DEMANDE rsa Recueil de données socioprofessionnelles
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- Marguerite Lebeau
- il y a 7 ans
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1 DEMANDE rsa Recueil de données socioprofessionnelles Date de l entretien. N allocataire (si connu). NOM.. Prénom. Date de naissance Adresse.... Thèmes «Logement» et «Informations générales» «Logement» 01 Vous habitez un logement de type : * Logement autonome = Habitat individuel Habitat collectif * Logement d urgence = Foyer d urgence Chrs (centre d hébergement réinsertion sociale) Habitat collectif Hôtel social Autre logement d urgence * Logement temporaire = Appartement relais Bail glissant Chez parents ou tiers * Logement précaire = Caravane, bateau Résidence sociale Sans hébergement Autre situation mygar253 imprimé demande rsa recueil données socioprofessionnelles 11/2011 page 1/6
2 «Logement» (suite) 02 Etes-vous dans l une des situations de logement suivantes : * Aucune difficulté de logement * Impayés de loyer ou de remboursement * Problèmes financiers * Logement insalubre ou indécent * Logement géographiquement isolé ou absence de transport collectif * Fin de bail ou expulsion * Logement surpeuplé * Eloignement entre le lieu de résidence et le lieu de travail * Autres situations particulières : - Accéder à un logement ou à un nouveau logement - Vous maintenir dans le logement actuel - Aucune 03 Autres, précisez : 04 Au regard de votre situation actuelle de logement, avez-vous entrepris des démarches particulières pour : Accès à un logement Maintien dans le logement Aucune «Informations générales» 05 Quelle est votre situation au moment de votre demande de rsa? 06 Vous êtes isolée en état de grossesse déclarée ou isolé(e) avec enfant(s) à charge * Fin de droit Assedic * Fin de droit Aah * Fin d indemnités journalières maternité * Fin d indemnités journalières maladie accident du travail * Attente de pension vieillesse ou invalidité ou d Aah * Changement de situation familiale * Faibles ressources * Cessation d activité * Fin d études * * 07 Avez-vous déjà bénéficié du rsa (Rmi)? 08 Il y a plus de deux ans : Ne sait pas 09 Bénéficiez-vous d une couverture sociale? * * Mygar253 imprimé demande rsa recueil données socioprofessionnelles 11/2011 page 2/6
3 «Situations sociales» 10 Dans votre vie quotidienne, rencontrez-vous des difficultés liées à : * Aucune difficulté * Santé * Reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé * Lecture, écriture ou compréhension du français * Démarches et formalités administratives * Endettement 11 Autres, précisez : 12 Votre famille fait-elle l objet d un accompagnement : Ne veut pas répondre 13 Dans quel domaine? Logement Endettement Familial Autres 14 Autres : précisez le domaine dans lequel la famille est accompagnée 15 Précisez les coordonnées de l organisme (Chrs, Service social, ) 16 Bénéficiez-vous d un accompagnement individuel : Ne veut pas répondre 17 Dans quel domaine? Santé Emploi Insertion professionnelle Formation Autres 18 Autres : précisez le domaine dans lequel vous êtes accompagné(e) Mygar253 imprimé demande rsa recueil données socioprofessionnelles 11/2011 page 3/6
4 «Situations sociales» (suite) 19 Précisez les coordonnées de l organisme (Chrs, Service social, ) 20 Parmi les propositions suivantes, certaines constituentelles * Aucun obstacle des obstacles à une recherche d emploi * La garde d enfant de moins de 6 ans * La garde d enfant de plus de 6 ans * La garde d enfant ou de proche invalide * La charge de proche(s) dépendant(s) * L éloignement de parent ou de conjoint pour hospitalisation longue durée ou incarcération 21 Etes-vous soutenu par votre entourage? Ne veut pas répondre «Mobilité» 22 Disposez-vous du permis de conduire cat. B? 23 Disposez-vous d un permis de conduire d une autre catégorie? 24 Précisez : 25 Disposez-vous d un moyen de transport collectif ou individuel? 26 Etes-vous mobile : Sur la commune Sur le département Sur un autre département «Disponibilité à l emploi» 27 Finalement et compte tenu de l ensemble des points abordés, êtes-vous en mesure de vous engager * rapidement dans une démarche de recherche d emploi? (en cas de forte indécision saisir ) * Mygar253 imprimé demande rsa recueil données socioprofessionnelles 11/2011 page 4/6
5 «Niveau d études et compétences» 28 Niveau d études * Niveau I/II : enseignement supérieur * Niveau III : Bac + 2 * Niveau IV : Bac ou équivalent * Niveau V : CAP/BEP * Niveau V bis : Fin de scolarité obligatoire * Niveau VI : Pas de niveau * Niveau VII : Jamais scolarisé(e) 29 Diplôme le plus élevé obtenu Enseignement supérieur Bac + 2 Bac CAP/BEP Aucun 30 Année d obtention de ce diplôme 31 Avez-vous des qualifications ou certificats professionnels obtenus en cours d emploi ou par des formations complémentaires? 32 Précisez lesquelles : 33 Avez-vous des compétences ou activités extraprofessionnelles 34 Précisez lesquelles : Indiquez toutes vos activités, aptitude ou compétence valorisable sur le marché du travail : bénévolat et vie associative, animation ou entraînement d enfants et de jeunes, animations d ateliers, organisation d événements, maîtrise et compétence rares ou pointues, activités sportives et artistiques, maîtrise orale et écrite de langues étrangères. «Situation professionnelle» 35 Passé professionnel : * Vous avez toujours travaillé 36 Quelle a été ou quelle est votre dernière activité professionnelle? * Vous travaillez par intermittence * Vous avez déjà exercé une activité professionnelle * Vous n avez jamais travaillé 37 Dans quel secteur d activité l avez-vous exercée ou l exercez-vous? 38 Date éventuelle de cessation de la dernière activité professionnelle exercée * Encore en activité ou cessation depuis moins d un an * Cessation d activité depuis plus d un an Mygar253 imprimé demande rsa recueil données socioprofessionnelles 11/2011 page 5/6
6 «Situation professionnelle» (suite) 39 Etait-ce ou est-ce votre activité professionnelle dominante? 40 Précisez quelle a été l activité professionnelle dominante? 41 Dans quel secteur d activité avez-vous exercé votre activité professionnelle dominante? 42 Quelle a été la durée de votre activité dominante (exprimée en année)? Moins d un an De 1 à 3 ans De 4 à 6 ans Plus de 6 ans 43 Vous êtes inscrit(e) sur la liste des demandeurs d emploi depuis : * Pas encore inscrit(e) ou démarche en cours * Moins d un an * Entre 1 et 5 ans * Plus de 5 ans 44 Si personne isolée en état de grossesse ou avec enfant à charge : êtes-vous en recherche d emploi? 45 Etes-vous accompagné(e) dans votre recherche d emploi? * * Pas d accompagnement Pôle emploi Autres L accompagnement dans la recherche d emploi peut être réalisé par exemple par un service du Département ou une association conventionnée par le Département, une maison de l emploi, Cap emploi (personnes handicapées); la chambre de commerce ou la chambre des métiers et de l artisanat, l Afpa, un Plie, une structure d insertion par l activité économique (structures : chantier d insertion), une mission locale, des associations ou agences spécialisées (accompagnement à la création d entreprises), insertion professionnelle des artistes, réorientation professionnelle, etc ). 46 Coordonnées de l organisme : 47 Avez-vous un projet professionnel? * 48 Emploi recherché : précisez le ou les métiers * 49 Emploi recherché : précisez le ou les secteurs d activité 50 Souhaite s engager dans une démarche de création ou * de reprise d entreprise * 51 Votre niveau de formation et de qualifications sont-ils en concordance avec votre projet professionnel ou l emploi recherché? Ne sait pas Mygar253 imprimé demande rsa recueil données socioprofessionnelles 11/2011 page 6/6
1/5 ENFANTS ETAUTRES PERSONNES VIVANT AU FOYER SI ENFANTS ACCUEILLIS EN DROIT DE VISITE ET D HEBERGEMENT, PRECISER :
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