Formation AMFPC 2016 CDCK Ardennes

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1 Formation AMFPC 2016 CDCK Ardennes Pour cette saison 2016, le CDCK Ardennes organise, en lien avec la Commission Régionale Enseignement-Formation, CREF Champagne-Ardenne une session de formation d Aspirant Moniteur Fédéral Pagaies Couleurs, AMFPC. Cette formation se déroulera sur 3 week-ends et 1 journée d examen soit 7 jours et sera organiser avec le soutien des clubs du département. Dates et lieux: Week-end n 1 : 6 et 7 Février 2016 à Sedan et Donchery Week-end n 2 : 19 et 20 Mars 2016 à Haybes Week-end n 3 : 21 et 22 Mai 2016 à Château-Porcien Examen blanc : 28 Mai ou 4 Juin (à définir en fonction des compétiteurs sur la formation) lieu à déterminer. Examen final : Samedi 25 juin 2016 Lieu à déterminer. Chaque week-end débutera à 14h le samedi et se terminera à 17h le dimanche. Nombre de places : 12 personnes. NB : pour garantir une qualité de formation et de suivi des stagiaires, le nombre de places est limité à 12 personnes. Les inscriptions se feront selon l ordre de réception des inscriptions. Conditions d inscriptions : Avoir 15 ans révolus à la date de l inscription en formation (Conformément au règlement fédéral du l AMFPC du 11 décembre 2008) Etre titulaire d une carte canoë + en règle (avec certificat médical de non contre-indication à la pratique et à l encadrement du CK). Attention, pensez à renouveler très rapidement votre licence Etre titulaire d une pagaie Verte Eau Calme ou Eau vive (Pré-requis de formation) Présenter un dossier d inscription complet Modalités d inscription : le dossier d inscription ci-dessous accompagné du chèque de règlement est à retourner par mail : ardennes@ffck.org ou par courrier au CDCK Ardennes Maison des Sports rue de la Moncelle Bazeilles, pour le : Lundi 25 janvier 2016, délai de rigueur. NB : les dossiers incomplets ne seront pas acceptés. Coût de la formation : 180, chèque à libeller à l ordre du CDCK Ardennes La formation comprend : les intervenants, la restauration, les documents et supports pédagogiques (mémento de la monitrice et du moniteur de Canoë-Kayak, les outils Pagaies Couleurs, DVD PC, passeport, livret d alternance). Ce montant comprend : - La restauration - L hébergement du samedi soir - L'encadrement pédagogique du stage (les formateurs) - L achat des outils de formation : (Le Mémento de la monitrice et du moniteur de Canoë-Kayak) Responsable de formation : Thomas LESAGE, Maison des sports Rue de la Moncelle BAZEILLES Tel : ardennes@ffck.org

2 Dossier d inscription AMFPC CDCK Ardennes LE CANDIDAT: Nom... Prénom... Date de naissance... Adresse N de licence... N de téléphone LE CLUB: Nom du Club... Nom et adresse du Président de Club Tutorat : Pour assurer la formation continue du stagiaire en club, un tutorat est mise en place tout au long de la formation AMFPC. Un livret d alternance permettra de faire el lien entre les différents acteurs de la formation afin d accompagner et de préparer au mieux le stagiaire à l examen final. Pou cela, le tuteur devra être obligatoirement présent lors de la première journée ou demi-journée de formation pour assister au premier temps de formation : présentation du diplôme et du programme de formation AMFPC, présentation du livret d alternance et rôle du tuteur. NB : Pour rappel, le Tuteur est à minima un Moniteur Fédéral Pagaie Couleur titulaire du CCPC (Cadre Certificateur Pagaie Couleur). Nom Prénom..... N de licence du tuteur... N de téléphone Diplôme... Date...

3 AUTORISATION PARENTALE Je, soussigné(e)..... Père, Mère de certifie avoir pris connaissance des conditions d'inscription et l'autorise à participer au stage de formation (6 jours, 3 week-ends) et 1 journée d'examen final d Aspirant Moniteur Fédéral Pagaies Couleurs de Canoë-Kayak Ardennes. Week-end n 1 : 6 et 7 Février 2016 à Sedan et Donchery Week-end n 2 : 19 et 20 Mars 2016 à Haybes Week-end n 3 : 21 et 22 Mai 2016 à Château-Porcien Examen blanc : 28 Mai ou 4 Juin (à définir en fonction des compétiteurs sur la formation) lieu à déterminer. Examen final : Samedi 25 juin 2016 Lieu à déterminer. Le.... à.. AUTORISATION D'INTERVENTION CHIRURGICALE (Pour les mineurs et les majeurs) Je soussigné(e) M. AUTORISE Les Autorités Médicales à hospitaliser et à pratiquer toute Intervention chirurgicale et médicale jugée nécessaire sur la personne de mon fils, ma fille, moi-même (1).. Le Fait à.. N de Sécurité Sociale... Personne (s) à prévenir en cas d'urgence. N de téléphone... (1) Rayer les mentions inutiles

4 FICHE DE RENSEIGNEMENTS a) Êtes-vous pris en charge financièrement par votre club, pour le coût de cette formation? o oui complètement o oui partiellement o non je paye ma formation b) Vous a t'on conseillé de passer l Aspirant Moniteur? o Oui o Non c) Pourquoi souhaitez-vous suivre la formation d Aspirant Moniteur? d) Votre meilleur souvenir en bateau? e) Votre plus belle rivière? f) Combien de fois montez-vous en bateau par semaine? g) Pratiquez-vous le canoë-kayak en compétition? o Oui o Non h) Quel est votre niveau? (régional/ interrégional/national) i) Possédez-vous un ou plusieurs bateaux perso? Si oui lesquels? j) Encadrez-vous dans votre club? o Oui o Non Si oui préciser sur quel public k) Votre pratique personnelle? Slalom Non De temps à autre souvent Je pratique en compétition Descente Course en ligne Polo Freestyle Raft Randonnée

5 Je navigue en eau plate en bateau de Course en Ligne Non Pas bien Bien Je navigue en eau vive de classe 2 en bateau de Descente Je navigue en eau vive de classe 2 en bateau de Slalom Je navigue en eau vive de classe 2 en Canoë monoplace J assure ma propre sécurité en eau plate J assure ma propre sécurité en eau vive Je sais esquimauter