Document de collecte d informations

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1 Document de collecte d informations

2 Vous et votre conjoint Etat civil Vous Votre conjoint Civilité Nom et prénom Date et lieu de naissance Le à Le à Nationalité Pays de résidence fiscale Pièce d identité Numéro Coordonnées Adresse CP - Commune Pays Téléphone mobile Téléphone domicile Téléphone professionnel personnel professionnel Situation familiale Situation de famille Marié(e) Célibataire Veuf(ve) Marié(e) Célibataire Veuf(ve) Divorcé(e) Séparé(e) PACS Union libre Divorcé(e) Séparé(e) PACS Union libre Date et lieu de mariage / PACS Le à Le à Régime / Convention Libéralités Donation au dernier vivant Legs universels Donation au dernier vivant Legs universels Donation partage Legs particuliers Donation partage Legs particuliers Autres donations entre vifs Autres dispositions testamentaires Autres donations entre vifs Autres dispositions testamentaires Personne Politiquement Exposée (PPE) Oui Non Oui Non Fonction exercée Pays d exercice Personne liée à une PPE Oui Non Oui Non Fonction exercée et nature du lien 1/8

3 Vous et votre conjoint Situation professionnelle Vous Votre conjoint Libellé de la profession Profession (code CSP) Secteur d activité Ancienneté Statut Société Départ en retraite prévu à l âge de Situation fiscale Imposé à l IR Oui Non Oui Non Imposé à l ISF Oui Non Oui Non Votre patrimoine Evaluation du patrimoine Moins de... De... à... De... à... De... à... De... à... De... à... Plus de... 2/8

4 Votre patrimoine financier Désignation Dépositaire Evaluation Date de souscription Détenteur 3/8

5 Votre patrimoine immobilier Désignation Dispositif fiscal Date d acquisition Valeur d achat Valeur vénale Détenteur Mode de détention Vos crédits immobiliers Objet Montant crédit Durée crédit Taux d emprunt Taux d assurance Mensualité Type de crédit Capital restant dû 4/8

6 Votre patrimoine autre Désignation Evaluation Détenteur Vos crédits (hors immobilier) Libellé Etablissement financier Echéance mensuelle Capital restant dû Date de terme 5/8

7 Vos revenus Evaluation des revenus Moins de... De... à... De... à... De... à... De... à... De... à... Plus de... Libellé Nature Montant Périodicité Vos charges Libellé Nature Montant Périodicité 6/8

8 Votre fiscalité IR Vous Votre conjoint IR acquitté en Salaires Pensions BIC BNC BA Revenus mobiliers Revenus fonciers Total revenus déclarés Revenu Brut Global Charges déductibles Revenu imposable Nombre de parts TMI (IR) Réductions et crédits d'impôts Impôt net à payer Contributions sociales ISF Vous Votre conjoint ISF acquitté en Immeubles bâtis Immeubles non bâtis Valeurs mobilières Passifs déductibles Base imposable TMI (ISF) Réductions d'isf ISF net à payer 7/8

9 Vos objectifs : Priorité Objectifs Horizon Priorité Objectifs Horizon Se constituer une épargne de précaution : Se prémunir contre les accidents de la vie : Placer des liquidités à court terme : Protéger le conjoint survivant : Obtenir des revenus supplémentaires : Protéger ses proches : Se constituer un patrimoine : Aider ses enfants : Optimiser la rentabilité de ses placements : Préparer sa retraite : Financer un achat immobilier : Optimiser sa fiscalité : Préparer la transmission de son patrimoine : Réduire son ISF : Préparer la transmission de son entreprise : Informations complémentaires Effort d épargne mensuel consacré aux objectifs définis ci-dessus : Montant de l épargne de précaution souhaité : Les données présentes dans ce document feront l objet d un traitement informatisé et conformément aux dispositions légales applicables en la matière (notamment les articles 38 et suivants de la loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, telle que modifiée par la loi n du 6 août 2004 et la loi n du 23 janvier 2006) vous pouvez demander à ce que vous soient communiquées, et le cas échéant que soient rectifiées, complétées, mises à jour, verrouillées ou effacées les données à caractère personnel vous concernant, qui sont inexactes, incomplètes, équivoques, périmées, ou dont la collecte, l utilisation, la communication ou la conservation est interdite. Cette demande doit nous être formulée. Vous êtes informé qu en cas de demande de suppression de ces données, nous ne serons plus en mesure d exécuter notre prestation. Fait à :... le Commentaire Signature du Client : Précédée de la mention "Lu et approuvé" 8/8

10 QUESTIONNAIRE PROFIL DE RISQUE (Merci de faire remplir un second questionnaire pour le conjoint) Identité Nom / prénom : VOTRE PROFIL POINTS 1 - Quel est votre niveau de connaissance du fonctionnement des marchés financiers? aucune connaissance (0 PTS) 2 - Quel est votre horizon de placement? connaissances insuffisantes (4 PTS) bonnes connaissances (10 PTS) de 1 à 3 ans (0 PTS) de 3 à 5 ans (2 PTS) de 5 à 10 ans (6 PTS) plus de 10 ans (10 PTS) 3 - Quelle sera la part de cet investissement dans vos économies? peu importante (10 PTS) 4 Concernant votre habitation, vous êtes : assez importante (3 PTS) l essentiel (0 PTS) propriétaire (sans remboursements) (10 PTS) propriétaire (avec remboursements) (6 PTS) locataire (0 PTS) 5 Concernant votre situation familiale, vous êtes : célibataire sans enfants (10 PTS) en couple sans enfants (5 PTS) avec enfants (0 PTS) 6 - Quelle performance attendez-vous en matière de placement? (Attention : un rendement élevé est susceptible d entraîner un risque important) une probabilité de rendement faible sans perte du capital (0 PTS) une probabilité de rendement faible avec un objectif de préservation du capital (2 PTS) une probabilité de rendement moyen avec un objectif de valorisation du capital en acceptant un risque de perte en capital (3 PTS) une probabilité de rendement fort avec un objectif de valorisation du capital en acceptant un risque élevé de perte en capital (10 PTS) 7 - La valeur de votre investissement baisse de 20%. Comment réagissez-vous? je désinvestis (0 PTS) je désinvestis partiellement (2 PTS) je patiente (4 PTS) je réinvestis (10 PTS) 8 - Dans quelle proportion accepteriez-vous de voir varier votre capital? -5% / +10% (0 PTS) -10% / +30% (5 PTS) supérieur à -30% / +50% (10 PTS) 9 En matière de placement, vous pensez qu il doit être nécessaire de pouvoir disposer de son argent? Oui à tout moment et pour la totalité (0 PTS) oui pour une partie seulement (4 PTS) non (10 PTS) 10 Les courbes ci-dessous présentent des fluctuations de cours sur les 30 dernières années? Quel placement serait en adéquation avec votre sensibilité? Evolution dynamique (10 PTS) Evolution équilibrée (7 PTS) Evolution prudente (3 PTS) Evolution sécurisée (0 PTS) PROFIL SECURISE PROFIL PRUDENT PROFIL EQUILIBRE PROFIL DYNAMIQUE (0 A 24 PTS) (25 A 50 PTS) (51 A 74 PTS) (PLUS DE 75 PTS) L objectif prioritaire est la L objectif est de valoriser le capital tout en L objectif est de produire de la plus-value par une L objectif est de valoriser le capital par une préservation du capital. acceptant une prise de risque faible. allocation d actifs diversifiée permettant de tirer profit allocation d actifs privilégiant les marchés L objectif prioritaire est la protection de votre capital quel L objectif principal est de bénéficier d un niveau de sécurité élevé en bénéficiant d un potentiel de des fluctuations des marchés financiers tout en acceptant une prise de risque sur une partie du portefeuille. d actions et en acceptant une prise de risque certaine. que soit votre horizon de valorisation et/ou de rendement de votre capital L objectif est de trouver un juste équilibre entre potentiel L objectif prioritaire est la recherche de placement. Vous acceptez en supérieur à un profil sécurisé. Vous acceptez dans de valorisation ou de rendement de votre capita et prise performance afin de bénéficier d un fort contrepartie de ce niveau de cette optique, de faibles fluctuations de de risque. Vous acceptez des fluctuations raisonnables de potentiel de valorisation ou de rendement de sécurité un potentiel de rendement et une prise de risque limitée en raison la valeur de votre capital ou du rendement en son capital. Vous acceptez une prise de risque valorisation ou de rendement d une faible tolérance au risque et/ ou vous ne contrepartie de cette amélioration de performance et importante et de fortes fluctuations dans le faible ou vous souhaitez disposer à disposez que de relativement peu de temps pour vous disposez d un horizon de placement à moyen / long temps et vous disposez d un horizon tout moment totalement de votre permettre à vos placements de regagner leur terme pour faire fructifier vos placements d inversement de long terme. capital. valeur initiale après une perte éventuelle. Fait à Le Signature de Je certifie sur l honneur l exactitude des renseignements fournis sur le présent document.