Cas groupés de médiastinites en chirurgie cardiaque : Enquête cas-témoins

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1 Cas groupés de médiastinites en chirurgie cardiaque : Enquête castémoi Ludovic Lassel, Marion Olivier, Gilles Antoniotti, Anne Carbonne, Pascal Astagneau. CCLIN Paris Nord

2 Qu est ce qu une médiastinite? Infection de l espace médiastinal d origine nosocomiale da les suites d une chirurgie thoracique. Incidence 13% (1) Chirurgie cardiaque : coronaire >> valvulaire Complication grave : Nécessite une reprise chirurgicale Pronostic amélioré, mais mortalité de 15% > 80% de staphylocoques, < 20% d entérobactéries et autres (2) Facteurs de risques connus; Diabète, surpoids, 2 mammaires, antibioprophylaxie, durées hospitalisation et opératoire (1) Poststernotomy mediastinitis. Sjogren J,Eur J Cardiothorac Surg 2006 (2) Postoperative mediastinitisin cardiac surgery microbiologie and pathogenesis Gardlund B Eur J cardiothorax Surg 2002

3 Le signalement Le 27/12/2005, le CCLIN ParisNord reçoit un signalement de 8 cas groupés de médiastinites en chirurgie cardiaque survenus en novembre Taux d attaque =12% 5 staphylocoques(63%) 3 entérobactéries(38%)

4 Courbe épidémique Nombre de médiastinites ,4% 4,5% 11,9% 4,5% 11,9% 20% 10% Taux d attaque 0 0% janvier mars mai juillet septembre novembre Mois, 2005 Taux d attaque sur l année 2005 : 6,78% (38 cas)

5 Description des cas 38 cas SR = 1,1 Age médian = 72 a Euroscore médian = 5 (0 à 11) 3 décès (7,9%) Délai dg médian = 16j Délais diagnostiques 42,9% 28,6% 17,1% 11,4% > 28 jours Bactéries Entérobactéries 17 N=38 % 44,7% CG+ BLSE ,5% 55,3% 34,2% d hémocultures positives SARM 3 7,9%

6 Objectifs Réalisation d une enquête CASTEMOINS Cardiologie médicale Mise en évidence de facteurs de risque de médiastinites Problèmes d hygiène? Flore endogène? Évaluation des pratiques Bloc opératoire Réanimation chirurgicale Convalescence

7 Matériel et méthode Période de l enquête Du 1 er janvier au 31 décembre 2005 Définition des cas Signes cliniques de médiastinite après un chirurgie cardiaque Confirmation microbiologique par prélèvement rétrosternal ou lors de la reprise chirurgicale Témoi choisis par tirage au sort parmi les patients opérés entre le 1 er janvier et le 31 décembre 2005 Appariement sur EUROSCORE (1) Date d intervention +/ 1 semaine Analyse multivariée (p<0,20), régression logistique pas à pas descendante (logiciel STATA 9.0) (1) Risk factors and outcome in European cardiac surgery: analysis of the EuroSCORE multinational database of patients. Roques F, Eur J Cardiothorac Surg Jun;15(6):81622

8 Hypothèses en peropératoire Cotantes Préparation cutanée de l opéré Douche bétadinée la veille et le jour de l intervention Préparation cutanée au bloc : détersion, rinçage, séchage et 2 temps de désinfection Antibioprophylaxie Cefamandole : 1,5g IVL à l induction, 1,5g / 4h Gentamycine : 1 dose IVL à l induction Variables Durées (intervention, CEC, clampage aortique..) Volémie (remplissage, inotropes, diurèse, trafusio) autotrafusion peropératoire par récupération de sang épanché en chirurgie, Cell Saver

9 Hypothèses en postopératoire Nombre et délais de réfection des paements Drai Nombre, ablation Manipulatio Changements Pleurevac Volémie (saignements /12h, remplissage / 24h, trafusio, inotropes)

10 Les variables Préop Perop Postop IMC Diabète Dyslipidémie Tabagisme HTA ATL antérieure Durée préopératoire Euroscore Type d intervention Nombre de mammaires si PAC Numéro de salle Durée de l intervention Durée de clampage Durée de CEC Remplissage perop Volume du priming Volume du Cell Saver Diurèse perop Inotropes perop Trafusion perop Nombre de CG, PFC, CPA Service de réanimation Reprise précoce non infectieuse Délais des 1er 5ème paements Nb & délai d ablation des drai Nb & délai d ablation Pleurevac Durée de séjour en réanimation Durée de ventilation Remplissage /24h Saignements /12h Inotropes post op Trafusion postop Nombre de CG, PFC, CPA Décès 39 variables testées

11 Analyse univariée Diabète Dyslipidémie Tabac IMC en kg/m 2 Résultats CAS N=38 34,2% 60,5% 60,5% 27,5 TEMOINS N=35 20% 42,9% 42,9% 25 p 0,14 0,16 0,15 0,01 Durée intervention en min Durée CEC en min Volume Cell Saver en ml ,5 0,16 0,11 0,02 Délai 2ème paement en j Délai 3ème paement en j Séjour en réanimation en j Durée ventilation en h Reprise précoce noninfectieuse Inotropes postop Trafusion en post op 4, ,5 15,8% 40,5% 7,9% ,9% 21,2% 5,7% 0,04 0,06 0,003 0,004 0,16 0,03 0,13

12 Modèle multivarié IMC > 26kg/m 2 Diabète Tabagisme Durée CEC > 102 min Volume Cell Saver > 865 ml Délai 2 ème paement > 4j Délai 3 ème paement > 6j Reprise précoce non infectieuse Inotropes postop Trafusio postop Test du rapport de vraisemblance Modèle final (N=67) OR 3,7 11 IC 95% [1,1 12,5] [1,3 93,2] p 0,03 0,03 <0,05 Durée d intervention, dyslipidémie, nombre de CG postop, durée de ventilation, séjour en réanimation

13 Conclusion Particularités de l épidémie : incidence très élevée / entérobactéries Résultat principal de l enquête : Un volume d autotrafusion peropératoire 865 ml L utilisation d inotropes positifs en postopératoire relation infection / volémie (hypovolémie) ENTEROBACTERIES / TRANSLOCATION DIGESTIVE? Facteurs de risques décrits da la littérature non retrouvés en analyse multivariée.

14 Conclusion Discussion avec les chirurgie / perfusionnistes / réanimateurs : Temps de la restitution des volumes du Cell Saver? Utilisation du Cell Saver non lié à une augmentation du risque d infection (1) Évolution en 2006 Taux d attaque normalisé (1) Safety, efficacy, and cost of intraoperative cell salvage and autotrafusion after offpump coronary artery bypass surgery: a randomized trial. Murphy GJ, J Thorac Cardiovasc Surg Jul;130(1):208.

15 Remerciements Marion Olivier, CCLIN ParisNord Anne Carbonne, Pascal Astagneau, CCLIN ParisNord Equipe chirurgie, réanimateurs et perfusionnistes.

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