10 questions sur les BHRe Tout ce que les recommandations du HCSP ne vous disent pas

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1 10 questions sur les BHRe Tout ce que les recommandations du HCSP ne vous disent pas Olivier Baud ARlin Auvergne EOHH CHU Clermont Ferrand Méthode Relecture des recommandations Recherche des questions dans Interrogation des ARlin et du CClin 6 catégories de questions 1. Portage 2. Dépistage 3. Traitement 4. Organisation 5. Personnel dédié 6. Soignants et Médicaux 1

2 1. Questions sur le Portage Quelle est la durée du portage? 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 62% 53% 50% 13% 1 à 3 mois 3 à 6 mois 6 mois à 1 an > 1 an J.R. Zahar et al. Letters to the Editor / Journal of Hospital Infection 75 (2010) Questions sur le Portage Quelle est la durée du portage de BHRe? J.R. Zahar et al. Letters to the Editor / Journal of Hospital Infection 75 (2010)

3 1. Questions sur le Portage Quelle est la durée du portage? G. Birgand et al. / American Journal of Infection Control 41 (2013) Questions sur le Portage Quelle est la durée du portage BHRe? Ruppé E Acquisition of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae by healthy travellers to India, France, February 2012 to March

4 1. Questions sur le Portage Durée de portage moyen des E BLSE? Zahar et al. : 179 +/- 166 jours G. Birgand et al. : 6,6 mois (201 jours) Quelle est la durée du portage de BHRe? Pas de données scientifiques Fonction des facteurs de risque Fonction de l environnement Fonction des traitements 1. Questions sur le Portage Je suis soignant (+/- enceinte) : quels sont les risques pour moi? Applications des précautions standard Facteurs de risques Flore transitoire Si portage digestif... 4

5 1. Questions sur le Portage Combien de dépistages négatifs pour affirmer qu un patient est négatif? Patient rapatrié : 1 seul dépistage négatif Patient contact : 3 dépistages négatifs Patient porteur : 3 dépistages négatifs + épreuve d exposition aux antibiotiques Quelle est la sensibilité de l écouvillonnage rectal? Elle est inconnue, pas de méthode de référence Pour améliorer la sensibilité Qualité du prélèvement (auto<<<hétéro prélèvement) Écouvillon teinté plus sensible que blanc!! Coproculture Multiplier les dépistages 2 plus sensibles que 1, 3 plus que 2... Dépistage à l occasion d un traitement antibiotique mis en place pour traiter une infection (en aucun cas le dépistage ne peut justifier une antibiothérapie). 5

6 Quelle est l intervalle idéal entre 2 dépistages? Pour un contact : Recommandations 1 semaines entre deux dépistages Espacés de 48 72h possible Pour un cas : Peu d intérêt des dépistages rapprochés Fonction des facteurs de risques, de l unité, des traitements, des perspectives de transfert... Intérêt des techniques moléculaires sont-elles plus sensibles? 6

7 Pourquoi les soignants ne sont-ils pas dépistés? Risque de portage pour le personnel soignant SARM en situation épidémique 5% de porteurs Portage transitoire en fin de travail 1/26 ou 1/193 Facteurs de risque de portage persistant (Albrich WC, Lancet ID 2008): Lésions cutanées ou ORL chroniques Antibiothérapie récente Prévalence élevée dans l unité Mauvaise observance de l hygiène des mains Infection du personnel soignant 5% des porteurs Transmission possible à l entourage (Eveillard M et al, ICHE 2004) (Cookson B et al, J Clin Microb 1989) Pourquoi les soignants ne sont-ils pas dépistés? 7

8 Portage EBLSE : 11 études disponibles 2/40, K. pneumoniae, transitoire (Hobson RP, JHI 1996) 1/14, K. pneumoniae, transitoire (Soulier A, JHI 1995) 8/131, membres EOH, E. coli, FdR = voyage (Meyer E, Infection 2012) 33/1001 (3,3%) dans 5 SSR, identité des souches chez 6/20 (Carmeli Y et al, ECCMID 2013) 70 à 90%, E. coli, persistant, étudiants en méd., 2 ème année (Li B, JCM 2012) Le portage est le reflet de la prévalence dans la population Que proposer à un soignant porteur de E BLSE ou BHRe? Pas de décontamination digestive possible Transmission au patient difficile? Décontamination de l entourage? Éviction du porteur? Durée de l éviction? Conséquences psychologiques? Stigmatisation Que faire en cas de refus de dépistage? donc Application des précautions standard 8

9 Le patient a été placé en PCC dès son arrivée mais pourquoi faut-il faire un dépistage de tous les patients du service? (la prochaine fois je ne prendrai pas ce patient ) Ce dépistage à pour seul objectif de valider qu il n y ait pas de dissémination malgrè les PCC en place. l objectif est bien : 0 dissémination... Pour un cas, 3 dépistages négatifs et après, maintien ou levée des précautions complémentaires? Manque de sensibilité de la technique Risque réel de portage prolongé si poursuite de l hospitalisation Donc poursuite des précautions contact jusqu à la fin de l hospitalisation. Si pas de cas secondaire identifié par les campagnes de dépistage alors possibilité de ne pas maintenir du personnel dédié. 9

10 Que faire des porteurs de BMR non BHRe (EBLSE, SARM, Pyo...) identifiés lors des campagnes de dépistage? 3. Questions sur le Traitement Faut-il instaurer une antibiothérapie en absence de signes cliniques (quoi, poso, durée)? NON NON, NON, NON, NON, NON, NON, NON, NON, NON, NON, NON, NON, NON, NON, NON, NON, NON, NON, NON, NON, NON, NON, NON, NON 10

11 4. Questions d Organisation Des établissements refusent maintenant nos patients : comment fait-on? Le portage de BMR ne peut pas être un motif de refus... Discrimination. Appuis de l ARlin-CClin de l ARS... Refus d acheter du consommable à UU ou de recruter des agents, tout cela (reco HCSP) ça coûte TRES cher : qui paye? Le premier qui paye, et en nature, c est le patient... Le prix d une épidémie n a pas de commune mesure avec le prix de l usage unique et une organisation pour mettre en place une équipe dédiée Questions d Organisation Arrêt de l activité : comment gérer le blocage des lits à l admission ces recommandations nous coûtent chers! Admissions possibles en chambre individuelle avec une prise en charge par du personnel différent. Dès que les contacts ont eu 3 dépistages négatifs il est possible des les transférer Le retour à domicile est toujours possible Un transfert pour raison médicale (!!) est possible en informant le service d aval avec mise en place de PCC 11

12 4. Questions d Organisation Pourquoi pas plus de mesure en EHPAD? Contre des mesures en EHPAD Pas de données sur des épidémies en EHPAD, Nécessité de ne pas limiter les personnes âgées dans leurs activités déjà réduites!!!! PRECAUTIONS STANDARD +++ Pour des mesures en EHPAD les soins de nursing sont identifiés comme à risque et en EHPAD il y a des soins de nursing en plus les effectifs ne sont pas les mêmes qu en MCO, les gens ne sont pas toujours formés (FF AS), l entretien de l environnement n est pas toujours quotidien or une Klebsiella peut survivre jusqu à 7 mois sur une surface (How long do nosocomial pathogens persist on inanimate surfaces? a systemic review. A.Kramer) La réalité en EHPAD difficile pour ne pas dire impossible de mettre en place des mesures type établissement de santé dans les établissements médico-sociaux Questions Personnel dédié Comment faire pour gestion cas BHRe sans secteur dédié? Impossible si pas de chambre individuelle Discutable si : Gestion des excreta rigoureuse Consommation en solution hydro-alcoolique > objectifs de l indicateur Respect des précautions standard Maitrise des précautions complémentaires d hygiène Usage des gants limité aux indications des PS Dépistage hebdomadaire des patients contacts 12

13 5. Questions Personnel dédié On a des cas de BHRe tous les 2 mois on ne va pas faire du cohorting à chaque fois? Idéalement si... À moins que : Gestion des excreta rigoureuse Consommation en solution hydro-alcoolique > objectifs de l indicateur Respect des précautions standard Maitrise des précautions complémentaires d hygiène Usage des gants limité aux indications des PS Dépistage hebdomadaire des patients contacts 5. Questions Personnel dédié Cas d un établissements qui ne peut pas faire du cohorting jour et nuit H24? Si impossible alors haut risque de dissémination Si impossible alors accompagnement du personnel de nuit pour une gestion des excreta + précautions standard bien appliquées + précautions complémentaires de type contact rigoureuses Dépistage hebdomadaire des contacts jusqu à une semaine après le départ du cas. 13

14 6. Questions Soignants et Médicaux Insuffisance des connaissances de la "figurante" en hygiène que ce soit l IDE le pharmacien ou le médecin surchargés (nommés mais non formés)... Connaissances de base = PS, PCC, excreta Organisation : dépistage, évaluation... Accompagnement par l ARlin-CClin 6. Questions Excreta Excreta une affaire de spécialiste!! Gestion déléguée aux AS et... sans regard des autres catégories!!! On n est pas tous égaux face aux excreta... Mais tous doivent maitriser la technique deux techniques possibles pour les patients dépendants : 1. évacuation + décontamination dans un lave bassin 2. sac + gélifiant + trempage du bassin Pas de douchette 14

15 15

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