICATIFS, reportez-vous à la page 3 de la notice PARTIE RÉSERVÉE À LA RETRAITE DES MINES N retraite : Affaire suivie par : PMG : Téléphone : / 4

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