DOMAINE D APPLICATION ACTIONS RECOMMANDATIONS EFFETS. Dans le contexte des soins palliatifs, l excès de soins ou des soins inadaptés sont risque

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1 SOINS A DOMICILE PREVENTION DE LA DOULEUR PROVOQUEE PAR LES SOINS Document élaboré par le groupe de travail infirmier «partage des pratiques» Réseau Aspan Date de diffusion Mai 2011 OBJET Dans une démarche d amélioration des soins, procédure de prévention et d optimisation de la prise en charge, à domicile, de la douleur provoquée par les soins Par soins nous entendons soins de base, mobilisations, soins techniques, actes médicaux DOMAINE D APPLICATION ACTIONS RECOMMANDATIONS EFFETS Reconnaître la douleur induite Identifier les situations à risque de douleur provoquée Informer et préparer la personne soignée au soin à réaliser La rassurer, la renseigner quant aux mesures prises pour limiter la douleur, voire l administration d un traitement préventif Vérifier l existence d une prescription antalgique anticipée et du médicament correspondant Organiser la prise en fonction de la durée d action nécessaire (aide éventuelle par des proches) Transmettre Dans le contexte des soins palliatifs, l excès de soins ou des soins inadaptés sont risque potentiel d inconfort, voire de Prévenir ou limiter la douleur majoration de la douleur Leur utilité est à discuter Contribue à la diminution du stress Avoir des éléments d information permet d être partenaire du soin Favorise un climat de confiance Traitement systématique, à poursuivre chez la personne comateuse, en adaptant si besoin la voie d administration Continuité des soins Obtenir une réelle efficacité pendant le soin Qualité des transmissions orales, écrites (évaluation initiale de la douleur, précision du traitement, évaluation de la thérapeutique) Proposition voir annexe 1 page 5 Qualité de la communication pluridisciplinaire entre professionnels, personne soignée, proches 1

2 DOCUMENTS ASSOCIES o Evaluation hebdomadaire de la douleur avec un patient communiquant ou non o Auto évaluation de la douleur ; les différents outils o Outil d aide au diagnostic d une douleur neuropathique DN4 o Echelle Algoplus o Evaluation de la tolérance du traitement morphinique (score de sédation, échelle de fréquence respiratoire) o Traitements physiques : petits moyens et grands effets o Tableau : délai et durée d action des antalgiques o Organigramme évaluation douleur et administration d antalgiques o Table pratique d équiantalgie des opioïdes forts dans la douleur cancéreuse o Prescriptions anticipées personnalisées pour douleur o Tableau : les traitements antalgiques locaux o Outil Pallia 10 : quand faire appel à une EMSP? REFERENCES REGLEMENTAIRES o Plan de lutte contre la douleur o Circulaire du 2 mars 2006 relative aux droits des personnes hospitalisées (charte) o Décret n du 29 juillet 2004 relatif aux parties IV et V du code de la santé publique Livre III, auxiliaires médicaux ; titre 1 er profession d infirmier ou d infirmière articles R (objet des soins infirmiers), R (rôle propre infirmier), R (rôle infirmier sur prescription médicale), R (prise en charge de la douleur), R (protocoles de soins d urgence) o Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades Préalables au soin o Prévenir, optimiser pour limiter l anxiété, supprimer l appréhension : - l anxiété liée aux soins est un facteur majeur de souffrance - le contrôle d un symptôme prévient sa récidive (peur de souffrir) o Rechercher toute notion d intolérance, d allergie et/ou de contre-indication à l utilisation de produits antalgiques (dont interactions médicamenteuses) o Organiser le soin de manière anticipée : seul? besoin d aide? en collaboration avec d autres partenaires (kiné )? quel matériel est le mieux approprié? quels soins regrouper? quelle technique est la plus confortable, la plus adaptée? o S assurer d une éventuelle participation possible des proches, d autres professionnels o Passer le relais si nécessaire : difficultés techniques, refus de soins, de traitement o Se soucier du confort : de la personne soignée, du soignant o Accepter et cadrer les limites : situation urgente, hyper vigilance de la personne soignée si crainte pour sa vie 2

3 Logigramme SOIN POTENTIEL DOULOUREUX PREVU REFLEXION Identifier les gestes potentiellement douloureux * soins d escarre * changements de position * nettoyage des plaies * réfection de pansements * ablation de redon, de mèche, de drain * ablation de sonde * etc EVALUATION - de la pénibilité du geste potentiellement douloureux le choix de l outil se fera en fonction du degré de compréhension de la personne et de sa capacité à s auto-évaluer ou non - des thérapeutiques en cours anticipation par morphinique? pas de prise de morphine? - du terrain du patient pas de contre indication à l utilisation de morphine ANTICIPATION Prise en charge anticipée du risque douloureux Supprimer l évitable avant, pendant et après le soin EVALUATION Si la personne est capable de communiquer Utiliser une échelle d auto-évaluation avant et après le soin douloureux - Rechercher une douleur via un échange, le recueil et l analyse des données ; préciser * la ou les localisations de la douleur * les causes (circonstances de survenue, moment d apparition, facteurs la déclenchant ou la modérant) * le type de douleur (habituelle ou neuro) * le retentissement (affectif, émotionnel) * la durée - Observer et transcrire * signes de la douleur : visage, posture, sueur, pâleur, crispation, attitude antalgique, limitation des mouvements, gémissements, signes généraux (TA, pouls) * l état psychologique, l observation du comportement, le degré d anxiété - Mesurer l intensité de la douleur différentes possibilités voir annexe 2 pages * EVA (échelle visuelle analogique, réglette et curseur) en 1 ère intention, si la personne communique * EN (échelle numérique) si EVA non réalisable * EVS (échelle verbale simple) * DN 4 si douleurs neurogènes voir annexe 3 page 8 Si la personne est incapable de s exprimer Utiliser un outil d hétéro-évaluation avant et après le soin douloureux Utiliser de préférence l échelle ALGOPLUS (évaluation de la douleur à un instant T) voir annexe 4 page 9 pour identifier plus précisément les signes d expression douloureuse 3

4 REALISATION DU SOIN Réalisation du soin : vigilance quant aux gestes soignants (efficacité, dextérité, adaptation, douceur ) - Appliquer le moyen antalgique le plus approprié, sur prescription médicale En cas de doute (douleur ou non), un test thérapeutique avec un antalgique peut être effectué Si une amélioration du comportement est observée (disparition des signes supposés de la douleur), traitement à reconduire pour les soins suivants de même nature sur prescription médicale anticipée - Cette douleur doit être prise en charge en systématique, même s il existe déjà un traitement de fond : intérêt de la prescription anticipée personnalisée voir annexe 5 pages Pour prévenir ces douleurs induites, un opioïde à libération immédiate peut alors être associé à ceux à libération prolongée, et ce au moins 45 minutes avant le soin douloureux. Voir annexes 6 page 12, 6 bis page 13 et 6 ter pages (traitement antalgique en prévision de douleurs provoquées par les soins, tableau délai et durée d action des antalgiques, table pratique d équiantalgie des opioïdes forts dans la douleur cancéreuse) - Il est possible d y associer un traitement antalgique par voie locale voir tableau en annexe 7 page 16 - Penser à proposer des techniques psychocorporelles de bien-être (application froid/chaud, bains, relaxation, toucher-massage ) voir annexe 8 page 17 - Recueillir l efficacité et les effets indésirables des mesures antalgiques adoptées Evaluation appropriée, selon les thérapeutiques utilisées ; pour les morphiniques, utiliser : * l évaluation de l état de vigilance par échelle de sédation voir annexe 9 page 18 * l évaluation de l état respiratoire par échelle de la fréquence respiratoire voir annexe 9 page 18 Surveiller l apparition d effets secondaires (morphine) : nausées, rétention urinaire, constipation, prurit -Traçabilité dans le dossier de soins EDUCATION THERAPEUTIQUE Rôle d éducation, d information concernant la personne soignée, ses proches, les autres partenaires, en lien avec des comportements ou des actions de soins ou des gestes à éviter ; par exemple : - un examen peut se programmer un jour où il n y a pas d autre soin ou de manipulation qui pourraient être douloureux (lever au fauteuil, déplacement pour examen ) - les soins relevant du rôle propre peuvent être reportés, allégés - une toilette peut être fractionnée en plusieurs temps (matin et soir) Ceci nécessite - une remise en question de nos pratiques professionnelles, un questionnement éthique, si possible à plusieurs : est-ce juste, utile, bienveillant? - de développer et de parfaire ses compétences de faire appel, si besoin, aux équipes de soins palliatifs (EMSP, Réseau Aspan), à l HAD Voir annexe 10 pages L évolution de la maladie implique des renoncements à certaines formes de soins et des investissements sur d autres aspects de la prise en charge. Adapter les objectifs des soins à l état physique et psychologique de la personne soignée 4

5 EVALUATION HEBDOMADAIRE DE LA DOULEUR AVEC UN PATIENT COMMUNIQUANT ou NON COMMUNIQUANT Annexe 1 Cocher l'échelle choisie EVA (Echelle Visuelle Analogique) EN (Echelle Numérique) EVS (Echelle Verbale Simple) ALGOPLUS Semaine du Au J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 Heures Inter dose (bolus) Evènements Particuliers (Toilette, Soins...) Selles Changement de traitement Effets secondaires Identification IDE Echelle Verbale Simple Echelle Visuelle Analogique Echelle Numérique Selles 0 = Pas de douleur cotation de 0 à 10 sur la réglette Donner une note entre 0 et 10 0 = Pas de selle 2 = Doubleur faible 0 = Aucune douleur pour indiquer l'intensité de la douleur X = Selles (se référer à la feuille de 4 = Douleur modérée 10 = Douleur maximale 0 = Pas de douleur surveillance de l'élimination fécale) 6 = Douleur forte 10 = Douleur maximale imaginable 8 = Douleur intense 10 = Douleur maximale imaginable 5

6 GUIDE POUR L EVALUATION DE LA DOULEUR A DOMICILE Si la personne est capable de communiquer Auto-évaluation par le patient lui-même : chaque fois que possible En 1 ère intention, EVA : Echelle Visuelle Analogique (autoévaluation par réglette et curseur) Permet la cotation de la douleur et de son soulagement. Réglette avec un curseur à placer entre «pas de douleur» et «douleur maximale» ; graduation au dos correspondant à un résultat entre 0 et 10. Elle doit être présentée à l horizontale, curseur sur «pas de douleur». La position initiale du curseur est importante. Nécessite une bonne coordination motrice de la personne soignée ; difficultés d utilisation en cas de troubles visuels ou de capacités d abstraction limitées (personnes âgées ) Il faut demander à la personne d étalonner par rapport à une douleur antérieure et habituelle «Ceci est une échelle qui va m aider à comprendre combien vous avez mal ; nous avons besoin de votre aide pour mieux soigner votre douleur ; quel est le niveau de votre douleur à l instant présent? «Quelle a été, dans les. dernières heures, votre douleur maximale, minimale?» «Quand vous avez des maux de tête, où vous situez vous?, et maintenant la douleur est comment, plus ou moins forte?» Il faut noter le résultat entre 0 et 10 sur la feuille de suivi réservée à cet effet, sans le communiquer à la personne Si l EVA n est pas réalisable chiffre) EN : Echelle Numérique (autoévaluation par affectation d un Elle permet à la personne de quantifier sa douleur, en la situant entre - 0 : pas de douleur - 10 : douleur maximale imaginable Méthode simple, rapide, facile à comprendre ; bien adaptée à la personne âgée ; risque de mémorisation Si l EN n est pas réalisable EVS : Echelle Verbale Simple (autoévaluation par échelle qualitative) Il s agit de demander oralement au patient d évaluer sa douleur selon différents termes. Vous convertirez le terme dans sa cotation (de 2 en 2), de laquelle résultera un score 0 = pas de douleur 2 = douleur faible 4 = douleur modérée 6 = douleur forte 8 = douleur intense 10 douleur maximale imaginable C est l échelle la plus simple à comprendre, mais peu fiable par manque de sensibilité, subjective et risque de mémorisation 6

7 Pour l évaluation des douleurs neuropathiques Questionnaire DN4 voir annexe 3 page 8 Ce questionnaire est utile comme outil d aide au diagnostic. Il se répartit en 4 questions représentant 10 item à cocher ; si le score du patient est égal ou supérieur à 4, le test est positif Si la personne est incapable de s exprimer L'hétéro-évaluation par le personnel soignant conduit à une sous-estimation, qui existe également avec l utilisation d une échelle systématisée. Echelle Algoplus voir annexe 4 page 9 L utilisation d Algoplus est particulièrement recommandée pour le dépistage et l évaluation des douleurs. L échelle comporte cinq items (domaines d observation). La présence d un seul comportement dans chacun des items suffit pour coter «oui» l item considéré. En pratique, pour remplir la grille, observer dans l ordre : les expressions du visage, celles du regard, les plaintes émises, les attitudes corporelles et enfin le comportement général. Chaque item coté «oui» est compté un point et la somme des items permet d obtenir un score total sur cinq. Un score supérieur ou égal à deux permet de diagnostiquer la présence d une douleur Recommandations Il est indispensable d expliquer, à la personne soignée, l outil utilisé. Le personnel médical et paramédical doit être formé. Evaluer non seulement l'intensité de la douleur, mais également les autres composantes telles que o la localisation o la durée o le type de douleur : sensation douloureuse (élancement, pincement, battement, brûlure ) o le retentissement affectif et émotionnel o la répercussion sur les activités de la vie quotidienne Pour être valide, une méthode d'évaluation doit être : o facilement et rapidement comprise, o applicable à une large population de patients, o reproductible dans sa représentation au patient, o facile d'utilisation et de présentation. 7

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10 1 Avenue Molière, Hôpital de Hautepierre, Bât. AX4, STRASBOURG Cedex Tél : reseau.aspan67@yahoo.fr Prescriptions anticipées personnalisées pour traiter la douleur Les prescriptions téléphoniques ne sont pas autorisées hors du cadre du 15 (l enregistrement des conversations téléphoniques permettant une traçabilité des prescriptions téléphoniques). Par contre, un médecin peut, par téléphone, proposer à une IDE de mettre en œuvre une prescription anticipée. Les prescriptions anticipées personnalisées (PAP) doivent obéir aux conditions suivantes Conditions médico-légales Personnalisées (nominatives) Datées et signées Notées dans le dossier (traçabilité) Conditions d application Explicites et précises (circonstances d utilisation, nom du médicament, posologie, voie d administration, conditions de répétition et dose cumulée maximale) Acceptées et comprises par l équipe (pas de danger pour le patient, pas de mise en difficulté de l IDE) Révisées selon l évolution, les modifications du traitement: date de la dernière mise à jour Limites Une anticipation ne peut être qu une attitude «moyenne», ne devant pas remplacer la réflexion Nécessaire confrontation à la situation effective (intérêt de l appel du médecin pour la mise en œuvre) Précisions Une modification de posologie d un traitement existant par le médecin d astreinte n est pas assimilée à une prescription anticipée. En cas de doute, une IDE peut demander au médecin qui a demandé la mise en œuvre d une prescription anticipée par téléphone, de confirmer cette prescription a posteriori (par mail ou fax) 10

11 Les PAP en pratique - Les Prescriptions anticipées personnalisées doivent respecter les conditions du chapitre précédent. - Même si elles sont proposées par une EMSP, elles sont signées par le médecin traitant (ou à défaut par le médecin de l EMSP, avec mention «avec l accord du médecin traitant») - L existence d une prescription anticipée personnalisée doit faire l objet d une information des professionnels de santé (équipe libérale, IDE coordinatrice de l HAD, EMSP, Réseau qui inclut cette information au dossier informatisé du patient à destination des médecins urgentistes ou d astreinte.) - Les prescriptions anticipées peuvent aussi concerner des modifications de posologies éventuelles pour les morphiniques - Les protocoles d utilisation figurent dans le dossier médical du patient et à domicile Exemple de prescription anticipée à visée antalgique Date : Réévaluation le : Acte infirmier à réaliser pour : (Coordonnées Patient) dans les conditions suivantes : En cas de douleurs. (préciser type et circonstances : aggravation douleur de fond, accès douloureux transitoire, spontané, déclenché par mobilisation, soins, pansements ) Donner 1 g PARACÉTAMOL par voie (orale, Lyoc, rectale ) 4 heures au moins après la précédente prise, et sans dépasser une dose totale de 6 g par 24 heures Donner 1 ampoule ACUPAN par voie orale (sur un sucre) À répéter si nécessaire au bout de 4 heures, et sans dépasser une dose totale de 6 prises par jour Donner RIVOTRIL gouttes À répéter si nécessaire au bout de heures, et sans dépasser une dose totale de par jour Donner un bolus de MORPHINE ou majorer le débit de base de la pompe après avis du médecin Nb : ces prescriptions anticipées peuvent être isolées ou graduées : «en l absence d amélioration par Paracétamol, donner Acupan, et en l absence d amélioration par Acupan, donner Rivotril ou Morphine 11

12 TRAITEMENT ANTALGIQUE EN PREVISION DE DOULEURS PROVOQUEES PAR LES SOINS Propositions à destination des médecins et IDE Respecter le délai d'action des antalgiques (voir le tableau ) Voie IV: 15 minutes minimum Voie SC: 30 minutes minimum Voie ORALE: 60 minutes minimum Réduire les doses initiales de 50% si sujet fragile (âgé ou insuffisant rénal) Pour les traitements antalgiques locaux: voir le tableau ANTALGIQUES NON OPIOÏDES Personne sans traitement antalgique systématique ou traitement non opioïde non maximal (Paracétamol< 4g/24h) Voie orale possible: PARACETAMOL: 500mg ou 1000 mg NEFOPAM (ACUPAN ) 20 mg : 1 ampoule sur un sucre KETOPROFENE 50mg, 100 mg, 150 mg Voie orale difficile ou impossible: PARACETAMOL LYOC (PARALYOC ): 500mg ou 1000 mg PARACETAMOL suppo: 1000 mg NEFOPAM (ACUPAN ) 20 mg: 1 prise sublinguale dans eau sucrée KETOPROFENE suppo (PROFENID ) 100 mg Voie injectable PERFALGAN * 1000 mg IV NEFOPAM (ACUPAN ) 20 mg SC ou IV KETOPROFENE inj 100 mg/2 ml à 4 heures d'une prise précédente, et sans dépasser 4 g/24h Insuffisance cardiaque, troubles du rythme, phase aiguë de l IDM Glaucome, obstacle urétro-prostatique, convulsions. Insuffisance rénale, ulcère en évolution, risque hémorragique à 4 heures d'une prise précédente, et sans dépasser 4 g/24h à 4 heures d'une prise précédente, et sans dépasser 4 g/24h Insuffisance cardiaque, troubles du rythme, phase aiguë de l IDM Glaucome, obstacle urétro-prostatique, convulsions. Insuffisance rénale, ulcère en évolution, risque hémorragique * Non disponible à domicile hors HAD en Miniflac (50 ml NaCl 0,9% en 10 minutes) Insuffisance cardiaque, troubles du rythme, phase aiguë de l IDM Glaucome, obstacle urétro-prostatique, convulsions. Insuffisance rénale, ulcère en évolution, risque hémorragique ANTALGIQUES OPIOÏDES FAIBLES Si traitement en cours par non opioïdes à dose maximale, ou si les non opioïdes se sont avérés insuffisants pour cette douleur Voie orale possible TRAMADOL 50 mg TRAMADOL 37,5 mg + PARACETAMOL 325 mg (IXPRIM, ZALDIAR ) CODEINE 30 mg + PARACETAMOL 500 mg: 1 cp Voie orale difficile ou impossible TRAMADOL orodispersible (OROZAMUDOL ) 50mg Voie injectable TRAMADOL inj. 100 mg/2 ml: 50 mg IV Progresssion possible: Tramadol 100 mg Progresssion possible: Tramadol 50 mg + Paracetamol 1g Progression possible: TRAMADOL 75 mg à 100 mg IV (+/- PERFALGAN 1 g si dose max de Paracétamol non atteinte) ANTALGIQUES OPIOÏDES FORTS Si traitement en cours par opioïdes faibles à dose maximale, ou si les opioïdes faibles se sont avérés insuffisants pour cette douleur 1. PATIENTS NAÏFS DE MORPHINIQUES Voie orale possible MORPHINE LI (ACTISKENAN, SEVREDOL ): 10 mg MORPHINE Dose Buvable 10 mg/5ml (ORAMORPH ) MORPHINE 20mg/ml solution buvable (ORAMORPH ): 4 gttes = 5mg Voie injectable MORPHINE inj. 5 mg SC MORPHINE inj. 3 mg IV Progression possible: MORPHINE 15 à 20 mg +/- PARACETAMOL 1 g si dose max de Paracétamol non atteinte +/- NEFOPAM (ACUPAN ) 20 mg per os Progression possible: MORPHINE 7,5 à 10 mg SC ou 5mg à 7 mg IV +/- PARACETAMOL 1 g si dose max de Paracétamol non atteinte +/- NEFOPAM (ACUPAN ) 20 mg per os 2. PATIENTS DÉJÀ TRAITÉS PAR MORPHINIQUES MORPHINE FENTANYL Cp sulingual (ABSTRAL ): 100 µg FENTANYL Cp gingival (EFFENTORA ): 100 µg FENTANYL Spray nasal (INSTANYL ): 50 µg Administrer l'équivalent d'une interdose (orale ou injectable): 1/10 de la dose journalière Toujours débuter par la dose la plus faible, progresser selon résultats Si les mesures précédentes sont insuffisantes, faire appel à une Equipe Mobile de Soins Palliatifs pour d'autres mesures applicables à domicile 12

13 8 h 5 mn 15 mn 30 mn 45 mn 1 h 1h15 1h30 1h45 2 h 2h15 2h30 2h45 3 h 4 h 6 h Délai et durée d'action des antalgiques Molécules Spécialités Voie Paracétamol DOLIPRANE 500mg gél Per Os PERFALGAN 1g IV Ketoprofène PROFENID 100 mg Per Os IV Nefopam ACUPAN amp 20 mg IV, IM Per Os Codéine EFFERALGAN CODEINE Per Os Tramadol TOPALGIC 50 mg LI Per Os TOPALGIC amp 100 mg IV Morphine orale LI SEVREDOL, ACTISKENAN Per Os ORAMORPH Per Os Morphine injectable MORPHINE amp 10 mg SC IV Oxycodone LI OXYNORM Per Os Fentanyl ACTIQ Local ABSTRAL* Sublingual Nb: durée d'action de ces formes de Fentanyl variable EFFENTORA* Cp gingival Nb: durée d'action de ces formes de Fentanyl variable INSTANYL* Sol nasale Nb: durée d'action de ces formes de Fentanyl variable Buprénorphine TEMGESIC IV Sublingual Nalbuphine NALBUPHINE (ex Nubain) IV Lidocaïne EMLA 5% Crème ou Patch Peau SC SC Plaie Muqueuse MEOPA KALINOX, OXYNOX Inhalation Période où le soin n'est pas indiqué Début d'action de l'antalgique Période optimale pour la réalisation des soins (Plein effet antalgique: entre pic plasmatique et demi-vie) Modifié 2011 d'après: Hôpital Avicenne (APHP), GHSV (Clud 28/01/2008) Locaux Palier III Palier II Palier I 13

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16 TRAITEMENTS ANTALGIQUES LOCAUX ANESTHESIQUES SOUS FORMES DE TOPIQUES NOM DE SPECIALITE EXEMPLES D'UTILISATION Anesthésie locale des muqueuses, notamment pour les cathétérismes, les explorations instrumentales en urologie, Benzocaïne + Butoforme + Oxyquinol NESTOSYL Sol. pour appl. Cut. gynécologie,orl et stomatologie par badigeonnage, en instillation, en pulvérisation, soit par une application unique d'une compresse imbibée de produit XYLOCAÏNE viqueuse 2% Lidocaïne Petits actes ORL:10 à 15 pulvérisations XYLOCAÏNE 5% Nébuliseur Attention : pas de prise alimentaire dans les 2heures suivantes en raison du risque de fausses routes Traitement local buccal ou oesogastrique: 1 c. à dessert (10 ml = 200 mg) ou 1 c. à soupe (15 ml = 300 mg) Attention : pas de prise alimentaire dans les 2heures suivantes en raison du risque de fausses routes XYLOCAÏNE Gel urétral 2% Pose de sonde urinaire (laisser agir 5 à 10 minutes) VERSATIS emplâtre Lidocaïne + Magnesium Sulfate OSMOGEL Gel pour appl. Loc. Lidocaïne + Naphazoline XYLOCAÏNE NAPHAZOLINE 5% sol. pour appl. Loc. Application locale sur zones de douleurs neuropathiques: séquelles de Zona Traitement local de courte durée en cas de traumatisme bénin : entorse (foulure), contusion Application nasale (spray, coton tige, mèche imbibée) avant pose de SNG EMPLA 5% Crème Lidocaïne + Prilocaïne EMLAPATCH 5% Anticipation des gestes locaux douloureux: ponctions LIDOCAÏNE/PRILOCAÏNE 2,5% crème (Génériques) Anesthésie de surface de la peau saine chez l adulte avant Lidocaïne + Tétracaïne RAPYDAN 70 mg/70mg emplâtre ponctions, injections ou chirurgie cutanée superficielle INTRASITE Gel Applipak (applicateur doseur 15 g en boîtes Préparation magistrale : Morphine (10 mg) + Intrasite (1g) Détersion des plaies nécrotiques et fibrineuses douloureuses de 5 ou 10 doses) 16

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18 EVALUATION TOLERANCE DU TRAITEMENT MORPHINIQUE Score de sédation S0 S1 S2 S3 Totalement réveillé et alerte Somnolent Endormi, réveil par stimulation verbale Endormi, réveil par stimulation douloureuse Echelle de la fréquence respiratoire R0 R1 R2 R3 FR > 10 et respiration calme FR > 10 et ronflements FR > 10, respiration irrégulière, obstruction, tirage FR < 10, pauses respiratoires ou apnée 18

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