ENDOMETRIOSE PERINEALE PROFONDE SUR CICATRICE D EPISIOTOMIE: A PROPOS D UN CAS DIAGNOSTIQUE PAR IRM

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1 ENDOMETRIOSE PERINEALE PROFONDE SUR CICATRICE D EPISIOTOMIE: A PROPOS D UN CAS DIAGNOSTIQUE PAR IRM Service de gynécologie obstétrique «A» Centre de maternité et de néonatologie. Service de Radiologie Institut National M T Kassab d orthopédie. Tunis. Tunisie

2 INTRODUCTION Parmi les localisations rares de l endométriose sur cicatrice, la localisation périnéale est exceptionnelle Celle ci peut être d origine iatrogène (épisiotomie) Nous rapportons un cas d endométriose périnéale sur cicatrice d épisiotomie qui a posé cliniquement des problèmes diagnostiques et pour lequel l IRM a été d un grand apport.

3 OBSERVATION Patiente âgée de 31 ans, GIII PII Antécédents médicaux RAS. Ménarche à l âge de 13 ans, cycles réguliers L interrogatoire recherchant les 5D orientant vers le diagnostic d endométriose n a retrouvé que la dysménorrhée et la dyspareunie Antécédents obstétricaux :2 enfants vivants accouchés par voie basse avec épisiotomie. Le dernier accouchement remonte à 5 ans. Contraception orale puis DIU; Sa dernière grossesse remonte à 2003, arrêtée à 6 SA et révisée.

4 OBSERVATION Elle consulte pour douleurs pelviennes cycliques remontant à 1 an et demi suite à une chute. La dysménorrhée s est aggravée et prolongée motivant plusieurs consultations dans différents structures sans résultat. Une échographie et une hystéro-sonographie sonographie ont été réalisées dans le cadre d une enquête étiologique et ont méconnu le diagnostic. La palpation du périnée a permis de localiser un point douloureux au niveau de la cicatrice d épisiotomie qui par ailleurs était de bonne qualité.

5 OBSERVATION Au TV il a été perçu un nodule sous muqueux de 2 cm en regard de la cicatrice de l épisiotomie et d un deuxième nodule de 1 cm sur la paroi latérale droite du vagin L utérus n est pas douloureux à la mobilisation Pas d autres nodules palpables Au total, les données de l interrogatoire, et des touchers pelviens ont fait suspecter le diagnostic d endométriose profonde

6 IRM L IRM a montré des hypersignaux punctiformes sur les séquences pondérées en T1 ne s effaçant pas après saturation de la graisse au sein d une infiltration périnéale droite de forme stellaire correspondant à la cicatrice d épisiotomie. (Fig( 1a et 1b) Un deuxième foyer d endométriose a été identifié au niveau de la paroi latérale droite du vagin (Fig( 2) et deux autres foyers péritonéaux endopelviens (Fig 3)

7 IRM Fig 1a Fig 1b Fig 1a et 1b: IRM, coupes frontales en pondération T1 avant et après saturation de la graisse. «Spots» en hypersignal au sein d une infiltration stellaire de la graisse périnéale droite et correspondant à la cicatrice d épisiotomie.

8 IRM Fig 2 Fig 3 Fig 2: IRM en séquence frontale T1 après suppression de la graisse: foyer d endométriose vaginale droite. Fig. 3: L IRM révèle d autres implants péritonéaux.

9 TRAITEMENT La patiente a été opérée sous anesthésie générale une résection de deux nodules de 1 et 2 cm chacun par reprise de la cicatrice d épisiotomie a été effectuée en s aidant du contrôle digital pour passer en tissu sain Le contrôle post opératoire à J 30 a montré la disparition totale de la symptomatologie

10 L examen anatomo pathologique a confirmé le diagnositc d endométriose Fig.4: Glande endométriosique+chorion cytogène

11 DISCUSSION Nous rapportons un cas rare d endométriose profonde sur cicatrice d épisiotomie La revue de la littérature nous a confirmé la rareté de cette localisation: Liang rapporte une série de 6 cas [1]; Robert Akbari rapporte deux cas [2]

12 DISCUSSION L éthiopathogénie de cette localisation n est pas claire De nombreux auteurs retiennent l hypothèse d une dissémination iatrogène au niveau de cicatrices d intervention gynécologiques et obstétricales (cicatrice d épisiotomie, de césarienne). Les cellules endométriales viables s implantent dans la plaie; elles peuvent disparaître spontanément, mais parfois se diviser, constituer des foyers d endométriose et répondre aux stimulations hormonales cycliques [1]

13 DISCUSSION Les signes fonctionnels qui motivent la consultation sont variables. l apparition d une masse périnéale dont la taille augmente aux cours des menstruation est le maître symptôme [1] L examen périnéal doit être systématique chez toute femme présentant des douleurs pelviennes chroniques d autant plus qu elle a eu une épisiotomie Cet examen montre généralement le nodule périnéal et doit rechercher systématiquement des localisations anorectales et de la cloison rectovaginale

14 DISCUSSION Diagnostics différentiels : Devant des douleurs pelviennes chroniques chez la femme L interrogatoire minutieux revêt une place prépondérante. Celui-ci doit passer en revue, par didactisme, sept causes bien définies : gynécologique, urologique, digestive, rhumatologique, neurologique, musculaires et veineuses Les bases anatomophysiologiques de ces algies [9] expliquent leurs caractères trompeurs voire déroutants

15 DISCUSSION Diagnostics différentiels : L innervation somatique pelvi-périnéale périnéale est assurée par le plexus pudendal et le plexus sacro-coccygien. coccygien. L innervation autonome pelvi-périnéale périnéale emprunte les systèmes sympathique et parasympathique par le plexus hypogastrique. Devant une tuméfaction: abcès de la marge anale, thrombose hémorroïdaire, kyste sébacé, néoplasie (mélanome malin).

16 DISCUSSION L imagerie de l endométriose est basée essentiellement sur deux examens : l échographie et l imagerie par résonance magnétique (IRM ) L échographie, orientée par la clinique, est réalisée habituellement en première intention. Elle montre typiquement des images bien délimitées par un contour net parfois épais dont la tension (sphéricité) est variable et dont le contenu est échogène,, homogène.

17 DISCUSSION Les localisations pariétales (muscle, ombilic, tissus sous- cutanés) sont aisément accessibles en échographie grâce aux sondes de haute fréquence. Elles apparaissent comme des nodules hypoéchogènes,, à limites floues, variables selon le cycle. Le Doppler couleur peut montrer des vaisseaux à l intérieur des nodules. Certains auteurs ont proposé l échographie endo-anale ou l écho endoscopie dans les localisations profondes. Le scanner n est généralement pas indiqué

18 DISCUSSION L IRM est actuellement la meilleure méthode d imagerie pour évaluer une endométriose. Elle trouve ses indications aussi bien dans les localisations endopelviennes que dans les localisations extra-pelviennes [3] L efficacité de cette technique a particulièrement été démontrée dans la détection des localisations profondes [7] L IRM présente en plus l avantage de pouvoir localiser d autres implants endométriosiques à distance

19 DISCUSSION L examen comprend classiquement des séquences en pondération T2 et T1 sans et avec suppression du signal de la graisse. L injection de Gadolinium n est pas systématique. Les lésions d endométriose sur cicatrice d épisiotomie se caractérisent en IRM par un épaississement fibreux en hyposignal franc sur les séquences pondérées T2 L aspect est plus évocateur lorsqu il s agit d une infiltration de forme stellaire et rétractile [4] comme c est le cas de notre patiente

20 DISCUSSION Au niveau de cet épaississement, des implants endométriosiques à contenu hémorragique peuvent être identifiés sous forme d hypersignaux punctiformes sur les séquences pondérées en T1, mieux visibles après saturation de la graisse (Fig( 1a et 1b) Ailleurs, les implants endométriosiques se présentent sous forme de foyers en hypersignal T1 ne s effaçant pas après saturation de la graisse (Fig( 2 et 3)

21 CONCLUSION Par cette observation nous espérons avoir contribué à la remise à l honneur de l examen périnéal et à encourager la pratique de IRM dans l exploration des algies pelviennes chroniques

22 Références 1- C-C. C. Liang, C-C. C C. Tsai, T-C. T Chen, Y.-K. Song. Management of peritoneal endometriosis; ; Int. J. of Gynecology and Obstetrics,, 53 (1996) Robert Akbari,MD. Deborah Evers,, BSN. Daniel Gagne MD. Bradford Sklow,, MD. Thomas Read, MD. And Philip CaushajMD. Occult perineal endometriosis and the use of transanal ultrasound.. AJG September, suppl; ; Stratton P, Winkel C, Premkumar A. Diagnostic accuracy of laparoscopy, magnetic resonance imaging, and histopathologic examination for the detection of endometriosis. FERTILITY AND STERILITY 2003 ; 79 : Robert 4 Y, Launay S, Mestdagh P. IRM en gynécologie. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2002 ; 31 : Buy 5 JN.. Endométriose pelvienne. J Radiol 2001 ; 82 : N. Umaria,, JF. Olliff.. Imaging features of pelvic endometriosis. The British Journal of Radiology 2001 ; 74 : Kinkel K, Chapron C, Balleyguier1 C, Fritel X, Dubuisson JB, Moreau JF. Magnetic resonance imaging characteristics of deep endometriosis Human Reproduction1999 ; 14 (4): a