La vaccination contre le VHB à l heure du consensus. Ariane Chryssostalis Service d hépatogastroentérologie Hopital Cochin

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1 La vaccination contre le VHB à l heure du consensus Ariane Chryssostalis Service d hépatogastroentérologie Hopital Cochin

2 Pourquoi vacciner?

3 Epidémiologie du VHB de porteurs chroniques du VHB

4 Epidémiologie de l hépatite l B en France Taux de portage chronique du virus : 0,2-0,5 % 100 à porteurs chroniques du virus : 8000 nouvelles contaminations par an (Réseaux sentinelles) Soit 20 nouvelles infections par an Environ 1000 à 2000 nouveaux porteurs chroniques par an Environ 100 décès par an liés à l hépatite B

5 Hépatite B Histoire naturelle Contamination 75 j (40 à 140) Hépatite B aiguë Symptomatique (1/3) Asymptomatique (2/3) Fulminante (< 1 %) Guérison (90 %) Porteur asymptomatique (70 à 90 %) Chronicité (< 10 %) Hépatite chronique (10 à 30 %) Carcinome hépato-cellulaire Cirrhose (1,5 à 2,5 %/an)

6 Traitements de l hépatite B Contraignants, effets secondaires Résistances virales Efficacité insuffisante

7 Comment vacciner? Schémas vaccinaux mois mois Rappels: non indispensables si vaccination complète

8 Protection vaccinale contre l hépatite B Exposition Anticorps neutralisants >10 mui/ml Réplication initiale Infection aiguë Contrôle infection Guérison Infection chronique Cirrhose CHC 1er mécanismem : Neutralisation virale immédiate La présence d anticorps d neutralisants (> 10 mui/ml) permet de prévenir l infection initiale Mécanisme protecteur efficace tant que persistance des Ac > 10mUI/ml) Siegrist

9 Taux de séroconversion chez des adultes sainsenfonctiondu schéma vaccinal 100% 96% 99,5% 100% 99% 82% 86% 50% 50% 45% 30% 0% M1 M2 M3 M13 0% M1 M2 M7

10 Efficacité de la vaccination sur la prévalence du portage chronique de l Ag HBs %Ag HBs 15% avant vaccination 14,6% 13% après vaccination 12,0% 11% 9% 8,8% 9,8% 7% 5% 5,2% 5,4% 6,2% 3% 1% 0,0% 0,8% 2,0% 0,5% 0,7% 0,9% 1,4% -1% Alaska Thaïlande Indonésie Shangai taiwan Gambie Chine

11 Prévention du CHC par la vaccination 1,6 1,4 1,2 Rate per 100, ,8 0,6 Incidence HCC Mortality HCC 0,4 0,2 0 < Incidence brain tumor Chang et al. N Engl J Med 1997; 336:

12 Couverture vaccinale en Avril 2002 en France 100% vaccination complète 90% 80% vaccination incomplète 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 22% 12,9% 23% 12,3% 45% 19,9% 47% 24,2% 32% 21,1% 20% 14,0% 16% 10,4% 6% 5,6% total 0-13 ans ans ans ans ans ans ans et plus Taylor Nelson Sofres Santé/GSK rapport 2002

13 Couverture vaccinale en France Taux de couverture Année Population 2 ans 33% (13%) 2002 générale < 13 ans 36% (12%) ans 71% (24%) 2002 Armée Ens. des militaires 85-90% 1999 Patients Psychiatrie 13% Hémodialyse 80-90% 2002 Consultants MST 44% 2002 Groupes Soignants hôpitaux 91-94% 1994 à Laborantins hôpitaux 73-83% 1994 risque Libéraux 80-83% 1994 Soignants exposés AES 90-97% Prisonniers 6-30% Toxicomanes 28-43% 2001 Prostituées 7% Voyageurs zones à risque 40% 2002

14 Quels sont les risques de la vaccination?

15 Rappel des faits 1991 : l OMS recommande la vaccination des professionnels de santé 1991 : 1 cas de SEP après vaccination HBV rapporté (Herroelen, Lancet 1991) 1994 : campagne de vaccination des nourrissons et préadolescents en France : études cas témoins concluant à un lien possible entre affections démyélinisantes et vaccination HBV oct 1998 :le Ministère de la Santé arrête le programme de vaccination

16 Pathologies associées à la vaccination antivhb Affections démyélinisantes du SNC Sclérose latérale amyotrophique Affections auto-immunes diabète insulino-dépendant maladie lupique polyarthrite rhumatoïde thyroïdite Affections auditives Affections hématologiques thrombopénie auto-immune aplasie médullaire idiopathique leucémie chez l enfant Myofascite à macrophage Diverses pathologies décrites par des publications isolées

17 Pathologies du système nerveux Surtout système nerveux central soit épisodes inauguraux démyélinisants soit scléroses en plaquess définies atteintes du système nerveux périphérique Guillain-Barré, paralyssie faciale périphérique, ataxie aiguë isolée études peu détaillées Rapports de l AFSSAPS 1996 :106 manifestations neurologiques centrales 2002 :1012 cas avec 802 SEP et 101 atteintes périphériques

18 Données épidémiologiques SEP dans la population générale Prévalence globale variable avec gradient N/S France: zone de prévalence moyenne à forte : 30 à 50 / incidence en augmentation au XXème siècle : 2 à 6 cas/ h (6 chez la femme; 3,3 chez l homme)

19 SEP et vaccination Zipp et al, 1999 : cohorte de (adultes et enfants) : pas de différence d incidence de la SEP entre les sujets vaccinés ou non Canada : période pré-vaccinale (86-92) :9 SEP/ ados période vaccinale (92-98) : 5 cas/ Agence du médic et réseau national de Santé publique : période 90-97, 187 épisodes démyélinisants centraux sur sujets vaccinés. Incidence 1/ (< incidence pop générale)

20 Vaccination VHB et affections démyelinisantes Incidence # 1/ doses distribuées Dérapage de la vaccination lors de la campagne de 1994 initialement prévue pour les nourrissons et le rattrapage des adolescents en fait NNés et nourrissons : 30% 60% des 89 millions de doses adultes La plus forte exposition à un vaccin d une population adulte de 20 à 44 ans : âge à risque de développer une maladie auto-immune.

21 Vaccination VHB et myofasciite à macrophages Myopathie inflammatoire : myalgies, arthralgies, asthénie, faiblesse musculaire et fièvre possible association avec pathologie neurologique centrale #100 cas / 25 millions de patients vaccinés (tous en France sauf 6) Biopsie musculaire deltoïde : infiltrat du T. conjonctif par histiocytes CD68+ dépôts d hydroxyde d alumine en ME vaccins contenant hydroxyde d alumine comme adjuvant décrit aussi après vaccination contre le tétanos (même adjuvant)

22 Pas de thiomersal dans Engerix et GenHevac Vaccination VHB et risque de leucémie chez l enfant Ma et coll. (abstract AACR, avril 2002) étude cas-témoins retrouve un OR significatif pour le risque de LA fonction du nombre de doses et pour l enfant avant 1 an : OR 5,08 (IC 95% 1,8-14,2) Vaccins contenant du Thiomersal 2 études cas-témoins INSERM U170 entre 95 et 98 pas d augmentation du risque : OR 0,7 (IC 95% : 0,5-0,9) nombre de doses non étudié, faible effectif d enfants < 1 an

23 Recommandations conférence de consensus INSERM-ANAES 2003 Vaccination universelle des nourrissons Programme de rattrapage des enfants et adolescents En raison du bénéfice attendu, collectif et individuel à long terme, de la qualité et de la durée de la protection immunitaire, et de l absence de données actuelles permettant de suspecter un risque d effet secondaire grave

24 Recommandations conférence de consensus INSERM-ANAES 2003 Séro-vaccination OBLIGATOIRE des nouveaux-nés de mères porteuses VHB Renforcement de la vaccination des personnes exposées

25 Recommandations conférence de consensus INSERM-ANAES 2003 Populations exposées : Usagers de drogue Tatouage, piercing Patients MST et sujets déclarant des partenaires multiples Détenus Voyageurs en pays d endémie

26 Recommandations conférence de consensus INSERM-ANAES 2003 Patients exposés Familles de porteurs VHB Patients porteurs VIH, VHC Hémodialysés Transfusés chroniques Candidats à transplantation

27 Recommandations conférence de consensus INSERM-ANAES 2003 Mesures d information à destination du grand public et des professionnels Suivi de l application de ces mesures et des éventuels effets secondaires

28 Conclusions Importance des études épidémiologiques Bonne pratique de la vaccination Définition des populations à risque Implications des autorités de santé dans la prévention

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