Rendement de la recherche des contacts à partir de cas-index de tuberculose pédiatrique à Gaborone, Botswana

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1 INT J TUBERC LUNG DIS 17(8): The Union Rendement de la recherche des contacts à partir de cas-index de tuberculose pédiatrique à Gaborone, Botswana S. Puryear,* G. Seropola, A. Ho-Foster, T. Arscott-Mills, L. Mazhani, # J. Firth, # D. M. Goldfarb,, ** R. Ncube, G. P. Bisson,, A. P. Steenhoff * Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland, Botswana-UPenn Partnership, University of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania, Doris Duke Clinical Research Fellowship Program, University of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania, Perelman School of Medicine, University of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania, Children s Hospital of Philadelphia, Philadelphia, Pennsylvania, USA ; # Faculty of Health Sciences, University of Botswana, Gaborone, Botswana ; ** McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada ; National TB Program, Botswana Ministry of Health, Gaborone, Botswana ; Center for Clinical Epidemiology and Biostatistics & Division of Infectious Diseases, University of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania, USA RÉSUMÉ CONTEXTE : Dans les contextes à haute prévalence du virus de l immunodéficience humaine (VIH) et tuberculose (TB), la recherche des contacts à partir des cas-index pédiatriques n a pas été investiguée adéquatement. OBJECTIF : Déterminer au Botswana le rendement de la recherche des contacts chez les sujets en contact dans le ménage avec des cas index pédiatriques atteints de TB. SCHÉMA : Les cas-index ont correspondu à l ensemble de toutes les admissions TB pédiatriques ( 13 ans) de janvier 2009 à décembre 2011 dans le plus grand hôpital de référence du Botswana. Une équipe de recherche des contacts a identifié les cas, mené des visites à domicile, dépisté les contacts sur base des symptômes et référé ceux accusant au moins un symptôme TB. Le résultat principal a été une TB nouvellement diagnostiquée chez un contact. RÉSULTATS : A partir de 163 cas-index pédiatriques, on a dépisté 548 contacts (valeur médiane 3 contacts/cas, extrêmes interquartiles [IQR] 2 4). Parmi ceux-ci, 49 (9%) ont été référés en raison d un dépistage positif des symptômes et 27/49 (55%) ont été évalués à la recherche d une TB active. On a diagnostiqué 12 nouveaux cas de TB (12/548, 2,2% ; âge médian 31 ans, IQR 23 38). Il y a eu 11 cas à frottis positif (92%). Dans 10 cas (83%), le statut VIH était connu : 7 (70%) étaient séropositifs pour le VIH. Pour trouver un nouveau cas TB, le nombre de cas-index nécessaires à rechercher (cas index/nouveaux cas) a été de 13,6. Le nombre de cas-contact qu il fallait dépister (contacts/nouveaux cas) a été de 46. CONCLUSION : Ce rendement des recherches des contacts à partir des cas-index pédiatriques est similaire à celui de l approche traditionnelle des cas-index adultes. Une augmentation de la proportion des contacts symptomatiques évalués pourrait augmenter ce rendement. MOTS-CLÉS : détection des cas de TB ; dépistage de la TB LA RUPTURE DU CYCLE de l infection tuberculeuse exige à la fois le traitement et la prévention. La recherche des contacts joue un rôle-clé dans l identification des nouveaux cas de tuberculose (TB) et dans l interruption de la transmission. La recherche traditionnelle des contacts se focalise sur les cas-index adultes de TB à frottis positif, car ils sont les plus contagieux. 1 Les enfants, qui sont moins contagieux en raison du caractère paucibacillaire de leur maladie, contractent le plus souvent la TB à partir de contacts dans le ménage avec des adultes atteints de TB active. 2 Le diagnostic d un cas de TB pédiatrique suggère pour cette raison formellement la présence d un cas de TB non traité au domicile. Dans les pays où les fardeaux de la TB et du virus de l immunodéficience humaine (VIH) sont élevés, comme au Botswana, le dépistage traditionnel des contacts est une stratégie démontrée pour l identification de nouveaux cas de TB. Dans une méta-analyse menée en 2010 à partir de dix études provenant de pays à revenus faibles ou moyens (LMIC) où la prévalence du VIH était d au moins 5%, le dépistage des contacts basé sur des cas-index adultes comporte un rendement moyen de nouveaux cas de TB de 2,2%, ce qui indique que 2,2% des contacts au domicile étaient atteints d une TB active non diagnostiquée. 3 Bien que la recherche des contacts de cas-index pédia triques comporte un potentiel important d identification de Auteur pour correspondance : Sarah Puryear, Johns Hopkins University School of Medicine, Broadway Research Building, Suite 137, 733 N Broadway, Baltimore, MD , USA. Tel: (+1) Fax: (+1) spuryea1@jhmi.edu [Traduction de l article : «Yield of contact tracing from pediatric tuberculosis index cases in Gaborone, Botswana» Int J T uberc Lung Dis 2013; 17(8):

2 2 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease contacts atteints d une maladie active, la comparaison de son rendement en cas avec l approche traditionnelle n est pas claire. Deux études ont examiné la recherche des contacts au moyen de cas-index pédiatriques. Kubaisy et coll ont signalé un rendement de 17,4% chez les sujets-contact d enfants atteints d une infection tuberculeuse latente en Irak ; toutefois, le suivi du contact a été mené deux ans après l identification du cas index, ce qui indique que ce rendement n était pas le résultat de la recherche du contact, mais bien de la prévalence dans la collectivité. Eckhoff a signalé un rendement en cas de 8,3% chez les contacts de cas-index pédiatriques en Haïti ; toutefois, après exclusion de ceux dont la TB était connue, le rendement a baissé à 1,8%. Les deux études concernent des contextes non-africains et n ont pas été menées au moyen des méthodes typiques de recherche des contacts signalées dans la littérature sur la TB de l adulte. 4,5 Aucune étude n a examiné le rendement de la recherche des contacts à partir de cas-index pédiatriques dans un contexte à prévalence élevée de TB-VIH. L incidence de la TB est la huitième la plus élevée au monde au Botswana (455 pour habitants) ; en 2009, les enfants âgés <15 ans rendent compte de 12% des nouveaux cas. 6,7 La prévalence du VIH au Botswana est de 17,6% et la co-infection TB-VIH y est courante (68% en 2010). 7 Le Programme National TB (PNT) du Botswana recommande la recherche des contacts de cas adultes à frottis positifs et de cas de TB à germes multirésistants. Toutefois, les contraintes de ressources ont limité la mise en œuvre de cette politique. Nous avons travaillé en collaboration avec le PNT afin d améliorer les efforts de recherche des contacts dans la capitale, Gaborone. Notre objectif a été la description du rendement en cas de TB après recherche des contacts à partir de cas-index pédiatriques dans un contexte à prévalence élevée de TB-VIH. Ces données indiqueront quelle approche de recherche des contacts peut identifier de nouveaux cas de TB de la façon la plus efficiente, une décision importante dans les pays à revenus faibles ou moyens où la capacité de recherche des contacts est limitée et où l incidence de la maladie est élevée. POPULATION ÉTUDIÉE ET MÉTHODES Contexte Les cas-index de TB pédiatrique ont été identifiés à partir du service de pédiatrie de l Hôpital Princess Marina, un hôpital public de référence de 500 lits à Gaborone, Botswana. Population étudiée Le projet de recherche opérationnelle a utilisé les dossiers-papier provenant d un personnel en dehors de l étude qui avait dépisté les contacts dans le ménage de cas-index de TB pédiatrique identifiés entre janvier 2009 et décembre Les ménages situés à plus de 50 km de l hôpital ont été exclus. La Figure 1 résume l approche utilisée pour la recherche des contacts. Une équipe de recherche des contacts comportant un travailleur social et deux assistants de soins de santé a fait des visites au domicile pour chaque cas-index, en allant jusqu à trois tentatives pour visiter chaque ménage. Ils ne sont pas revenus pour des visites supplémentaires si au moins un contact avait été trouvé au domicile. Le nombre de contacts dans le ménage a été défini comme le nombre de contacts physiquement présents au moment de la visite à domicile plus les contacts d enfants (âgés de 0 à 13 ans) qui n étaient pas présents mais avaient été Figure 1 Procédure de la recherche des contacts. * Défini comme n importe quel contact au sein du ménage avec un ou plusieurs des symptômes suivants : toux de n importe quelle durée, présence de crachats, perte de poids. TB = tuberculose ; TPI = traitement préventif à l isoniazide.

3 Recherche des contacts de TB pédiatrique au Botswana 3 déclarés par les responsables de l enfant. Les adultes (âgés >13 ans) qui n étaient pas présents au moment de la visite à domicile n ont pas été inclus. L équipe de recherche des contacts a dépisté chez chaque contact des symptômes de TB active au moyen du Formulaire de Recherche des du PNT du Botswana qui évalue la présence et la durée de la toux, des crachats, de l amaigrissement et des évaluations antérieures en matière de TB. On a défini comme «dépistage positif de symptômes» un ou plusieurs des symptômes suivants : toux de n importe quelle durée, présence de crachats et/ou de perte de poids. Les visites ont eu lieu dans les 2 semaines après le diagnostic du cas-index. Les contacts chez qui un dépistage des symptômes était positif ont été référés à un dispensaire local où un médecin ou une infirmière les ont évalués selon les directives du PNT du Botswana. 7 Cette évaluation comportait n importe lequel des éléments suivants : examen clinique, frottis de crachats, cliché thoracique, test cutané tuberculinique ou culture des crachats. Pour chaque contact symptomatique référé, l équipe de recherche des contacts a fait jusqu à trois tentatives de contacter les contacts afin d établir le résultat : TB positive, TB négative ou jamais évaluée. Pour les nouveaux cas-contact et cas-index, le statut VIH a été évalué rétrospectivement à partir du dossier médical d hospitalisation, du registre de TB ou de contact téléphonique. Définitions Les cas-index pédiatriques comportaient les enfants âgés de 0 à 13 ans chez qui une TB avait été diagnostiquée par un pédiatre. Les «contacts au domicile» étaient n importe quelle personne, quel que soit son âge, qui avait dormi au moins une nuit sous le même toit que le cas-index dans les 6 mois avant la mise en route du traitement antituberculeux chez ce patientindex. On a défini comme «nouveau cas de TB» un contact au domicile avec une TB nouvellement diagnostiquée ayant entrainé la mise en route d un traitement antituberculeux. Les contacts dans le ménage avec un cas diagnostiqué comme TB préalablement à la visite de recherche des contacts ont été décomptés séparément. Résultats Le résultat principal correspond au rendement de la recherche des contacts, défini comme le nombre de nouveaux cas de TB diagnostiqués par contact dépisté. Le nombre de personnes nécessaires à dépister pour trouver un nouveau cas de TB (NNS) correspond au nombre de contacts dépistés divisé par le nombre de nouveaux cas diagnostiqués. 3 Le nombre de cas nécessaires pour rechercher un contact (NNCT) reflète le nombre de cas-index qui ont entraîné une recherche des contacts pour diagnostiquer un nouveau cas de TB, calculé sous forme du nombre de cas-index divisé par les nouveaux cas. Le NNCT mesure le rendement par cas-index ayant entrainé une investigation, une mesure pertinente pour les PNT quand il s agit de décider comment allouer des fonds limités. Méthodes statistiques Pour le rendement des nouveaux cas de TB, on a calculé une estimation et un intervalle de confiance (IC) à 95%. La prévalence de nouvelles maladies TB chez les contacts a été rapportée sous la forme d un taux pour individus ayant fait l objet d un dépistage. Les analyses de sensibilité ont exploré l effet des résultats inconnus chez les contacts symptomatiques sur un nouveau rendement en cas de TB. Toutes les analyses ont été menées au moyen de STATA, version 12,0 (Stata Corp, College Station, TX, USA). Aspects éthiques L approbation a été accordée par les Comités d Ethique du Ministère de la Santé de Botswana, le Princess Marina Hospital, les US Centers for Disease Control and Prevention et l University of Pennsylvania. RÉSULTATS On a retrouvé, entre janvier 2009 et décembre 2011, 163 cas-index de TB pédiatrique (Tableau 1). Le nombre total de cas de TB pédiatrique admis pendant cette période est inconnu. L équipe de recherche des contacts a identifié les cas trois fois par semaine et a inclus tous les cas vivant dans la zone d étude (en 2011 par exemple, 69,6% des admissions pédiatriques pour TB étaient éligibles sur le plan géographique). La durée médiane de séjour pour les cas de TB pédiatrique à l Hôpital Princess Marina a été de 7 jours (limites interquartiles 3 13) ; il est donc probable qu un petit nombre de cas seulement a échappé par suite Tableau 1 Caractéristiques démographiques et cliniques des cas-index TB pédiatriques Cas index* Total 163 (100) Sexe féminin 79 (48) Age, années, médiane [IQR] 2 [1 7] Extrêmes 0,1 12,9 Age 5 ans 110 (67) Statut VIH Positif 58 (36) Négatif 25 (15) Inconnu 80 (49) Nombre de contacts dans le ménage, médiane [IQR] 3,0 [2,0 4,0] Au moins un contact dans le ménage 5 années 58 (36) Décès au cours de l hospitalisation 13 (8) * Défini comme un enfant âgé de 0 13 ans pour lequel un diagnostic de TB pédiatrique a été porté. La date de naissance n a pas pu être obtenue pour 5 cas-index. TB = tuberculose ; IQR = limites interquartiles ; VIH = virus de l immunodéficience humaine.

4 4 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease Tableau 2 Caractéristiques démographiques et cliniques des contacts dans le ménage des cas-index de TB pédiatrique dans le ménage asymptomatiques symptomatiques référés Nouveaux cas de TB Total* 548 (100) 452 (100) 71 (100) 49 (100) 12 (100) Sexe féminin 342 (62) 280 (62) 47 (66) 32 (65) 8 (67) Age, années, médiane [IQR] 25 [13 34] 23 [11 33] 29 [21 40] 28 [17 39] 30,5 [22,5 38] Extrêmes 0,2 85 0,3 79 0,2 85 0, Age 5 ans 82 (15) 72 (16) 11 (15) 10 (20) 2 (17) Présence de symptômes Toux 56 (10) 0 51 (72) 46 (94) 12 (100) Crachats 34 (61) 0 29 (57) 26 (57) 8 (67) Amaigrissement 58 (11) 0 47 (66) 30 (61) 12 (100) Antécédents de TB dans la famille Oui 326 (59) 255 (56) 46 (65) 31 (63) 9 (75) Non 186 (34) 169 (37) 17 (24) 11 (22) 2 (17) Inconnus 36 (7) 28 (6) 8 (11) 7 (14) 1 (8) Antécédents personnels de TB Sous traitement antituberculeux 25 (5) Ayant achevé le traitement anti-tuberculeux 31 (6) 23 (5) 8 (11) 6 (12) 3 (25) * Les contacts dans le ménage (n = 25) qui étaient sous traitement antituberculeux au moment de la recherche des contacts sont exclus des quatre dernières colonnes de ce tableau. TB = tuberculose ; IQR = limites interquartiles. d admissions de plus brève durée. 8 Le statut VIH était connu chez 83 cas index (51%), parmi lesquels 58 (70%) étaient séropositifs pour le VIH. au sein du ménage Sur les 548 contacts au sein du ménage (valeur médiane 3,0 par cas-index) ayant fait l objet d un dépistage pour une TB active (Tableau 2, Figure 2), 62% était de sexe féminin ; la moitié étaient âgés de moins de 25 ans. Trente et un contacts (6%) avaient achevé un traitement antituberculeux dans l année précédente et 25 cas de plus (5%) étaient sous traitement antituberculeux au moment de la recherche des contacts. Quarante neuf contacts (9%) étaient positifs lors du dépistage par symptômes et ont été référés pour évaluation clinique. Au total, 71 contacts (13%) ont été positifs au dépistage par symptômes ; toutefois, par erreur 22 n ont pas été référés par l équipe de recherche des contacts. Parmi les sujets non référés, 17 avaient signalé uniquement une perte de poids ; 16 étaient des tuteurs d enfants qui avaient attribué leur amaigrissement au stress provenant de la maladie de leur enfant. Les cinq sujets-contact restants n avaient comme seul symptôme que la toux ; parmi ceux-ci, un avait des antécédents d asthme et un avait fait l objet d une évaluation pour la TB au cours du dernier mois. Sujets-contact symptomatiques Le Tableau 3 résume les caractéristiques des contacts symptomatiques. Parmi les 49 contacts référés en raison d un dépistage positif par symptômes, 27 (55%) ont subi une évaluation clinique. Figure 2 Diagramme de flux de l étude. * Défini comme tout contact dans le ménage avec un ou plusieurs des symptômes suivants : toux de n importe quelle durée, présence de crachats, amaigrissement. Consistant en un antécédent clinique et un examen ainsi qu un frottis de crachats, un cliché thoracique, un test cutané tuberculinique et/ou une culture des crachats comme décidé par l infirmière du dispensaire ou le médecin. TB = tuberculose. Nouveaux cas de tuberculose Au total, on a diagnostiqué 12 nouveaux cas de TB parmi les 548 contacts dépistés (rendement 2,2%, prévalence 2190/ ). Chez 11 (92%), existait une TB à frottis positif et chez un (8%), le diagnostic a été porté sur base clinique. Le NNS nécessaire à dépister un nouveau cas de TB a été de 46, alors que le NNCT était de 13,6. Analyse de sensibilité L analyse de sensibilité (Figure 3) a indiqué que la fourchette de rendement en matière de nouveaux cas

5 Recherche des contacts de TB pédiatrique au Botswana 5 Tableau 3 Caractéristiques des contacts symptomatiques qui ont été à la fois référés et évalués symptomatiques référés symptomatiques référés et dépistés Total 49 (100) 27 (100) Durée entre l identification du cas index et le dépistage des contacts <1 semaine 12 (24) 12 (44) 1 semaine <1 mois 9 (18) 9 (33) 1 3 mois 1 (2) 1 (4) >3 mois 3 (6) 3 (11) Inconnu 2 (4) 2 (7) Aucun dépistage 22 (45) 0 Résultats des crachats Positif 11 (22) 11 (41) Négatif 11 (22) 11 (41) Inconnu 5 (10) 5 (19) Non recherché 22 (45) 0 Résultat du test de Mantoux Positif 0 0 Négatif 4 (8) 4 (15) Non réalisé 45 (90) 23 (85) Culture exécutée 0 0 Diagnostic uniquement clinique 1 (2) 1 (4) Diagnostic final TB 12 (24) 12 (44) Pas de TB 15 (31) 15 (56) Inconnu 22 (45) 0 TB = tuberculose. de TB, si l on prend en compte les 44 contacts symptomatiques non évalués, s étend de 2,2% à 10,2%. Si le pourcentage de contacts symptomatiques nonévalués où le diagnostic de TB était porté était égal Tableau 4 Fardeau de la TB par ménage Ménages Nombre total de ménages 163 (100) Ménages avec 1 ou plusieurs nouveaux cas de TB* 11 (7) Ménages avec 1 ou plusieurs cas de TB active 33 (20) Ménages avec 1 ou plusieurs cas récents de TB 51 (31) Nombre de cas récents de TB par ménage 1 40 (78) 2 8 (16) 3 3 (6) * Les nouveaux cas de TB sont définis comme des contacts dans le ménage où le diagnostic de TB active a été porté à la suite de la recherche du contact. Les cas de TB active incluent à la fois les nouveaux cas de TB et les personnes où le diagnostic de TB a été porté avant la visite de recherche de contacts et qui étaient sous traitement antituberculeux au moment de la recherche des contacts. Les cas récents de TB incluent tous les cas de TB active et les personnes qui avaient eu une TB active au cours de la dernière année et avaient achevé leur traitement antituberculeux. TB = tuberculose. au sous-groupe de 27 contacts ayant subi l évaluation, 20 cas supplémentaires auraient été diagnostiqués, ce qui donne un rendement de cas de 5,8%. Fardeau global de la maladie tuberculeuse par ménage Sur les 548 contacts, le diagnostic de TB actuelle a été porté chez 37 (6,5%, prévalence 6457/ ) en incluant les nouveaux cas identifiés par la recherche des contacts et ceux déjà sous traitement antituberculeux au moment de la recherche des contacts. Sur les 163 ménages, il existait chez 33 (20%) au moins un contact atteint d une TB actuelle (Tableau 4). Si l on incluait également les ménages où existait un individu qui avait achevé un traitement antituberculeux dans Figure 3 Analyse de sensibilité à sens unique sur la prévalence de la TB chez les contacts symptomatiques non-évalués afin de déterminer les rendements ajustés des cas de TB. Le rendement de base se rapporte à la prévalence de TB détectée et signalée chez les contacts de cette étude ; «44,4% de prévalence TB» suppose la même prévalence de TB chez les patients symptomatiques qui n ont pas été évalués et chez les contacts qui l ont été ; «100% de prévalence de TB» suppose une prévalence de TB de 100% chez les contacts symptomatiques qui n ont pas été évalués.

6 6 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease l année précédente, 51/163 ménages (31%) étaient concernés. Parmi ces ménages, 11/51 (22%) comportaient deux contacts ou plus atteints de TB. DISCUSSION Le taux de détection des cas de TB (2190/ ) à partir des recherches des contacts de cas-index pédiatriques dans le contexte à prévalence élevée de TB-VIH au Botswana est huit fois supérieur au taux de déclaration de TB dans le pays (455/ ). Au total, on a trouvé dans 20% des ménages au moins une personne supplémentaire où le diagnostic de TB a été nouvellement porté, ou qui était actuellement sous traitement antituberculeux, ce qui fait ressortir l importance de la dimension du fardeau de TB. Ces observations démontrent que l utilisation des cas-index pédiatriques comme point d entrée pour le dépistage des familles en matière de TB est réalisable dans ce contexte et constitue une stratégie qui peut être utilisée pour identifier des cas de TB non diagnostiqués. La recherche des contacts s effectue traditionnellement autour des cas-index adultes à frottis positif, puisque ceux-ci sont les plus contagieux et supposés responsables de la majorité des nouveaux cas de TB chez les contacts au sein du ménage. 1,9 La présente étude remet cette notion en cause, suggérant que la recherche des contacts de cas pédiatriques est aussi bonne que l approche traditionnelle. Nous supposons que comme les cas pédiatriques de TB nouvellement diagnostiqués reflètent généralement une transmission au cours de la dernière année, 10 souvent à partir d un sujet-contact dans le ménage, 2,11 un cas pédiatrique de TB signifiera fréquemment la présence d un cas contagieux non diagnostiqué dans le ménage. De plus, les cas pédiatriques peuvent avoir été infectés dans la collectivité et représenter des cas-source à domicile, responsables d une transmission de l enfant à l adulte ou de l enfant à l enfant. 12,13 Dans les contextes où l accés aux soins de santé est mé diocre, ces cas ont la potentialité de diffuser la maladie à la fois dans la famille et dans la collectivité. Au Botswana, un pays à revenus moyens avec soins de santé gratuits pour tous les citoyens, il est remarquable que 31% des ménages investigués comportaient au moins une personne de plus atteinte par la TB au cours de la dernière année et que beaucoup d entre elles n avaient pas été diagnostiquées avant la recherche des contacts à partir des cas-index pédiatriques. Lorsque l on compare la recherche des contacts au moyen des approches traditionnelles ou des approches basées sur les cas-index pédiatriques, la détection des nouveaux cas est similaire. Une méta-analyse de la recherche traditionnelle de contacts dans les contextes où la prévalence de la TB et du VIH est similaire a décrit un rendement médian de nouveaux cas de 2,2% (extrêmes 0,01 14,5) et un NNS de 45 (extrêmes ). 3 Parmi les dix études incluses, deux s étaient orientées sur des cas-index multirésistants où le rendement était significativement plus élevé. Une métaanalyse similaire de 23 études a démontré un rendement combiné de 2,3% (2,1 2,5%, hétérogénéité P < 0,001, I 2 = 96,6%). 14 Notre rendement de 2,2% (IC95% 1,1 3,8) est comparable, ce qui fait ressortir le fait que la recherche de contacts à partir de casi ndex pédiatriques devrait être utilisée pour identifier de nouveaux cas de TB. Le taux d infection VIH parmi ceux dont le statut VIH était connu a été de 70% parmi les cas-index et parmi les nouveaux cas. Ces valeurs sont similaires aux statistiques nationales de co-infection TB-VIH du Botswana, ce qui suggère que le statut VIH n a pas eu d influence sur le rendement de la recherche des contacts dans ce contexte, même si les personnes infectées par le VIH sont plus susceptibles d être atteintes d une maladie paucibacillaire. 7 Bien que les cas-index provenaient d un seul hôpital, cette donnée suggère que, au moins du point de vue de la prévalence du VIH, la cohorte n est pas différente des cas nationaux de TB. L impact de l infection VIH sur le rendement de la recherche des contacts doit être confirmé dans des études plus importantes et multicentriques. Bien que l on n ait pas enregistré les méthodes de diagnostic des cas-index, au Botswana, les cas de TB pédiatriques y sont généralement diagnostiqués cliniquement sans confirmation bactériologique, et représentent 10% à 12% du fardeau national des cas de TB. 7 Comme les techniques de diagnostic pour les populations pédiatriques s améliorent, on pourrait voir survenir une augmentation substantielle du r endement de la recherche de contacts de cas pédiatriques si l on suppose que, lorsque l on se repose sur un diagnostic clinique, au moins une certaine proportion des cas-index ont été faussement diagnostiqués comme tuberculeux et ne devraient pas avoir subi la recherche des contacts puisqu ils ne sont pas susceptibles de correspondre à de nouveaux cas au domicile. Notre étude comporte plusieurs limitations. L équipe de recherche des contacts a dépisté une seule fois tous les ménages, et s est limitée aux personnes présentes comme contacts soumis au dépistage. Notre projet de recherche était un projet opérationnel et nos résultats reflètent ce qui peut être obtenu si certaines ressources sont attribuées à la recherche des contacts, donnant ainsi une vue réaliste de ce qui peut être obtenu lorsque la recherche des contacts est réalisée dans un contexte de prévalence élevée de TB-VIH. Notre rendement est probablement une souse stimation des nouveaux cas de TB détectables au moyen de l approche par une seule visite à domicile. Comme déjà décrit, sur 71 contacts symptomatiques, 22 n ont pas été référés pour évaluation par erreur. Sur les 49 qui ont été référés, par erreur 22 n ont pas subi cette évaluation clinique. Parmi les 27 contacts évalués, 12 (44%) ont été diagnostiqués comme TB.

7 Recherche des contacts de TB pédiatrique au Botswana 7 L analyse de sensibilité a indiqué que le rendement en nouveaux cas de TB aurait pu être de 5,8% en supposant qu un diagnostic TB avait une fréquence comparable de 44% chez les 44 contacts symptomatiques non évalués. Le fait d utiliser le dépistage des symptômes uniquement pour la toux, les crachats et l amaigrissement pourrait avoir laissé échapper des contacts pédiatriques infectés chez qui la présentation de la maladie est plus variée. Dans notre cohorte, chez 36% des cas-index au moins un contact âgé de moins de 5 ans était présent au domicile. Bien que l utilisation d un dépistage modifié de symptômes soit adéquat chez les enfants séronégatifs pour le VIH, les données sont limitées chez les enfants infectés par le VIH. 15 Une investigation détaillée des enfants comportant un ajustement du dépistage par symptômes et des tests diagnostiques pourrait entraîner un plus grand nombre de diagnostics chez les enfants. Plusieurs contacts pédiatriques pour lesquels le dépistage par symptômes était négatif ont été référés pour un TPI et diagnostiqués comme TB lors de leur rendez-vous pour le TPI, ce qui souligne les défis du diagnostic de la TB chez les enfants. Les données utilisées pour notre étude se sont limitées à celles qui avaient été captées dans le formulaire de recherche des contacts du PNT et à celles extraites rétrospectivement des dossiers médicaux électroniques. Un certain nombre d avantages secondaires possibles de la recherche des contacts n ont dès lors pas été mesurés les cas prévenus par l éducation et la référence au TPI, la prévention de la transmission en mettant sous traitement les cas contagieux, l éducation de la collectivité en matière de TB et la décroissance de la morbidité et de la mortalité des nouveaux cas qui ont été mis sous traitement. CONCLUSIONS Nous rapportons dans un contexte de fardeau élevé de TB-VIH que le rendement de la recherche des contacts à partir de cas-index pédiatriques est similaire à l approche traditionnelle faisant appel à des cas-index adultes. Des études ultérieures devraient se focaliser sur l amélioration de la proportion des sujets symptomatiques qui font l objet d une évaluation pour TB, ce qui augmenterait probablement la détection des nouveaux cas, ainsi que sur la quantification des bénéfices complémentaires potentiels de cette approche. Remerciements Les auteurs remercient les assistants de soins de santé de l équipe de recherche des contacts TB (E Rankae et S Kekwaletswe), les médecins, les infirmières, les coordinateurs TB et le personnel du service pédiatrique de l Hôpital Princess Marina qui ont soutenu ce projet. Ils ont également fort apprécié l assistance importante du personnel du Partnership Botswana-UPenn pour l exécution de ce projet. Le financement de l équipe de recherche des contacts a été fourni par le President s Emergency Fund for AIDS Relief ; un financement supplémentaire a été fourni par la Doris Duke Charitable Foundation (ID : ). SP a bénéficié d une bourse de recherche clinique de l Université de Pennsylvanie provenant de la Doris Duke Charitable Foundation. En outre, la publication a été possible grâce aux services centraux et au soutien du Penn Center for AIDS Research, un programme financé par l Institut National de la Santé (P30 AI ). Les organismes financeurs n ont joué aucun rôle dans l élaboration de l étude, la collecte des données, leur analyse et leur interprétation ni dans la rédaction du manuscrit ou la décision de soumettre le manuscrit à publication. Conflit d intérêt : aucun conflit déclaré. Références 1 Toman K. Case detection. In: Frieden T R, ed. Toman s tuberculosis: case detection, treatment, and monitoring. 2nd ed. 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