DEMANDE DE LOGEMENT RENSEIGNEMENTS DONT LOGEMENT MANITOBA A BESOIN QUAND VOUS PRÉSENTEZ UNE DEMANDE. Preuve d identité

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1 DEMANDE DE LOGEMENT Si vous avez besoin d aide pour remplir la demande, veuillez appeler au (Winnipeg) ou au (sans frais), rendez-vous à l un des points de service de Logement Manitoba, ou envoyez un courriel à housing@gov.mb.ca. Si vous avez besoin des services d un traducteur mais que vous n en connaissez pas, Logement Manitoba vous aidera à obtenir ce service. Veuillez prendre le temps de consulter un spécialiste chargé de l accueil pour vérifier votre formulaire de demande. RENSEIGNEMENTS DONT LOGEMENT MANITOBA A BESOIN QUAND VOUS PRÉSENTEZ UNE DEMANDE Preuve d identité Le codemandeur et vous devez fournir une pièce d identité avec photo et signature au moment de présenter votre demande. Si vous n avez pas de pièce d identité avec photo et signature, vous pouvez présenter deux des documents suivants : un certificat de naissance; une carte d assurance sociale; un certificat commémoratif de citoyenneté canadienne ou un certificat de citoyenneté; la carte-santé du Manitoba. Preuve de résidence permanente ou de statut de réfugié Si vous êtes immigrant, réfugié ou demandeur d asile, vous devez fournir l un des documents suivants délivré par Citoyenneté et Immigration Canada : la carte de résident permanent; le IMM 1000 (pour ceux qui sont devenus résidents permanents avant le 28 juin 2002); le IMM 5292 (Confirmation of Permanent Residence); le IMM 1442 (demandeurs d asile). Si vous êtes parrainé ou si vous disposez d un visa d étudiant ou de visiteur, vous ne pouvez pas faire de demande. Documents sur le revenu Les membres du ménage et vous devez fournir une preuve de vos revenus actuels. Logement Manitoba doit connaître toutes les sources du revenu brut de votre ménage. Copie certifiée conforme de la déclaration de revenus Les membres du ménage et vous devez fournir une copie certifiée conforme de votre dernière déclaration de revenus ou vous pouvez remplir l autorisation pour l obtention d une copie certifiée de la déclaration de revenus, à la dernière page de cette demande. Si vous êtes propriétaire d une entreprise, vous devez présenter une copie conforme certifiée de votre dernier imprimé fiscal ou un état des résultats préparé par un comptable ou un cabinet indépendant offrant des services de comptabilité. Pour demander une copie certifiée de votre déclaration de revenus, composez le ou consultez le site Web de l Agence du revenu du Canada à Documents concernant la garde d enfants Si vous avez la garde légale de vos enfants, vous serez admissible au programme de logement familial. Veuillez fournir des documents confirmant que vous avez la garde légale de vos enfants, dont l un des documents suivants : les documents de la Cour du Banc de la Reine (Division de la famille); une copie papier certifiée délivrée par le programme de la Prestation fiscale canadienne pour enfants énumérant toutes les personnes à charge admissibles; une lettre de confirmation de Services à l enfant et à la famille énumérant les enfants dont vous avez la garde et indiquant la date de retour prévue; une lettre budgétaire du Programme d aide à l emploi et au revenu énumérant tous les membres du ménage; les documents concernant les enfants en foyer nourricier (énumérant les personnes à charge dont vous avez la garde); les documents concernant le crédit pour taxe sur les produits et services (énumérant toutes les personnes à charge admissibles); une lettre de la Société d aide juridique du Manitoba; une lettre notariée de l autre parent expliquant les arrangements visant la garde; des documents de référence (d organismes soutenant leur client); des documents délivrés par le programme de la Prestation universelle pour la garde d enfants (énumérant toutes les personnes à charge admissibles). Documents médicaux Si votre état de santé affecte directement votre situation actuelle de logement, vous devez fournir les renseignements suivants pour que Logement Manitoba puisse vous aider à trouver le logement qui convient. La Formule de consentement à la divulgation de renseignements médicaux doit être remplie par un fournisseur de soins de santé. Si un ou plusieurs membres de votre ménage est ou sont enceintes, veuillez annexer une note du médecin confirmant la date d accouchement prévue. Autres renseignements dont a besoin Logement Manitoba pour connaître votre situation courante Si vous avez reçu un avis d expulsion sans motif, veuillez en joindre une copie. Si vous avez reçu du ministère de la Santé un avis ou ordre d expulsion de votre résidence actuelle pour des motifs comme un incendie, une inondation, ou la démolition ou le manque de sécurité de l immeuble, veuillez en joindre une copie. Si vous avez des recommandations d organismes externes indiquant que vous avez besoin d aide à l accès au logement, veuillez en joindre une copie. Si vous possédez une maison ou une propriété, vous devrez fournir des documents attestant de sa valeur déterminée. Si votre maison ou propriété a fait l objet d une vente ou d une forclusion dans les 12 derniers mois, vous devrez fournir des preuves de la vente. Si vous avez une lettre de procuration, veuillez en joindre une copie. Remarque : Tous les documents justificatifs sont acceptés au nom des personnes qui demandent un logement. 1

2 Réservé au Service des demandes Date de réception Évaluation Points : N o de demande actuel Demande reçue par Nombre de chambres à coucher Demande à Logement Manitoba VEUILLEZ VÉRIFIER QUE TOUTES LES PARTIES ONT ÉTÉ DÛMENT REMPLIES À L ENCRE. LES DEMANDES INCOMPLÈTES NE PEUVENT PAS ÊTRE ÉVALUÉES ET SONT RETOURNÉES AUX DEMANDEURS AFIN QU ILS LES REMPLISSENT CORRECTEMENT. Logement Manitoba utilise les renseignements fournis dans cette formule de demande afin de déterminer votre admissibilité. Les demandeurs sont informés par écrit du statut de leur admissibilité quand le Service des demandes de Logement Manitoba a terminé l évaluation. PARTIE 1 SI VOUS ÊTES LE DEMANDEUR, VEUILLEZ REMPLIR CETTE SECTION : Nom de famille Prénom Deuxième prénom Autres noms (nom de jeune fille, alias) Numéro d assurance sociale Date de naissance (Jour / mois / année) Adresse actuelle Ville Province Code postal Adresse postale (si différente de l adresse actuelle) Ville Province Code postal N o de téléphone au domicile ( ) N o de téléphone au travail ( ) Si vous n avez pas votre propre numéro de téléphone, veuillez indiquer un autre numéro de téléphone ainsi que le nom de la personne-ressource et votre lien avec cette personne. ( ) Sexe : Masculin Féminin État matrimonial : Célibataire Marié ou conjoint de fait Séparé Divorcé Veuf Preuve de statut au Canada : Citoyen canadien Résident permanent Immigrant parrainé Demandeur d asile SI VOUS ÊTES CODEMANDEUR, VEUILLEZ REMPLIR LA SECTION SUIVANTE : Nom de famille Prénom Deuxième prénom Relation avec le demandeur Autres noms (nom de jeune fille, alias) Numéro d assurance sociale Date de naissance (Jour / mois / année) Adresse actuelle Ville Province Code postal Adresse postale (si différente de l adresse actuelle) Ville Province Code postal No de téléphone au domicile ( ) N o de téléphone au travail ( ) Si vous n avez pas votre propre numéro de téléphone, veuillez indiquer un autre numéro de téléphone ainsi que le nom de la personne-ressource et votre lien avec cette personne. ( ) Sexe : Masculin Féminin État matrimonial : Célibataire Marié ou conjoint de fait Séparé Divorcé Veuf Preuve de statut au Canada : Citoyen canadien Résident permanent Immigrant parrainé Demandeur d asile 2

3 RENSEIGNEMENTS SUR LES PERSONNES À CHARGE (Veuillez indiquer toutes les personnes à charge qui habiteront en permanence à votre résidence.) Nom Prénom Second prénom Date de naissance Sexe : Relation avec Jour/Mois/Année (M / F) le demandeur Est-ce qu une personne de votre ménage est enceinte? date d accouchement prévue.) (Si oui, veuillez joindre une note du médecin confirmant la Veuillez indiquer les quartiers de Winnipeg ou les villes où vous aimeriez résider (pour obtenir une liste des emplacements, communiquez avec le bureau de location de Logement Manitoba le plus près de chez vous) : PARTIE 2 ABORDABILITÉ 1. Quel est le montant de votre loyer ou de votre versement hypothécaire mensuel? $ Les services publics SONT compris dans mon loyer. Les services publics NE SONT PAS compris dans mon loyer. Le Programme d aide à l emploi et au revenu ou l aide sociale paie tous les services publics directement. 2. Si les services publics NE SONT PAS compris dans votre loyer, à combien leur coût s élève-t-il? Électricité (par mois) $ Chauffage / Gaz (par mois) $ Eau (aux trois mois) $ 3. Avez-vous des montants en retard pour les services publics? Si oui, précisez Électricité $ Chauffage / Gaz $ Eau $ 4. Quel est le total de votre revenu mensuel brut? (Veuillez inclure tous les revenus du ménage.) Source de revenu : Demandeur Co- Autres Source de revenu : Demandeur Co- Autres demandeur membres demandeur membres du ménage du ménage Total du revenu brut $ $ $ Pension alimentaire $ $ $ Emploi $ $ $ Revenu lié aux études ou subventions aux $ $ $ Aide à l emploi et Travail indépendant $ $ $ au revenu/ $ $ $ Aide sociale Assurance-emploi $ $ $ Indemnité d accident du travail $ $ $ Régime de pensions Revenu de location $ $ $ du Canada (RPC) $ Sécurité de la Revenu agricole $ $ $ vieillesse (SV) $ Programme Revenu d entreprise $ $ $ 55 ans et plus $ $ $ Ministère des Intérêts de comptes Anciens $ $ $ bancaires ou de $ $ $ Combattants placements (CPG, FRR, REER) Pension de retraite, Autre $ $ $ régime de retraite $ $ $ (précisez) privé, prestation d invalidité 3

4 RENSEIGNEMENTS SUR LES ÉLÉMENTS D ACTIF 5. Quels éléments d actif possédez-vous? Demandeur Co- Autres Demandeur Co- Autres Valeur demandeur membres Valeur demandeur membres nette Valeur du ménage nette Valeur du ménage nette Valeur nette Valeur nette nette Maison $ $ $ Argent liquide ou comptes bancaires $ $ $ Chalet $ $ $ Avoirs immobiliers $ $ $ Ferme (avec ou Placements (REER, sans bâtiment) $ $ $ actions, obligations, $ $ $ etc.) Entreprise $ $ $ Autre (précisez) $ $ $ 6. Si vous avez un emploi, êtes aux études ou recevez des prestations du Programme d aide à l emploi et au revenu, veuillez fournir les renseignements suivants : Si vous occupez un emploi : Demandeur Codemandeur Autres membres du ménage Nom de l employeur Nom de l employeur Nom de l employeur No de téléphone N o de téléphone N o de téléphone Si vous êtes étudiant : Demandeur Codemandeur Autres membres du ménage Nom de l établissement Nom de l établissement Nom de l établissement N o de téléphone N o de téléphone N o de téléphone Date de début des cours Date de début des cours Date de début des cours Date de fin des cours Date de fin des cours Date de fin des cours Si vous recevez des prestations du Programme d aide à l emploi et au revenu : Demandeur Codemandeur Autres membres du ménage Nom de l agent chargé Nom de l agent chargé Nom de l agent chargé de votre cas de votre cas de votre cas No de téléphone No de téléphone No de téléphone N o de cas N o de cas N o de cas PARTIE 3 QUALITÉ 1. Vous résidez actuellement : dans une maison ou un appartement dans un abri dans un hôtel dans une maison de pension à l hôpital dans un foyer de groupe dans une auberge Autre (précisez) 2. Est-ce que vous ou votre famille partagez un logement avec une autre famille? Combien y a-t-il de chambres à coucher dans votre logement actuel? Quel est le nombre total d adultes et d enfants qui vivent dans votre logement actuel (y compris ceux inscrits dans votre demande)? 3. Votre logement actuel a-t-il besoin de réparations? 4. Les conditions de chauffage de votre logement actuel sont-elles dangereuses ou peu sûres? 5. Est-ce que vous ou des membres de votre famille êtes incapables d accéder à certaines pièces de votre résidence actuelle en raison de limitations physiques? 6. Est-ce que vous ou des membres de votre famille partagez une cuisine avec des personnes qui ne font pas partie de votre famille? Y a-t-il présentement quelque chose qui ne fonctionne pas? 4

5 7. Est-ce que vous ou des membres de votre famille partagez une salle de bain avec des personnes qui ne font pas partie de votre famille? Y a-t-il présentement quelque chose qui ne fonctionne pas? 8. Y a-t-il des fenêtres dans votre logement actuel qui sont brisées ou qui ne s ouvrent pas comme prévu? (Ne comptez pas les fenêtres de la salle de bain.) Si oui, précisez : 9. Y a-t-il une aire de jeux extérieure pour vos enfants à une distance d un pâté de maison de votre logement actuel? Si oui, précisez : 10. Votre logement est-il insalubre (infestation par des insectes ou animaux nuisibles, moisissures, amiante)? Si oui, précisez : PARTIE 4 COMMODITÉ Remarque : Vous devrez fournir la confirmation d un médecin si vous répondez oui à une ou plusieurs de ces questions. Veuillez cocher les cases pertinentes : 1. Avez-vous un handicap qui affecte directement vos besoins en matière de logement? 2. J ai besoin (nous avons besoin) d un logement accessible aux personnes à mobilité réduite ou adapté aux fauteuils roulants, ce qui n est pas le cas de mon (notre) logement actuel. 3. J ai besoin (nous avons besoin) de déménager afin d avoir accès à des services de soutien qui favorisent la vie autonome. 4. J ai besoin (nous avons besoin) de déménager pour des raisons médicales (besoin d être plus près des services de soutien). 5. Je suis incapable (nous sommes incapables) de demeurer dans la résidence actuelle en raison de restrictions médicales. 6. J ai (nous avons) accès actuellement à d autres services de soutien. Si oui, fournissez les coordonnés de votre fournisseur de services de soutien : Demandeur Organisme : Personne-ressource N o de téléphone Codemandeur/Autre membre du ménage Organisme : Personne-ressource N o de téléphone 7. Avez-vous reçu un avis d expulsion de la part de votre locateur actuel? 8. Êtes-vous actuellement sans abri? Si oui, où résidez-vous actuellement? 9. Devez-vous quitter la résidence de votre famille ou de vos amis? Si oui, précisez : 10. Avez-vous besoin d un logement en raison d un incendie, d une inondation ou d autres facteurs indépendants de votre volonté survenus récemment? Si oui, précisez : 11. Au cours des 12 derniers mois, la taille de votre famille a-t-elle changé pour une des raisons suivantes : Prise en charge d enfants en foyer nourricier Reprise de la garde d enfants Enfants placés (Services à l enfant et à la famille) Date Date Date Séparation pour raison médicale (foyer de soins personnels, centre de soins palliatifs, etc.) Date Séparation conjugale Date Autre (précisez) Date 5

6 12. À partir de votre logement actuel, combien de temps faut-il pour vous rendre aux services auxquels vous devez avoir accès (p. ex., emploi, école, garderie, etc.)? Expliquez : 13. Possédez-vous un ou plusieurs véhicules? Avez-vous besoin d une ou plusieurs places de stationnement? Numéro(s) de plaque d immatriculation Propriétaire PARTIE 5 RENSEIGNEMENTS SUR LE PROPRIÉTAIRE DEMANDEUR Veuillez fournir des renseignements concernant vos antécédents de location en commençant par votre locateur actuel. 1. Adresse actuelle 2. Adresse antérieure 3. Adresse antérieure RENSEIGNEMENTS SUR LE PROPRIÉTAIRE CODEMANDEUR Veuillez fournir des renseignements concernant vos antécédents de location en commençant par votre locateur actuel. 4. Adresse actuelle 5. Adresse antérieure 6. Adresse antérieure RENSEIGNEMENTS SUR LE PROPRIÉTAIRE - AUTRE MEMBRE DU MÉNAGE Veuillez fournir des renseignements concernant vos antécédents de location en commençant par votre locateur actuel. 7. Adresse actuelle 8. Adresse antérieure 9. Adresse antérieure Nom du locateur No de téléphone ( ) No de télécopieur ( ) 6

7 AUTORISATION ET DÉCLARATION Je comprends (nous comprenons) que la présente demande ne constitue pas un engagement de Logement Manitoba à me (nous) fournir un logement. Je reconnais (nous reconnaissons) que cette demande devient la propriété de Logement Manitoba. J atteste (nous attestons) par la présente que les renseignements fournis dans cette déclaration sont véridiques, exacts et complets en tout point et qu ils indiquent la totalité de mes (nos) revenus de toutes les sources. Je fais (nous faisons) cette déclaration solennelle, la croyant vraie et sachant qu elle a la même force et le même effet que si elle était faite sous serment et en vertu de la Loi sur la preuve au Canada. AUTORISATION ET DÉCLARATION SIGNATURES Nom du demandeur (en lettres moulées) Signature du demandeur Date Nom du codemandeur (en lettres moulées) Signature du codemandeur Date Nom de l autre membre du ménage (en lettres moulées) Signature de l autre membre du ménage Date Pour les demandeurs signant avec un «X», la formule doit porter le nom et la signature d un témoin. Nom du témoin (en lettres moulées) Signature du témoin Date PROTECTION DE LA VIE PRIVÉE ET CONSENTEMENT À LA DIVULGATION DE RENSEIGNEMENTS Les renseignements personnels qui vous concernent sont recueillis par la Société d habitation et de rénovation du Manitoba (Logement Manitoba), qui s en servira pour déterminer si vous avez droit aux logements locatifs. Ils sont protégés en vertu de la Loi sur l accès à l information et la protection de la vie privée (LAIPVP). Les renseignements médicaux personnels, le cas échéant, sont protégés en vertu de la Loi sur les renseignements médicaux personnels. Si vous avez des questions sur la collecte des renseignements personnels, veuillez communiquer avec Logement Manitoba, au , ou sans frais au , ou à l adresse housing@gov.mb.ca. J autorise (nous autorisons) Logement Manitoba à communiquer les renseignements figurant sur cette demande, ainsi que tout changement qui y serait apporté plus tard, au personnel des programmes de logement appropriés afin que le Ministère puisse établir mon (notre) admissibilité et déterminer mes (nos) besoins en matière de logement. Tous les documents peuvent être envoyés au personnel du programme de logement approprié une fois qu un logement sera mis à ma (notre) disposition. J autorise (nous autorisons) par la présente Logement Manitoba et le personnel du programme de logement approprié à faire une enquête sur moi (nous), ce qui comprend une vérification des références de mes (nos) locateurs actuels et anciens. PROTECTION DE LA VIE PRIVÉE ET CONSENTEMENT À LA DIVULGATION DE RENSEIGNEMENTS SIGNATURES Nom du demandeur (en lettres moulées) Signature du demandeur Date Nom du codemandeur (en lettres moulées) Signature du codemandeur Date Nom de l autre membre du ménage (en lettres moulées) Signature de l autre membre du ménage Date Pour les demandeurs signant avec un «X», la formule doit porter le nom et la signature d un témoin. Nom du témoin (en lettres moulées) Signature du témoin Date 7

8 AUTORISATION POUR L OBTENTION D UNE COPIE CERTIFIÉE DE LA DÉCLARATION DE REVENUS Je consens (nous consentons) par la présente à ce que l Agence du revenu du Canada communique à la Société d habitation et de rénovation du Manitoba (Logement Manitoba), des renseignements sur mes (nos) déclarations de revenus et tout autre renseignement fiscal. Ces renseignements doivent être de nature pertinente et servir seulement à déterminer mon (notre) admissibilité au programme de logements locatifs subventionnés par l État (logements publics) en vertu de la Loi sur la Société d habitation et de rénovation du Manitoba. Ils ne peuvent être divulgués à aucune autre personne sans mon (notre) consentement. Cette autorisation est valable pour la plus récente des deux dernières années d imposition précédant l année de la signature de cette formule. Elle est également valable pour l année de la signature et pour chaque année d imposition consécutive à l année de la signature pour laquelle je pourrais (nous pourrions) présenter une demande de logement. Je comprends (nous comprenons) que si je souhaite (nous souhaitons) retirer ce consentement, je peux (nous pouvons) le faire en tout temps en écrivant à Logement Manitoba. AUTORISATION POUR L OBTENTION D UNE COPIE CERTIFIÉE DE LA DÉCLARATION DE REVENUS SIGNATURES Nom du demandeur (en lettres moulées) Numéro d assurance sociale Signature du demandeur Date Nom du codemandeur (en lettres moulées) Numéro d assurance sociale Nom de l autre membre du ménage (en lettres moulées) Numéro d assurance sociale Nom de l autre membre du ménage (en lettres moulées) Numéro d assurance sociale Signature du codemandeur Date Signature de l autre membre du ménage Date Signature de l autre membre du ménage Date Pour les demandeurs signant avec un «X», la formule doit porter le nom et la signature d un témoin. Nom du témoin (en lettres moulées) Signature du témoin Date IMPORTANT : Liste de vérification Avant d envoyer votre demande, vérifiez si vous avez : rempli la demande au complet indiqué votre ou vos emplacements de choix signé et daté votre demande aux 3 endroits prévus annexé tous vos documents justificatifs Si cette demande est envoyée au nom d un demandeur inscrit auprès du curateur public, elle doit être marquée d un sceau certifié avant de parvenir à Logement Manitoba. Nom du curateur public N o de téléphone Apposer ici le sceau du curateur public 8