Antibioprophylaxie chez la femme enceinte

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1 1/29 Sommaire 1. GENERALITES BACTERIOLOGIE : ECOLOGIE ET PRELEVEMENTS Ecologie bactérienne Quand effectuer un PV? Quand réaliser un prélèvement cervical sous spéculum? DEPISTAGE SYSTEMATIQUE DU PORTAGE DE SGB EN FIN DE GROSSESSE (ENTRE 34 ET 38 SA) Généralités Antibiothérapie prophylactique per-partum de SGB recommandée CAT EN CAS D INFECTION BACTERIENNE CERVICOVAGINALE AU COURS DE LA GROSSESSE CHORIOAMNIOTITE Généralités Définitions Antibiothérapie RUPTURE PREMATUREE DES MEMBRANES (RPM) Généralités Germes en cause en cas de RPM Bilan d admission Prise en charge de RPM sans signe infectieux RPM < 25 SA RPM 25 SA et < 35 SA RPM 35 SA et < 37 SA RPM à terme ( 37 SA) MENACE D ACCOUCHEMENT PREMATURE A MEMBRANES INTACTES SANS CRITERES INFECTIEUX EVIDENTS Généralités Antibiothérapie HEMORRAGIE DU POST PARTUM IMMEDIAT REVISION MANUELLE POUR RETENTION PLACENTAIRE RECHERCHE D UNE BACTERIURIE ASYMPTOMATIQUE BIBLIOGRAPHIE...23 COMITE DE REDACTION...29 COMITE DE RELECTURE...29 VALIDATION...29

2 2/29 1. GENERALITES L infection bactérienne materno-fœtale se définit comme une infection néonatale transmise par la mère, qu elle présente ou non elle-même des signes d infection (4). En France, les infections materno-fœtales compliquent environ 1 % des accouchements à terme (4). Leurs fréquences sont inversement corrélées à l'âge gestationnel, et atteignent 2,2 à 6 % chez le nouveau-né de moins de 1000 gr (4). La lutte contre les infections materno-fœtales est un enjeu majeur en raison des séquelles néonatales, notamment neurologiques et pulmonaires, qu'elles peuvent engendrer (4, 40). La transmission bactérienne materno-fœtale peut se faire par voie hématogène (PNA, listériose). Cependant, la transmission par voie ascendante reste la plus fréquente par le biais d une chorioamniotite, favorisée par une RPM ou lors du passage du fœtus dans la filière génitale (4). Par ailleurs, il n'existe pas nécessairement de lien direct entre infection cervico-vaginale maternelle et infection bactérienne néonatale précoce (4). Ainsi, il peut apparaître une infection néonatale à germes non pathogènes pour la mère, comme Streptococcus agalactiae, encore appelé streptocoque du groupe B (SGB) ou les entérobactéries dont le portage vaginal n est pas synonyme d infection mais de colonisation maternelle (4). Il faut rappeler que les antibiotiques ne sont pas sans risque, notamment lorsqu'ils sont administrés en période périnatale. Toute antibiothérapie administrée en pré et per-partum peut être responsable, en cas de sepsis chez le nouveau-né, d'infection à germes résistants (35, 39, 44, 71). De plus, l'antibiothérapie administrée durant cette période est susceptible de modifier la flore digestive du nouveau-né et conduire à des allergies ou des maladies auto-immunes dans l'enfance (30, 31, 34, 35). 2. BACTERIOLOGIE : ECOLOGIE ET PRELEVEMENTS 2.1.Ecologie bactérienne A titre d exemple, dans le service de gynécologie-obstétrique du CHU, les 4 bactéries les plus fréquemment isolées des prélèvements vaginaux en 2007 sont : E. coli : 46 % (± 60 % < 35 semaines et ± 38 % après 35 semaines) Streptocoque B : 18 % (± 5 % < 35 semaines et ± 38 % après 35 SA) (des résistances acquises aux macrolides sont décrites) (46, 48).

3 3/29 Entérocoques : 10 % S. aureus : 5 % Tableau I. Evolution de la résistance de E.coli à l amoxicilline et à l amoxiciline associée à l acide clavulanique dans les prélèvements de liquide gastrique des NNés depuis 2005 à juin Liquide gastrique positifs à E. coli Pourcentage de résistance Amoxicilline % (n) Pourcentage de résistance Amocilline / ac. clavulanique % (n) ,2 (37) 6,8 (10) a ,5 (41) 15,3 (22) (45) 8 (10) 2008 (6 mois) 86 37,2 (32) 15,1 (13) a a dont une BLSE Tableau II. Evolution de la résistance de S. agalactiae à l érythromycine et à la clindamycine dans les prélèvements de liquide gastrique des NNés depuis 2005 à juin 2008 Liquide gastrique positifs à Streptococcus agalactiae Pourcentage de résistance Erythromycine % (n) Pourcentage de résistance Clindamycine % (n) ,5 (18) 20,3 (12) ,6 (14) 12,9 (8) (18) 22,6 (12) 2008 (6 mois) 34,4 (11) 28,1 (9)

4 4/ Quand effectuer un prélèvement vaginal (PV)? Dépistage du portage de SGB (cf. page 6) Toute femme enceinte présentant : o Des signes cliniques de vulvovaginite (4, 39) : - Prurit vulvaire ou sensation de brûlure cervico-vaginale - Leucorrhées anormales, nauséabondes o Une menace d accouchement prématuré (MAP) (cf. page 20) o Une rupture prématurée des membranes (RPM) (cf. page 12) o Une suspicion de chorioamniotite Femme enceinte avec antécédents d'accouchement prématuré (4, 10, 13). Compte tenu de la relation entre la présence d une vaginose bactérienne pendant la grossesse et le risque d accouchement prématuré (39), un prélèvement vaginal par écouvillonnage est réalisé systématiquement en début de grossesse (avant la 20 ème SA) (4, 5, 6, 10, 39). La coloration de Gram permettra d établir un score (Nugent) et de quantifier la vaginose. Par ailleurs, la recherche de Gardnerella vaginalis et des mycoplasmes urogénitaux sont inutiles (4, 39). Si PV positif pour une vaginose bactérienne : Un traitement antibiotique avant 16 à 20 SA n'est recommandé qu'en présence d'une vaginose prouvée et seulement si elle est associée à un antécédent de prématurité (diminue le taux de RPM) (10, 39). En dehors du contexte avéré de vulvo-vaginite, il n y a pas lieu de traiter par antibiotique, ni même de réaliser une désinfection locale chez une patiente dont le prélèvement vaginal est positif avec une flore commensale ou de contamination (SGB, E. coli, S. aureus, S. pneumoniae, H. influenzae ) (39). En effet, un traitement systématique de la vaginose asymptomatique n'est pas recommandé (n'a pas fait la preuve de son efficacité) (10), dans la population générale de femmes enceintes sans antécédents de prématurité. Par contre, toute vaginose bactérienne symptomatique doit être traitée pendant la grossesse (4, 50) : o Métronidazole* per os (500 mg x 2/j) pendant 7 jours (4, 7, 10) ou 2 g en dose unique (4). o Traitement alternatif : clindamycine 300 mg x 2/j per os 7 jours (7).

5 5/29 *L'utilisation du Métronidazole est possible quel que soit le terme y compris durant le premier trimestre de grossesse (8, 9, 39). Il n est pas nécessaire de traiter le ou les partenaires sexuels (7). Les traitements par ovule n ont pas fait la preuve de leur efficacité (4). Suivi : étant donné la fréquence de récidive, le PV est à renouveler 1 x/trimestre après traitement. Traitement à renouveler si nécessaire (4, 39). 2.3.Quand réaliser un prélèvement cervical sous spéculum (Chlamydia trachomatis/ Neisseria gonorrhoeae) Compte tenu de la faible prévalence en France, la recherche systématique de Chlamydia trachomatis par prélèvement endocervical n'est pas systématique en début de grossesse, lors de RPM ou de MAP (menace accouchement prématuré) (4, 39) sauf : Signes cliniques de cervicite : o Ecoulement cervical séropurulent (rare en France) (4, 39). o Col inflammatoire ou saignant au contact (4, 39). Signes d'infection urinaire (ou leucocyturie) avec ECBU stérile (+ prélèvements du premier jet urinaire) (4). Patiente atteinte d'ist quelle qu'elle soit ou ayant des partenaires multiples (4). Patiente dont le partenaire est atteint d'affection urogénitale (4). + PCR (Polymerase Chain Reaction) pour Chlamydia trachomatis et culture indispensable pour gonocoque avec antibiogramme (4, 39). L ANAES (4) ne préconise pas d autres recherches, dans le cas d une grossesse normale. Il existe pas d étude évaluant le risque de complications obstétricales en cas de cervicite à germes banals (39). Or, on connaît pourtant le caractère ascendant de ces cervicites qui peuvent induire des infections ovulaires et des accouchements prématurés (39). Traitement d'une infection cervicovaginale à Chlamydia trachomatis : - Azithromycine : 1 g en dose unique (4). - Alternative : amoxicilline 500 mg x 3/j pendant 7 jours (4). Traitement d'une infection cervicovaginale à gonocoque (Neisseria gonorrhoeae) - Ceftriaxone IM 250 mg (1 dose)

6 6/29 - ou céfixime per os 400 mg dose unique ou spectinomycine 2 g IM (1 dose) Dans les deux cas, traitement du ou des partenaires (4). 3. DEPISTAGE SYSTEMATIQUE DU PORTAGE DE SGB EN FIN DE GROSSESSE (ENTRE 34 ET 38 SA) 3.1.Généralités SGB (Streptococcus agalactiae ou streptocoque B) est un commensal de la flore vaginale présent chez 2 à 25 % des femmes enceintes (39). Sauf cas exceptionnel, il s agit d un portage asymptomatique et non d une infection vaginale (39). Le traitement du portage asymptomatique n'est pas justifié chez la femme enceinte à distance de l'accouchement car il ne diminue pas le taux de portage à l'accouchement (4, 39). Le traitement du portage asymptomatique n'est pas justifié à distance de l'accouchement car il ne diminue pas le taux de portage à l'accouchement (4, 39). Le dépistage systématique de SGB est inutile chez les patientes à risque (cf. page 7) car l'antibiothérapie prophylactique per-partum sera systématique (4, 39). Le dépistage systématique est recommandé en fin de grossesse (entre 34 et 38 SA) par écouvillonnage de l'ensemble de la cavité vaginale (des parois de la moitié inférieure du vagin jusqu'au vestibule et la vulve) (4, 39, 46). Cette attitude permet de réduire le risque infectieux de plus de 75 % (39). Une réponse semi quantitative ou qualitative sera délivrée au clinicien selon les laboratoires (4). Le prélèvement anorectal n est pas recommandé dans le cadre du dépistage (4). Les tests rapides (Strep B OIA ), si disponibles, ne doivent être effectués que chez les parturientes en début de travail et ayant été soustraites au dépistage ou hospitalisées pour RPM (4, 39). Le dépistage systématique des autres bactéries à risque infectieux materno-fœtal n'est pas recommandé en fin de grossesse chez les patientes sans facteur de risque (4). Par contre, celui-ci est justifié en cas de d existence de facteurs de risque infectieux, notamment l ouverture prématurée du col, RPM, fièvre maternelle (4, 46).

7 7/29 L antibiothérapie doit débuter précocement au cours du travail (au moins 4 heures avant l'accouchement) car son efficacité est optimale à partir de la 2 injection (4, 46, 48, 57). Une étude récente menée au CHRU de Lille met en évidence que le risque d'infection néonatale précoce à SGB subsiste, malgré une bonne couverture des mesures préventives (58). De plus, l'antibiothérapie anténatale a multiplié par 2 le risque de résistance à l ampicilline des bactéries à Gram négatif isolées chez les nouveau-nés. Les auteurs ont constaté 2 septicémies chez les enfants à terme dont la mère avait un PV négatif (58). La négativité des PV dans certaines infections néonatales précoces à SGB peut résulter d'un portage vaginal intermittent (58). Données au CHU de Besançon : Dépistage de Streptococcus agalactiae vaginal (8 ème mois) n positif négatif ,7 % (6) ,8% (59) % (68) (6 mois) 897 6,5% (58) Antibiothérapie prophylactique per-partum de SGB recommandée (4, 46, 48, 49, 57) : (NB : Si la patiente est connue comme allergique aux pénicillines, préciser sur le bon de demande d examen de PV d effectuer un antibiogramme si le dépistage est positif). En cas de dépistage positif au cours de la grossesse (à distance ou non de l'accouchement). Chez les patientes à risque : o Antécédents d'infection néonatale à SGB o Bactériurie à SGB au cours de la grossesse o En l'absence de dépistage de SGB (PV de dépistage) si un des facteurs de risque suivants est présent :

8 8/29 - Température maternelle au cours du travail > 38 C - Durée de la RPM > 12 heures - Accouchement survenant < 37 SA Antibioprophylaxie à débuter le plus précocement possible au début du travail (> à 4 heures avant l'accouchement) : o Amoxicilline IV dose de charge de 2 g, puis 1 g toutes les 4 heures jusqu'à l'expulsion (4, 49). o Allergie à la pénicilline (selon les données de l antibiogramme) en première intention : - Clindamycine IV : 900 mg toutes les 8 heures jusqu'à l'accouchement (4, 20, 46, 49) (10 à 15 % de résistance de SGB aux macrolides) (4, 46). - Alternative : Vancomycine IV 1 g au début du travail puis 1 g toutes les 12 h, patiente en travail ou non, et 1 g 12 h après la délivrance. En cas d'initiation de l'antibiothérapie puis décision ultérieure de poursuivre la surveillance sans déclencher le travail, l'antibiotique est arrêté et sera repris lors de la mise en travail si la culture de SGB reste positive (48). L'antibioprophylaxie n'est pas indiquée si la culture est négative même en cas d'accouchement prématuré (48). 4. CONDUITE A TENIR EN CAS D'INFECTION BACTERIENNE CERVICO-VAGINALE AU COURS DE LA GROSSESSE (NORMALE OU PATHOLOGIQUE) Vaginose bactérienne (cf. page 4) Isolement de Streptococcus agalactiae (SGB) (cf page 7) Isolement d E. coli, Staphylococcus aureus, streptocoques pyogènes, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae et autres bactéries d'origine intestinale ou pharyngée : o pas de traitement du portage asymptomatique de ces bactéries o SAUF SI situations à risque d'accouchement imminent : - RPM (cf page 17) (4) Traitement antibiotique adapté à - MAP (4) l'antibiogramme - suspicion de chorioamniotite (4) Colonisation ou infection cervicovaginale à Ureaplasma urealyticum L ANAES recommande de ne pas traiter les isolements vaginaux de mycoplasmes urogénitaux (M. hominis et Ureaplasma urealyticum) (4, 39).

9 9/29 La présence de mycoplasmes est d'interprétation délicate car il est difficile de prouver leur implication dans une infection étant donné leur fréquence importante dans la flore commensale vaginale (10, 39). Si ces bactéries peuvent être à l origine de complications obstétricales : accouchement prématuré, RPM, chorioamniotite et endométrite du post-partum, il est difficile d imputer formellement aux seuls mycoplasmes la responsabilité de ces complications (39). Chaim (16) observe une responsabilité potentielle dans les endométrites du post-partum si le taux de colonisation au niveau cervical est > 10 5 CFU/ml. Enfin, le rôle pathogène de Mycoplasma genitalium est encore mal connu, de culture difficile (39). Son identification se fait uniquement par PCR (39). Cette bactérie n est pas un commensal du vagin et ne semble pas entraîner de complications obstétricales (39). 5. CHORIOAMNIOTITE 5.1.Généralités Bien que l apparition d une fièvre maternelle en cas de RPM puisse avoir de nombreuses étiologies, la chorioamniotite doit rester le premier diagnostic à exclure (73). Cette infection placentaire et des membranes, concerne la mère et le fœtus (4, 26, 40, 73). D autres termes sont parfois utilisés comme infection du liquide amniotique (73). Cependant, ces termes ne sont pas strictement identique ; seulement une minorité des infections du liquide amniotique progressent vers une chorioamniotite clinique (73). L'infection est souvent d origine ascendante et polymicrobienne associant des bactéries aérobies et anaérobies (50, 69). Les principaux pathogènes sont : E. coli, Bacteroides sp, SGB et les streptocoques anaérobies (69, 75). Cependant, dans ± 4 % des cas, la chorioamniotite est d origine hématogène (Listeria, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Salmonella typhi, streptocoque A) (73). En cas de chorioamniotite, les principales bactéries responsables de bactériémies néonatales précoces (24 premières heures) sont E. coli et S. agalactiae (SGB) (73). Les bactéries exogènes sont moins fréquemment en cause et les anaérobies sont très rarement responsables de bactériémie (73). Impact de l antibiothérapie maternelle per-partum ( 3 heures avant l accouchement) sur le risque de bactériémie du nouveau-né en cas de chorioamniotite (73).

10 10/29 Antibiothérapie per-partum Pas d antibiothérapie per-partum Pourcentage de sepsis périnatal ou néonatal 0 2,8 % 5,7 21 % Lorsqu une bactériémie périnatale survient malgré une antibiothérapie maternelle, elle est souvent due à une souche résistante à l antibiotique administré (73). 5.2.Définitions Bien que variable, la définition retenue par l ANAES (3, 4) est la suivante : o Fièvre maternelle à 38 C [100 %] (Exclure fièvre due à l anesthésie péridurale) (50) o Tachycardie fœtale > à 160/minute [40-70 %] o Syndrome inflammatoire maternel [70-80 %] o Et/ou présence de germes pathogènes dans le liquide amniotique. (La présence de germes documente une infection mais pas nécessairement une maladie) (73). D'autres la définissent comme une hyperthermie maternelle supérieure à 37,8 C et la présence d'au moins 2 des 5 symptômes suivants (40, 73) : o Utérus contractile [4-25 %] o Pertes vaginales nauséabondes ou liquide amniotique fétide [5-22 %] (La présence d un liquide amniotique fétide n est pas nécessairement synonyme de chorioamniotite, elle indique une présence élevée d une flore polybactérienne dont les anaérobie s prédominent. La présence des bactéries anaérobies dans le liquide amniotique est plus un facteur de risque d endométrite du postpartum qu un risque de septicémie fœtale ou maternelle) (73). o Tachycardie maternelle > battements/minute [50-80 %] o Persistance d une tachycardie fœtale supérieure à 160 battements/minute pendant 5 minutes [40-70 %]. o Hyperleucocytose > GB/ml [70-80 %] Ce tableau est rarement complet et le diagnostic est rarement fait en anténatal (4). Nous retiendrons la définition suivante = Le diagnostic clinique de chorio-amniotite repose sur l association :

11 11/29 o D une fièvre maternelle (> 38 C) o Et d au moins 2 des signes suivants : Sensibilité utérine, contractions utérines Odeur anormale du LA Tachycardie fœtale (> 160 bpm/mn) Hyperleucocytose ( > GB / mm³) Cultures positives du liquide amniotique 5.3.Antibiothérapie Une antibiothérapie curative, instaurée rapidement, est indispensable pour la mère et le fœtus au cours d une chorioamniotite, après bilan bactériologique (ECBU, PV, malgré son faible rendement, 2 hémocultures) et bilan fœtal (23, 39, 50, 73). Celle-ci doit être suffisamment large pour couvrir les bactéries aérobies pathogènes en causes avec bonne diffusion intra-amniotique (73). Il n y a pas de consensus sur le traitement optimal (50, 69, 75). Plusieurs schémas sont proposés : o Amoxicilline ou Ceftriaxone* 1 g x 1/j + gentamicine : 3 mg/kg x 1/j (23, 59, 75, 78). Autre alternative : pipéracilline/tazobactam : 4 g x 3 ou 4/j (59, 75). o Allergie vraie aux β-lactamines : azactam + clindamycine ou vancomycine Autre alternative : Vancomycine + gentamicine (50, 59). o En cas de liquide amniotique fétide ou de césarienne : bolus de métronidazole ou clindamycine** (50, 69, 73). [* bonne diffusion fœtale et liquide amniotique, mais inefficace sur Listeria (73). ** Diffusion transplacentaire faible (73)] Tenant compte de notre épidémiologie, de la littérature et en accord avec les recommandations du CNGOF, le choix thérapeutique suivant en cas de signes francs de chorioamniotite (23, 50, 73) : o Ceftriaxone : 1 g x 1/j + gentamycine : 3 mg/kg/en 1 x/j (78) o Allergie vraie aux β-lactamines : azactam : 1 g x 3/j + clindamycine o Si liquide amniotique fétide ou césarienne : au clampage du cordon, un bolus de métronidazole : 500 mg x 3/j ou clindamycine : 900 mg (si l antibiothérapie per-partum ne couvre pas les anaérobies)

12 12/29 o Durée : continuer l antibiothérapie pendant le travail et à poursuivre pendant au maximum 24 à 48 h après apyrexie maternelle (50, 74). Le CNGOF recommande de poursuivre l antibiothérapie jusqu aux résultats de la placentoculture (23). o En cas de non réponse à h du post-partum : exclusion de causes infectieuses et non infectieuses (thrombophlébite pelvienne, abcès pelvien ou de paroi ) et élargissement du spectre aux bactéries non couverte pas l antibiothérapie initiale (entérocoques, SAMR ) : pipéracilline/tazobactam : 4 g x 3 ou 4/j +/- vancomycine si suspicion d infection à SAMR (59, 75, 77). Allergie vraie aux β-lactamines clindamycine : 600 mg X 3 ou 4/j + gentamycine : 3 mg/kg x 1/j Durée du traitement jusque examen clinique normalisé et apyrexie de heures sauf si bactériémie associée : 7 jours (75, 76). 6. RUPTURE PREMATUREE DES MEMBRANES (RPM) 6.1.Généralités Les membranes sont une barrière à l'infection par voie ascendante (48). La RPM concerne 2 à 3 % des grossesses, et +/- 10 % des grossesses gémellaires (1, 40, 43, 48, 60). Même en cas de prise en charge, 70 à 80 % des femmes enceintes avec RPM accoucheront dans la semaine suivant la rupture (29, 36, 40, 57). A terme, 50 % des femmes avec RPM débutent spontanément le travail dans les 12 heures, 70 % dans les 24 heures et 85 % dans les 48 heures (48). En l'absence d'intervention obstétricale, 95 % se mettent en travail dans les 72 heures (48). En cas de RPM chez les femmes enceintes non à terme, 50 % débutent le travail dans les 24 à 48 heures et 70 à 90 % dans les 7 jours (48). Par contre, lors d une RPM survenant à SA, la période de latence est beaucoup plus prolongée qu'en cas de RPM proche du terme (48). Les facteurs de risque sont les mêmes que ceux de la prématurité spontanée à membranes intactes (1,19). L étiologie de la RPM est multifactorielle, mais l'infection, surtout infra clinique, joue un rôle important dans ces pathologies (1, 2, 27, 30, 37, 42, 50, 57). Les infections génitales constituent l'une des principales étiologies, d'autant plus fréquemment responsables que le terme est plus précoce (1, 2, 40). Quatre complications principales peuvent survenir pendant la période de latence (intervalle de temps entre la rupture des membranes et la naissance) (40, 57, 73) : o Accouchement prématuré o Chorioamniotite

13 13/29 o Hématome rétro placentaire o Etat fœtal non rassurant Pendant cette période de latence, des traitements peuvent être proposés pour protéger la mère et le fœtus, à savoir l'antibiothérapie (prophylactique ou curative), la corticothérapie (effet bénéfique maximal 24 à 48 heures après la première dose pendant au moins 7 jours) (48, 57), la tocolyse (40, 57). La stratégie de prise en charge par l'expectative permet d'obtenir un gain de maturité fœtale mais augmente également le risque de complications (40). L évaluation du risque infectieux apparaît primordiale (38, 40). Malheureusement, les marqueurs classiques comme la numération formule sanguine et la CRP sont peu performants (40). De nouveaux marqueurs ont été testés et l IL 6 apparaît comme un des meilleurs marqueurs de l'infection (40). Les complications liées à la RPM et à l'infection (comme cause ou conséquence) sont maternelles (morbidité infectieuse) et périnatale (prématurité et ou infection). En cas de RPM, plus des 3/4 des femmes auront une culture de liquide amniotique positive si le travail se prolonge (28, 48). Le but des antibiotiques est de réduire le risque de ces complications (1, 2, 17,19, 28, 31, 32, 34, 36, 37). En cas de rupture prématurée des membranes avant le terme, une infection intraamniotique cliniquement évidente survient dans 13 à 60 % des cas et une infection du post-partum dans 2 à 13 % (57). Lors d une infection infraclinique, il n'existe pas de marqueurs suffisamment pertinents, non invasifs, et disponibles rapidement qui permettent de sélectionner les patientes devant bénéficier d'une antibiothérapie. C'est pourquoi une antibiothérapie systématique est administrée lors d une RPM avant terme (2, 12, 27). L'antibiothérapie diminue la morbidité infectieuse néonatale, prolonge la grossesse et diminue le taux d'hémorragie intraventriculaire et celui des chorioamniotite (4, 48, 49). De plus, cette attitude semble diminuer la mortalité périnatale et le taux d'endométrite postnatale (4, 21, 22). Cependant, ces faits semblent actuellement de plus en plus controversés et il est important de toujours évaluer la balance bénéfice/risque (29, 30, 31). Kenyon (28) très récemment a démontré l'absence d'effet bénéfique de l'antibiothérapie en cas de RPM sur le devenir des enfants à long terme. La conduite à tenir diffère selon l âge gestationnel auquel survient la rupture (1). Trois facteurs essentiels sont représentés par (1, 17, 18, 19, 45, 48) : o Age gestationnel à la rupture des membranes et durée de la rupture o Existence ou non d'un oligoamnios (plus grande citerne <2 cm) o Existence ou non d'une infection amniotique (chorioamniotite)

14 14/29 Ces recommandations sont aussi valables pour la présentation du siège et les grossesses multiples (1, 43, 56). En cas d accouchement avant la 37 SA, l'antibiothérapie pendant le travail réduit le risque d'infection maternelle ainsi que la morbidité néonatale (infection, hémorragie intraventriculaire et pathologie respiratoire) (1, 2). Cependant, des études récentes démontrent que l'antibiothérapie en cas de RPM n éradique, ni ne prévient l'infection intra-amniotique (28, 29, 30, 36). Gomez (29) a étudié l'aspect microbiologique et inflammatoire de 541 patientes avec RPM sur une période de cinq ans. 88,9 % des patientes ont accouché dans les cinq jours suivants. Il constate que chez 18 patientes présentant une infection du liquide amniotique après RPM, seulement trois ne montrent plus de signes infectieux ou inflammatoires après un traitement antibiotique de 7 à 14 jours. Cet auteur observe que 9 femmes sur 28 sans signes inflammatoires du liquide amniotique (GB 100/mm 2 ) à l'admission ont présenté de tels signes malgré un traitement antibiotique et 5 d'entre elles ont développé une culture positive du liquide amniotique. Sur sept patientes présentant une culture positive du liquide amniotique, six gardaient une culture positive après antibiothérapie (29). Ceci suggère que d'autres stratégies sont nécessaires pour prévenir l'inflammation et l'infection in utero en cas de RPM (28). Par contre, toute femme enceinte présentant des signes cliniques de chorioamniotite doit bénéficier d'une antibiothérapie curative (28). La diffusion transplacentaire des macrolides est faible (30). Bien que la clindamycine et l'érythromycine présentent des propriétés anti-inflammatoires, il n'y a pas de données montrant que ces molécules atteignent des concentrations suffisantes chez le fœtus pour modifier sa réponse inflammatoire (30). L'administration préemptive d'antibiotiques précocement durant la grossesse est incapable de prévenir une chorioamniotite histologique (30). En cas de RPM, avant 34 semaines d'aménorrhée, l'attitude obstétricale la plus fréquemment admise est l'expectative avec surveillance (40). Cependant, une chorioamniotite, l'état fœtal non rassurant ou la mise en travail efficace sont des contreindications à l expectative (48). En cas de risque d'infection à HSV et rupture prématurée des membranes avant terme, le risque de la prématurité doit être contrebalancé par le risque potentiel d'infection néonatale à HSV (57). Un traitement prophylactique par Aciclovir peut être envisagé (57). La transmission aux pédiatres des données prénatales, en particulier bactériologiques, est indispensable (1).

15 15/ Germes en cause en cas de RPM Avec les techniques classiques de culture microbiologique, l'invasion de la cavité amniotique est confirmée dans 30 % des cas de RPM (28). Cependant, avec les techniques de PCR, la colonisation est documentée dans 70 % des cas (28). L ANAES précise qu un prélèvement endocervical, qui recueillerait, en cas de RPM, du liquide amniotique et «probablement utile», bien que son efficacité n ait pas été évaluée (4, 39). De nombreux germes sont possibles (principalement d'origine vaginale mais aussi intestinale ou oropharyngée) (2, 4, 5, 50, 59, 72). Bactéries à haut risque infectieux (2, 4, 39) : o Streptococcus agalactiae (SGB), o Bacilles à Gram négatif notamment Escherichia coli mais aussi Haemophilus influenzae o Staphylococcus aureus, S. pneumoniae, Neisseria meningitis et germes de vaginose bactérienne Une attention particulière doit être portée à deux germes (SGB et Escherichia coli) compte tenu de leurs conséquences néonatales (40). Remarques : o Ureaplasma urealyticum et C. trachomatis (proviennent de la filière génitale et présentent un faible pouvoir pathogène) (40), s'ils peuvent être responsables de certains cas de RPM, ne sont pas en cause dans la majorité des complications infectieuses maternelles et néonatales (2, 4). Cependant, en cas de positivité à une concentration significative ( 10 4 UFC), il peut être licite, dans ce contexte de pathologie obstétricale de traiter ces mycoplasmes (39). o Pour l ANAES, la recherche de C. trachomatis et de N. gonorrhoeae ne se fera que dans des situations particulières (4, 39). Cependant, Judlin (39), estime utile de rechercher C. trachomatis dans l endocol en cas de RPM ou de MAP. Pour cet auteur, la positivité d un prélèvement endocervical correctement réalisé (après désinfection soigneuse de l exocol pour éviter les contaminations vaginales) est un indicateur du risque infectieux ovulaire bien plus fiable que le PV (39). 6.3.Bilan d'admission Hospitalisation si fœtus viable (1, 19, 44, 45, 48, 57). Recherche de signes cliniques de chorioamniotite (définition de l ANAES) (3, 4, 60) :

16 16/29 o Fièvre maternelle 38 C o Tachycardie fœtale > 160/min o Syndrome inflammatoire maternel et ou présence de germes dans le liquide amniotique Bilan initial : o ECBU, NFS plaquettes, CRP + bilan préopératoire (1, 4, 49). o PV au spéculum stérile : (4, 45, 48, 49, 57). (Prélèvement à envoyer en urgence : utiliser les bons de demande d examen bactériologique «PV urgent RPM») Recherche de vaginose bactérienne et des bactéries à haut risque infectieux (1, 4) (recherche par prélèvement de l'endocol de C. trachomatis et N. gonorrhoreae uniquement chez les femmes à risque d'ist présence d'une cervicite, d'une dysurie ou dont le partenaire est porteur d'une infection uro-génitale) (4, 10). o 1 ou 2 séries d'hémocultures en cas de fièvre maternelle (suspicion de chorioamniotite) (4). Une hémoculture positive est le témoin d'une complication bactériémique maternelle et constitue un signe de gravité à la fois pour la femme et le nouveau-né (4). Surveillance quotidienne (1, 19, 40, 44, 45, 57) : o Température et pouls maternel o Mouvement actif fœtal o RCF (après 26 SA) (1). Surveillance 1 à 2 x/ semaine (1, 40) : o ECBU, NFS plaq, CRP o PV au spéculum stérile (4, 45, 50). Surveillance 1 x par semaine (1, 40) : o Echographie fœtale : biométrie, quantité de LA Ponction amniotique systématique non recommandée (4, 39). Il n'y a pas de critères bactériologiques absolus pour différencier une colonisation d une infection (4). Un prélèvement d'endocol (prélèvement de liquide amniotique dans la cavité cervicale en cas de RPM, réalisé après nettoyage avec antiseptique pendant plus d'une minute de l'endocol), pourrait aider au diagnostic de colonisation ou d'infection de la cavité amniotique. Si, son efficacité n'a pas été évaluée (4), sa positivité est un indicateur du risque infectieux ovulaire bien plus fiable que le PV (39).

17 17/29 En cas de RPM chez les patientes cerclées, le peu de données est en faveur d'un décerclage (1). Si le retrait du cerclage est réalisé, les fils sont envoyés en bactériologie pour culture. Pas de prescription d'amoxicilline/acide clavulanique, en effet, l'adjonction d'un inhibiteur de β-lactamase ne diminue pas le taux d'infection mais augmente le taux de survenue d'entérocolites nécrosante néonatale. (4, 21, 22, 37, 48). 6.4.Prise en charge de RPM sans signes infectieux RPM < 25 SA - Les ruptures spontanées des membranes durant le 2 trimestre de la grossesse sont peu fréquentes (± 0,6 % des grossesses) (45). Elles posent de difficiles questions médicales et éthiques (44, 60). Cette situation fait courir au fœtus trois 3 principaux risques (44, 45, 48, 57) : La prématurité (entre 24 et 26 SA, la survie varie de 30 à 75 %), L'infection (risque > 30 % de chorioamniotite) Les conséquences de l'oligoamnios. L'âge gestationnel à la rupture, la durée de la phase de latence après rupture et les conséquences de l'oligoamnios sur le fœtus vont conditionner la prise en charge (44, 45). - La période SA est un âge de survenue de la rupture à partir duquel le pronostic pulmonaire et néonatal change beaucoup (45). - CAT : Hospitalisation initiale et discuter le transfert in utero à partir de 25 SA (44, 47, 60). En l'absence de signes cliniques de chorioamniotite, de décollement placentaire, d'état fœtal inquiétant, d'accouchement imminent (45, 49, 57, 60) : Avant 25 SA : expectative avec repos au lit sans tocolyse ni corticothérapie (44, 45, 49, 60). Pas d indication d antibioprophylaxie. A partir de 25 SA, l expectative est de plus en plus active. Même prise en charge antibiotique que RPM > 25 SA (49, 57). En cas de prolongation de la grossesse, l'intérêt éventuel de renouveler l'antibiothérapie n'a pas été étudié (45). L ablation d un éventuel cerclage est à discuter (envoyer les fils en bactériologie) (47, 48).

18 18/29 Si la situation est stable, envisager une sortie à partir du troisième jour avec surveillance échographique hebdomadaire en ambulatoire et nouvelle hospitalisation à 26 SA (47, 49) RPM 25 et < 35 semaines - En l'absence de signes cliniques de chorioamniotite, de décollement placentaire, d'état fœtal inquiétant, d'accouchement imminent : expectative avec tocolyse, corticothérapie et antibiothérapie (45, 49, 60). - Antibiothérapie systématique immédiate mais de courte durée (sans attendre les résultats du PV) (2, 4, 19, 49). En 1 intention (en attente des résultats bactériologiques du PV) : Ceftriaxone 1 g x 1/j IV/IM pendant 48 heures (23) Si allergie vraie aux β-lactamines : Aztréonam + Clindamycine. Adaptation à 48 h selon le résultat du PV : PV positif : souche bactérienne sensible à l amoxicilline : 1 g x 3/j IV/PO (poursuivre l'antibiothérapie 5 jours supplémentaires (7jours au total) (23, 60). souche résistante à l amoxicilline mais sensible à la ceftriaxone : poursuivre ceftriaxone 1 g x 1/j IM/IV (7 j de traitement au total) (23) PV négatif : Arrêt de l antibiothérapie après 48 heures sauf signes cliniques de chorioamniotite (hyperthermie et/ou contractilité utérine et/ou tachycardie fœtale et/ou syndrome inflammatoire : poursuivre ceftriaxone 1 g x 1/j IM/IV (7 j au total) (23). La prolongation de l'antibiothérapie est inutile en cas de culture négative et en l'absence de signes cliniques d'infection maternelle ou fœtale (4). Allergie aux β-lactamines Mais sans CI aux céphalosporines : céphalosporines (4) Adaptation aux résultats bactériologiques : SGB : clindamycine : 600 mg x 3/j E. coli, autres BGN sensibles : aztréonam Entérocoque : vancomycine Antibiothérapie si décision d accouchement : Si accouchement > 7 j ou < 7 j avec PV culture stérile : Amoxicilline IV 2 g puis 1g toutes les 4 h (23)

19 19/29 Allergie : clindamycine IV 600 mg toutes les 6 h ou ceftriaxone 1 g x 1/j (23). Si accouchement > 7 j avec PV culture positive : adaptation selon l antibiogramme RPM 34 et < 37 SA - PV à l'entrée - Deux options possibles : le choix se fera en fonction du contexte et du terme de survenue de la RPM (4). Soit déclenchement d'emblée du travail (attitude souvent proposée) (49, 57, 60) Amoxicilline IV 2 g puis 1g toutes les 4 h (23, 60) Allergie : clindamycine IV 600 mg toutes les 6 h ou ceftriaxone 1 g x 1/j (23) ATCD de bactéries résistante à l amoxicilline : ceftriaxone 1 g x 1/j. Poursuivre l antibiothérapie jusqu'à l accouchement (4) Soit attitude expectative jusqu'à 36 semaines avec antibiothérapie Amoxicilline 1 g x 3/j IV pendant 48 heures puis relais per os jusqu'à réception du PV (avec adaptation aux résultats bactériologiques) PV positif : poursuivre l'antibiothérapie 5 jours supplémentaires (7jours au total) PV négatif : arrêt de l antibiothérapie après 48 heures Allergie vraie aux β-lactamines : clindamycine RPM à terme ( 37 SA) - En cas de rupture prématurée des membranes confirmée, la conduite à tenir doit prendre en compte le risque infectieux qui augmente avec la durée d'exposition (55). - En cas de déclenchement immédiat, situation la plus fréquemment proposée, une antibiothérapie systématique ne semble pas justifiée, l'intervention pouvant à elle seule éviter le risque infectieux (4, 57). - Si l accouchement n'a pas eu lieu dans les 12 heures, il est recommandé de mettre la femme enceinte sous antibioprophylaxie (41, 55). Dans ce cas, l antibiothérapie systématique diminue les infections maternelles et néonatales (1). - En cas de portage de SGB, il est recommandé de débuter immédiatement une antibioprophylaxie adaptée (55, 57).

20 20/29 - Un délai d'expectative, sauf exception, ne devrait pas excéder 48 heures (55), en l'absence de portage maternel de bactéries au risque infectieux (4). - En présence de signes cliniques de chorioamniotite, de décollement placentaire, d'état fœtal inquiétant, d'accouchement imminent : Accouchement immédiat et (49, 57) soit débuter antibioprophylaxie en ciblant le SGB (cf. page 7) soit antibiothérapie curative en cas de chorioamniotite (cf. page 11) 7. MENACE D'ACCOUCHEMENT PREMATURE A MEMBRANES INTACTES SANS CRITERES INFECTIEUX EVIDENTS (Absence de fièvre, tachycardie foetale, hyperleucocytose, CRP élevée, leucorrhées pathologique...) 7.1.Généralités La menace d'accouchement prématuré (MAP) est la première cause d'hospitalisation pendant la grossesse et se complique d'un accouchement prématuré dans près de 50 % des cas (51). En dehors du contexte infectieux, le travail prématuré à membranes intactes ne semble pas augmenter le risque de décès ou de morbidité par rapport aux autres causes d'accouchement prématuré (51). La valeur diagnostique de l'examen clinique est bonne dans les cas extrêmes (col très modifié associé à des contractions utérines régulières ou à l'inverse col très peu modifié avec des contractions rares (52). Dans les situations intermédiaires, les plus nombreuses, la prédiction de l'accouchement prématuré par l'examen clinique est médiocre (52). L'échographie du col est un bon examen pour identifier les patientes à risque d'accoucher prématurément en cas de MAP (52). L'infection intra-utérine asymptomatique est liée à la MAP et à la survenue d'un accouchement prématuré. Son diagnostic n'est le plus souvent porté qu à posteriori. De nombreux marqueurs ont été étudiés. Cependant, il n existe pas de données concernant une conduite à tenir efficace lorsqu'ils sont présents. Aussi, ils doivent être interprétés en fonction d'autres éléments (fièvre maternelle, tachycardie foetale...). La pratique systématique d'une amniocentèse en cas de MAP n'est pas recommandée en pratique courante (53, 54). Les études évaluant l'antibiothérapie pendant la menace d'accouchement prématuré n'ont pas pu mettre en évidence de bénéfice fœtal/néonatal (10, 11, 12, 53). Cette attitude semble même aggraver les séquelles neurologiques chez l'enfant (26, 27). Par contre, elle

21 21/29 diminue l'infection maternelle et le risque d'endométrite du post-partum (10, 53). Aussi, la prescription systématique d'une antibiothérapie en cas de MAP n'est pas recommandée. Une large prescription entraînerait la sélection de germes résistants aux antibiotiques classiques (10). Il n'y a pas d'argument formel en faveur d'un traitement antibiotique lorsque la MAP est associée à un prélèvement vaginal positif (germes banals, Ureaplasma ou Chlamydia) ou à une vaginose bactérienne (10). Aussi, la recherche cervico-vaginale de germes pathogènes et non pathogènes n'a pas d'intérêt démontré au cours de la menace d'accouchement prématuré, exception faite pour SGB (53). Dans un contexte de MAP, la présence d'une bactériurie asymptomatique, il semble raisonnable de la traiter (10). Les traitements locaux vaginaux systématiques par crème ou ovule n'ont pas fait la preuve de leur efficacité dans les MAP pour prévenir la prématurité ou les infections materno-foetales (10). 7.2.Antibiothérapie La prescription systématique d'antibiotique n'est pas recommandée chez les patientes présentant une MAP à membranes intactes sans signes infectieux évidents (10, 26). Par contre, celle-ci s'impose en cas de signes infectieux évidents (26). 8. HEMORRAGIE DU POST-PARTUM IMMEDIAT (HPPI) La réalisation des gestes endo-utérins est associée à la pratique d une antibioprophylaxie à large spectre : amoxicilline/acide clavulanique ou clindamycine + gentamicine en cas d allergie vraie (24). 9. REVISION MANUELLE POUR RETENTION PLACENTAIRE L infection et l hémorragie représentent les 2 complications majeures de la révision manuelle pour rétention placentaire (70). Il n existe pas d étude permettant de valider ou non une antibioprophylaxie dans cette situation (70).

22 22/29 10.RECHERCHE D UNE BACTERIURIE ASYMPTOMATIQUE La mise en évidence à l uroculture d une bactériurie à SGB justifie la prescription d une antibioprophylaxie per-partum dans les mêmes conditions qu en cas de portage vaginal (39). Toute bactériurie asymptomatique doit être traitée (61-67). o Patiente sans facteur de risque d infection urinaire pendant la grossesse : Contrôle par bandelette urinaire (BU) lors de la 1 visite (± entre 16 et 17 semaine d aménorrhée) : Si positive (Leuco + et/ou nitrites +) : ECBU et traitement + poursuivre le suivi ± 1 x/mois jusqu à l accouchement Si BU négative durant le 1 trimestre : pas de suivi systématique o Patiente avec facteur de risque (uropathie [organique ou fonctionnelle], troubles mictionnels [mictions insuffisantes ], diabète, antécédents de cystite récidivante, infection vaginale) : ECBU 1 x/mois : Si positive, traitement. Selon la sensibilité du germe isolé : Pivmécillinam mg x 2/j pendant 6 j Nitrofurantoïne 100 mg x 3/j pendant 7 j (CI si déficit en G6PD) Amoxicilline +/- acide clavulanique 1 g x 3/j pendant 5 j (selon germe et sa sensibilité). Fosfomycine trométamol 3g en dose unique (utilisée dans certains pays mais pas en France. Pas d AMM pour cette indication, bien que récemment une modification des RCP autorise son utilisation si besoin AFSSAPS AMM modification 06/05/04) Contrôle ECBU après 1 semaine de traitement puis BU mensuelle jusqu à l accouchement (si BU positive, faire un ECBU) 1 Non remboursé par Sécurité Sociale (boîte de 12 cp à 200 mg : 6 euros par jour de traitement) ; molécule pourtant particulièrement intéressante : efficacité sur E.coli ampicilline résistant et BLSE (mais pas si céphalosporinase déréprimée) et S. saprophyticus mais Enterococcus sp = résistant. Innocuité chez la femme enceinte

23 23/29 BIBLIOGRAPHIE 1. Nisand I et al. CNGOF. Rupture prématurée des membranes. Recommandations pour la pratique clinique MAJ 18/11/ Goffinet F. Antibiothérapie anténatale et perpartum en cas de rupture prématurée des membranes. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1999 ; 28 : Agence Nationale d Accréditation et d Evaluation en Santé (ANAES). Diagnostic et traitement curatif de l infection bactérienne précoce du nouveau-né. Argumentaire. Septembre Agence Nationale d Accréditation et d Evaluation en Santé (ANAES). Prévention anténatale du risque. Recommandations pour la pratique. Septembre Goffinet F. et al. Bacterial vaginosis : prevalence anf predictive value for premature delivery and neonatal infection in women with preterm labour and intact membranes ; Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003 ; 108 : Mc Donald HN. et al. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 (24/01/07) issue 1 CD Sobel JD. Bacterial vaginosis. Up To Date V /02/ Caro-Paton T. et al. Is metronidazole teratogenic? An meta-analysis. Br J Clin Pharmacol 1997 ; 44 : Centre de Référence sur les Agents Tératogènes. Métronidazole. MAJ 28/06/ Winer N. Prise en charge de la menace d accouchement prématuré à membranes intactes : indications des antibiotiques. Recommandations pour la pratique clinique. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2002 ; 31(Suppl au n 7) : 5S King J. et al. Antibiotics for preterm labour with intact membranes. The Cochrane Library 2002 ; issue 2 : Kenyon SL. et al. Broad-spectrum antibiotics for spontaneous preterm labor : the ORACLE I randomised trial. Lancet 2001 ; 357 : Flynn CA. et al. Bacterial vaginosis in pregnancy and the risk of prematurity : a meta-analysis. J Fam Pract 1999 ; 48 :

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