34eme Journee du College Lorrain de Medecine d Urgence Abbaye des Premontres PAM Mardi 12 juin 2012

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1 34eme Journee du College Lorrain de Medecine d Urgence Abbaye des Premontres PAM Mardi 12 juin 2012 Dr Marie CONRAD PH Réanimation médicale CHU NANCY Hôpital central

2 Femme 74 ans DNID (diamicron, glucophage) Admis au SAU pour douleurs abdominales, vomissements, AEG PA = 95/45. FC = 124 bpm. T = 37 C. dyspnée ample, déshydratation, abdomen sensible, marbrures Dextro 1,8 g/l., traces de cétonurie

3 Biologie Na = 152 mmol/l K = 5.9 mmol/l CL = 105 mmol/l Urée = 37 mmol/l Créat = 374 mmol/l Prot = 74g/L Glucose = 9.2 mmol/l ph = 7.17 PaCO2 = 40 mmhg PaO2 = 84 mmhg HCO3-= 14 mmol/l

4 Acidémie 2 - Alcalémie 3 - Il n y a pas de désordre, l ordre règne 4 Acido-alcalémie 5 - Je ne sais pas

5 1 -Acidémie 2 - Alcalémie 3 - Il n y a pas de désordre, l ordre règne 4 Acido-alcalémie 5 - Je ne sais pas

6 Acidose Respiratoire 2 - Acidose Métabolique 3 - Alcalose Respiratoire 4 - Alcalose Métabolique 5 - Alcalose mixte

7 1 - Acidose Respiratoire 2 - Acidose Métabolique 3 - Alcalose Respiratoire 4 - Alcalose Métabolique 5 - Alcalose mixte

8 Baisse des Bicarbonates Comment expliquer l acidose métabolique? Calculons le trou anionique TA! Na (Cl + HCO3-). Normal = 12 +/-2 meq/l H+ + HCO3- CO2 + H2O Baisse HCO3-: par consommation ou fuite Augmenté: libération d acides organiques Élévation du TA = baisse des HCO3- Acidose lactique / acidocétose / Insuffisance Rénale / intoxications Non augmenté: Elévation de la chlorémie = baisse des HCO3- Diarrhée / fistule / acidoses tubulaires / Perfusion de Cl-en excès

9 Le trou anionique est augmenté 2 - Le trou anionique n est pas augmenté 3 - La chlorémie n est pas augmentée 4 - Il y a une libération d acide organique qui n a pas été dosé, par exemple l acide lactique 5 - La baisse des bicarbonates est égale à la variation du trou anionique

10 1 -Le trou anionique est augmenté 2 - Le trou anionique n est pas augmenté 3 -La chlorémie n est pas augmentée 4 -Il y a une libération d acide organique qui n a pas étédosé, par exemple l acide lactique 5 - La baisse des bicarbonates est égale à la variation du trou anionique

11 H+ + HCO3- CO2 + H2O Regardons la variation de bicarbonates Bicarbonates = 24 mmol/l normalement Trou anionique TA = 12 mmol/l normalement Ici le trou anionique est élevéde 21 mmol/l Si l élévation d acide organique (ici lactates) consomme les bicarbonates en ratio 1/1, ΔTA = Δbicar, donc les bicarbonates devraient être abaissés à 3 mmol/l Il y a donc une alcalose métabolique associée qui masque en partie l acidose métabolique

12 Résumédu désordre métabolique : Acidose lactique probablement en rapport àla prise de biguanides + Insuffisance Rénale Alcalose métabolique liée aux vomissements

13 Elle est liée à une pneumopathie 2 - La PaCO2 est adaptée à la situation 3 - La PaCO2 devrait être plus élevée compte tenu de l acidose métabolique 4 - La PaCO2 devrait être plus basse compte tenu de l acidose métabolique 5 - Il existe une formule pour prédire la PaCO2 attendue

14 1 - Elle est liée à une pneumopathie 2 - La PaCO2 est adaptée à la situation 3 - La PaCO2 devrait être plus élevée compte tenu de l acidose métabolique 4 -La PaCO2 devrait être plus basse compte tenu de l acidose métabolique 5 -Il existe une formule pour prédire la PaCO2 attendue

15 ph = 7.17 / PCO2 = 40 mmhg / PaO2 = 84 mmhg / HCO3-= 14mmoL/L PaCO2 prédite en cas d acidose métabolique PaCO2 = 1,3 * HCO PaCO2 = 1,3* = 28 mmhg PaCO2 prédite < PaCO2 mesurée, donc acidose respiratoire associée Formule + simple : En cas d acidose métabolique pure perte d 1 point de bicar (en dessous de 25) perte d 1 point de CO2 (en dessous de 40)

16 - Heureusement, la patiente a vomi, dommage, elle est épuisée - Une normocapnie en contexte d acidose métabolique doit inquiéter Les systèmes tampons sont bien faits : - En cas de troubles métaboliques, en quelques minutes, -Acidose M hyperventilation (salvatrice!) -Alcalose métabolique hypoventilation -En cas de troubles respiratoires, en 12 à 24 heures, -Acidose R résorption rénale de HCO3- donc Bicar (en cas d IRénale, l acidose sera beaucoup plus mal tolérée! -Alcalose R fuite rénale de HCO- donc Bicar Et vivent le trou anionique, et les comparaisons de TA à HCO3-!