Ischémie cérébrale : Quel bilan étiologique et dans quel délai?
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- Vincent Robert
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1 Ischémie cérébrale : Quel bilan étiologique et dans quel délai? SFR IDF Dec 2013 Julien Savatovsky F. Charbonneau, P. Roux, JC. Sadik, V. Macaigne*, M. Obadia**, F. Héran Service d Imagerie Médicale, Fondation Rothschild, Paris * Radiologie, CHU Rouen. ** UNV, Fondation Rothschild
2 étiologie Le bilan étiologique est indispensable au décours d un AIC et conduit à des décisions thérapeutiques importantes.
3 Quel risque de récidive? Quelle imagerie? Quand la faire? étiologie Indéterminé (30%) Ischémie cérébrale Athérome (20%) Petits vaisseaux (25%) Causes rares (5%) Cardioembolique (20%)
4 Objectifs Comparer les performances des modalités disponibles pour réaliser le bilan étiologique, en particulier de l angioirm et de l angioscanner Discuter du délai optimal entre la survenue de l ischémie cérébrale et son bilan étiologique
5 Objectifs Comparer les performances des modalités disponibles pour réaliser le bilan étiologique, en particulier de l angioirm et de l angioscanner Discuter du délai optimal entre la survenue de l ischémie cérébrale et son bilan étiologique
6 étiologie Indéterminé (30%) Ischémie cérébrale Athérome (20%) Petits vaisseaux (25%) Causes rares (5%) Cardioembolique (20%)
7 Les outils : Artériographie Examen de référence Pas de quantification absolue Pas d étude de la paroi Variabilité interobservateur 8% Sous-estimation possible du degré de sténose Morbidité (<1%) Disponibilité faible Recommandations : pas en 1 ère intention Young & Coll. Stroke 1996 Heiserman & Coll. AJNR 2005 Anzalone & Coll. Radiology 2005 Masdeu & Coll. Eur J Neurol 2006
8 Les outils : Echographie-doppler Avantages : Accessibilité Résolution spatiale Hémodynamique / suppléances
9 Les outils : Echographie-doppler Avantages : Accessibilité Résolution spatiale Hémodynamique / suppléances Inconvénients : Opérateur-dépendant Zones non explorées Recommandations : résultats négatifs ou positifs à confirmer par autre modalité
10 Les outils : AngioIRM
11 Les outils : Angioscanner Polygone de Willis Siphons carotidiens ACQUISITION Contraste NaCl artères Injection à droite KT vert - 4cc/s Quantité selon durée Bulbes carotidiens Ostium vertébrales veines t Crosse Aorte ascendante
12 Résolution spatiale AngioIRM : 0,8 mm AngioIRM 3T optimisée : 0,5 mm Angioscanner : 0,35 x 0,35 x 0,6 mm Echographie : 0,1 mm 2 mm
13 Athérome Carotides Dissection Vertebrales étiologie Echographie 2011 AngioIRM ou Angioscan /- Angio conventionnelle 2009 Echo ou AngioIRM ou Angioscan 2004
14 Athérome des TSA Sténose < 70% Sténose > 70% Occlusion VRT MIP
15 Evaluation du degré de sténose NASCET ECST
16 Occlusion VS Sténose hyperserrée AngioIRM / AngioScanner / Artério Lev & Coll. AJNR 2003 Moll & Coll. Eur J Radiol 2001 Randoux & Coll. Radiology 2001 Berg & Coll. Acta Radiol 2002
17 Athérome des TSA : caractérisation de plaque DSA
18 Athérome des TSA : caractérisation de plaque Moy < 30 UH Composant lipidique
19 Athérome des TSA : caractérisation de plaque Oppenheim & Al. Radiographics 2009
20 Athérome intracranien
21 Athérome intracranien AngioTDM > Angio > AngioIRM > DTC Bash & Coll. AJNR 2005 Moll & Coll. Eur J Radiol 2001
22 étiologie Indéterminé (30%) Ischémie cérébrale Athérome (20%) Petits vaisseaux (25%) Causes rares (5%) Cardioembolique (20%)
23 Causes cardio-emboliques Pour les cardiologues ou pour nous? Boussel & Al. Radiology 2011
24 Causes cardio-emboliques Pour le cardiologue ou pour nous? ETO Barazangi & Coll. J Stroke and Cerebrovasc Dis in press
25 étiologie Indéterminé (30%) Ischémie cérébrale Athérome (20%) Petits vaisseaux (25%) Causes rares (5%) Cardioembolique (20%)
26 Maladie des petits vaisseaux Diagnostic positif
27 Maladie des petits vaisseaux Imputabilité?
28 étiologie Indéterminé (30%) Ischémie cérébrale Athérome (20%) Petits vaisseaux (25%) Causes rares (5%) Cardioembolique (20%)
29 étiologie Indéterminé (30%) Ischémie cérébrale Athérome (20%) Petits vaisseaux (25%) Causes rares (5%) Cardioembolique (20%)
30 Pathologies extra-vasculaires : Découverte fortuite ou facteur favorisant? 13% de lésions associées à signification clinique élevée Benjoar & Coll. Thèse de Médecine, 2010
31 Objectifs Comparer les performances des modalités disponibles pour réaliser le bilan étiologique, en particulier l angioirm et de l angioscanner Discuter du délai optimal entre la survenue de l ischémie cérébrale et son bilan étiologique
32 Quand faire le bilan étiologique? Pas de position nette : Pas d étude sur le délai optimal Consensus d experts ; variable selon les pays France (HAS) : «précoce», «rapidement» Aussi vite que possible Pour connaitre le mécanisme Pour éviter la récidive Une intervention dans les 2 semaines qui suivent l accident est raisonnable plutôt qu une chirurgie programmée pour les patients avec un AIT ou AIC, et pour lesquelles il n y a pas de contre indications à une revascularisation précoce (Level of Evidence: B) Rothwell et al. Lancet. 2004
33 Quand faire le bilan étiologique? Exploration en urgence recommandée AIT ou AIC mineur > 5% récidive dans les 48h AIC fluctuant / évolutif Signes hémodynamiques Majoration à l orthostatisme Territoire jonctionnel
34 Faut-il faire le bilan étiologique lors de la première imagerie?
35 Faut-il faire le bilan étiologique lors de la première imagerie?
36 Faut-il faire le bilan étiologique lors de la première imagerie? Risque d extension de l ischémie? Chances de réussite de la thombolyse IV?
37 L ischémie, l étiologie Et le thrombus?
38 Conclusion On ne débute jamais trop tôt le bilan étiologique! Scanner ou IRM : peu de perte de temps Cabinet : le même jour que l examen cérébral Hôpital : examen d admission (même si thrombolyse) Rechercher la cause ET le thrombus Ne pas hésiter à associer plusieurs modalités en cas de doute
39 Ischémie cérébrale : Quel bilan étiologique et dans quel délai? SFR IDF Dec 2013 Julien Savatovsky F. Charbonneau, P. Roux, JC. Sadik, V. Macaigne*, M. Obadia**, F. Héran Service d Imagerie Médicale, Fondation Rothschild, Paris * Radiologie, CHU Rouen. ** UNV, Fondation Rothschild
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