INFERTILITE DU COUPLE BILAN DIAGNOSTIC. Pr Claude Hocké CHU Bordeaux

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1 INFERTILITE DU COUPLE BILAN DIAGNOSTIC Pr Claude Hocké CHU Bordeaux

2 NOSOLOGIE DEFINITION OMS : Un couple est infécond s il n a pu avoir de conception après deux ans de rapports non protégés RECOMMANDATIONS ANAES : En l absence de cas particuliers et de signes cliniques évocateurs, il n apparaît justifié de commencer l exploration d un couple souhaitant un enfant qu après une année de rapports sexuels sans contraception LA FECONDABILITE MOYENNE, EN FRANCE EST DE 25 % Recommandations et références médicales, Anaes, Concours Médical, S40, 1996 National Institute for Health and Clinical Excellence guidelines on the management of infertility, Rutherford AJ, Cur Cont Obstet Gynecol, 2005, 15,

3 PREVALENCE ET FACTEURS DE RISQUE D INFERTILITE PREVALENCE : 15% DES COUPLES (1/6) FACTEURS DE RISQUE FEMININS : Facteurs Endocriniens (ovulation) : dysovulation ou anovulation Facteurs Mécaniques (trompes et utérus) : l infection est la cause majeure (RR=7) suivie de la chirurgie (RR=5) puis de l endométriose Facteurs Généraux : âge (baisse de la fécondité après 38 ans), tabac (diminution de 15% de la fertilité) FACTEURS DE RISQUES MASCULINS : Facteurs Spermatiques (OATS) : Cryptorchidie (RR=5), Infection (RR=4), Varicocèle (RR=3,5) Facteurs Généraux : TT médicaux majeurs (RR=7) FACTEURS LIES AU COUPLE : Fréquence des rapports sexuels (le taux de succès augmente avec la fréquence) et situation par rapport au jour estimé de l ovulation Recommandations et références médicales, Anaes, Concours Médical, S40, 1996

4 BILAN DE 1 INTENTION INTERROGATOIRE DU COUPLE : AGE ATCDS GENERAUX ET REPRODUCTIFS (Caractère primaire ou secondaire) DUREE DE L INFERTILITE RECHERCHE DES FACTEURS DE RISQUE ANAMNESE SEXUELLE CONTEXTE SOCIO-PSYCHOLOGIQUE EXAMEN CLINIQUE DU COUPLE INDISPENSABLE SOUVENT NORMAL INFORMATION DU COUPLE +++

5 BILAN DE 1 INTENTION COURBE DE TEMPERATURE : ELLE PERMET D OBTENIR UN DG+ DE TROUBLE DE L OVULATION : Soit absence d ovulation (anovulation) Soit anomalie fonctionnelle de la cinétique folliculaire (ovulation inconstante, retardée, montée thermique lente, plateau court, ) ELLE EST : Soit biphasique (nadir = point le plus bas = ovulation) Soit monophasique (= anovulation) Soit intermédiaire (décalage non constant, décalage retardé, plateau thermique court, = dysovulation) REMPLACÉE POUR LES ANGLO-SAXONS PAR UN DOSAGE DE PROGESTÉRONE À J (NL SI > 10ng/ml)

6 BILAN DE 1 INTENTION HYSTEROGRAPHIE : APPRECIE L ETAT TUBAIRE ET UTERIN PEUT ETRE : Normale Pathologique Douteuse POURRAIT ETRE REMPLACEE PAR LA SEROLOGIE DES CHLAMYDIAE (marqueur d infertilité tubaire) en fait essentiellement utilisée pour moduler la date des examens (HSG ou Coelioscopie) Cheong YC et al, Cur Obstet Gynecol, 2005, 15, Mol BW et al, Hum Reprod, 1996, 11,

7 BILAN DE 1 INTENTION SPERMOGRAMME ET SPERMOCYTOGRAMME Après 2 à 5 jours d abstinence Caractéristiques OMS du spermogramme normal :

8 BILAN DE 1 INTENTION TEST POST-COÏTAL DE HUHNER : Discuté car pas de liaison entre ses résultats et les taux de grossesse!! Elément subjectif permettant d apprécier l interaction homme-femme ETUDIE 2 PARAMETRES : GLAIRE (score d Insler) MOBILITE DES SPERMATOZOIDES (Nl si >= 5 SPZ mobiles/champs) INTERET DIDACTIQUE?

9 AU TERME DE CES EXAMENS SOIT IL N Y A PAS D ANOMALIE : IL S AGIT A PRIORI D UNE INFERTILITE INEXPLIQUEE UN TRAITEMENT PROBABILISTE peut être envisagé avant la réalisation d examens de 2 intention : =STIMULATION DE L OVULATION Durée maximale : 6 mois SOIT IL Y A ANOMALIE : On poursuit le bilan par des examens de 2 intention avant de proposer une thérapeutique

10 BILAN DE 2 INTENTION : INFERTILITE TUBAIRE COELIOSCOPIE-HYSTEROSCOPIE : Elle doit être réalisée : Immédiatement si ATCD personnel de salpingite, de chirurgie pelvienne en urgence, d endométriose; si HSG douteuse ou pathologique Secondairement si échec de grossesse sous traitement médical

11 BILAN DE 2 INTENTION : AUTRES EXAMENS FERTILOSCOPIE? ALTERNATIVE A LA COELIOSCOPIE DANS L INFERTILITE INEXPLIQUEE EN CAS D ECHEC DE GROSSESSE SOUS STIMULATION HYSTEROSCOPIE? PERFORMANCES SUPERIEURES A L HSG POUR LA PATHOLOGIE CAVITAIRE PAS DE TRAVAUX MONTRANT QUE LE TRAITEMENT DES ANOMALIES AUGMENTE LE TAUX DE GROSSESSE DONC PAS REALISEE EN 1 INTENTION A REALISER AVANT AMP SI NON FAITE AUPARAVANT HYSTEROSONOGRAPHIE (HyCoSy)? Associant une injection de sérum salé et de soluté échogène (Echovist ) PEUT CONCURENCER L HSG DANS DES MAINS ENTRAINEES (Pour la cavité : Se 100%, Sp 89%, VPN 100%, VPP 97% - Pour l état tubaire : Se 100%, Sp 66%, VPN 100%, VPP 61%) Cheong YC et al, Cur Obstet Gynecol, 2005, 15, Watrelot A et al, Hum Reprod, 2003, 18, Radic V et al, Eur J Radiol, 2005, 53,

12 BILAN DE 2 INTENTION : INFERTILITE D ORIGINE OVULATOIRE FACE A DES TROUBLES DU CYCLE OU DES ANOMALIES DE LA COURBE THERMIQUE : BILAN HORMONAL : FSH, LH,PRL TESTOSTERONEMIE Voire S-DHA, 17OH, TSH, Si > 35 ans : E2, Inhibine B?, AMH ECHOGRAPHIE Aspect utérin et endomètre Aspect ovarien (OPK et réserve ovarienne) CES EXAMENS PERMETTENT D OBTENIR UN DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE (OMS) : 85% des patientes de type II Dhont M, Int Congress Series, 2005, 1279, 3-9

13 BILAN DE 2 INTENTION : INFERTILITE MASCULINE FACE A UNE ANOMALIE DU SPERMOGRAMME : 2 SPERMOGRAMME : 1 seul spermogramme dépiste 90 % des anomalies ; à refaire après un délai de 3 mois; variation physiologique : 0,5 à 2,2N AVEC SPERMOCULTURE AVEC TEST DE MIGRATION SURVIE ECHOGRAPHIE PROSTATO-TESTICULAIRE & DOPPLER, parfois rénale BILAN HORMONAL : FSH, LH, Testostérone (cependant 29% des hommes à FSH normale n ont pas de spz) PARFOIS : Biochimie séminale Recherche de microdélétions de l Y et de mutations du gène CFTR Caryotype (anomalies dans 6 % des oligospermies sévères ou des azoospermies, prédominant sur les gonosomes (4%))

14 BILAN DE 2 INTENTION : INFERTILITE CERVICALE TEST CROISE : Si TPC anormal Origine féminine Origine masculine Si discordance dans les examens de 1 intention Spermogramme Test post-coïtal

15 PRINCIPES THERAPEUTIQUES DEVANT UNE INFERTILITE D ORIGINE OVULATOIRE : LE TYPE DE PRESCRIPTION DEPEND DU BILAN ETIOLOGIQUE (type produit et dosage) STIMULATION : PAR CC (3-6 mois) : restore 70% d ovulation (en cas d échec et de BMI > 26, introduction possible de Metformine) PAR GONADOTROPHINES (6 mois) PUIS EN L ABSENCE DE GROSSESSE, CONTRÔLE ENDOSCOPIQUE DEVANT UNE INFERTILITE D ORIGINE TUBAIRE : CHOIX TENANT COMPTE : DE L ETAT TUBAIRE (Hsg, coelio) DE FACTEURS ASSOCIES (âge, durée d infertilité, facteur masculin) HYSTEROGRAPHIE SELECTIVE OU PLASTIE TUBAIRE OU AMP DE TYPE FIV Dans tous les cas, passage en Fiv si pas de grossesse 12 mois après un geste de reperméabilisation

16 PRINCIPES THERAPEUTIQUES DEVANT UNE INFERTILITE CERVICALE : ANOMALIE LIEE A LA GLAIRE : CORRECTION DU TPC PAR OPTIMISATION : STIMULATION PAR GONADOTROPHINES (rarement CC) PAS DE CORRECTION : IIU ANOMALIE LIEE A LA MOBILITE DES SPZ : cf INFERTILITE MASCULINE IIU SOUVENT DEVANT UNE INFERTILITE D ORIGINE ENDOMETRIOSIQUE : STADE 1 ET 2 : STIMULATION PUIS IIU STADE 3 ET 4 : FIV DEVANT UNE INFERTILITE INEXPLIQUEE (>3ANS) : AVANT 35 ANS : STIMULATION PAR FSH OU HMG PUIS IIU PUIS FIV APRES 35 ANS : FIV

17 PRINCIPES THERAPEUTIQUES DEVANT UNE INFERTILITE MASCULINE : TRAITEMENT MEDICAL RAREMENT INDIQUE (FSH-HCG) TRAITEMENT CHIRURGICAL POSSIBLE POUR LES AZOOSPERMIES OBSTRUCTIVE EMBOLISATION DES VARICOCELES DISCUTEE (homme jeune) SINON AMP SELON LE TMS (à moduler en fonction du bilan féminin) : TMS > 1M SPZ mobiles inséminables : IIU > TMS < SPZ mobiles inséminables : FIV TMS < SPZ mobiles inséminables : ICSI Dohle GR et al, Eur Urol, 2005,

18 AUTRES VERIFICATION DE LA SEROLOGIE RUBEOLE ET VACCINATION SI NEGATIVE PRISE SYSTEMATIQUE D ACIDE FOLIQUE (0,4 MG/J) ARRET DU TABAC ET DE L ALCOOL (<= 2 verres 1 à 2 fois par semaine) PROGRAMME D AMAIGRISSEMENT SI BMI > 30 SALPINGECTOMIE INITIALE SUR HYDROSALPINX

19 DISCUSSION : CONDUITE A TENIR <COUPLE INFERTILEE> > 1 AN INTERROGATOIRE EXAMEN CLINIQUE NORMAL ANORMAL EXAMENS 1 INTENTION INFECTION CHIRURGIE ENDOMETRIOSE TROUBLES DU CYCLE PROGESTERONE J21 HSG (Sérologie Chlamydiae) SPERMOGRAMME EXAMENS SPECIALISES 2 INTENTION Anormal Normal Anormale Douteuse Normale OATS Azoospermie Normal Bilan Hormonal Echographie Coelioscopie Dans certains cas Caryotype Biichimie séminale Biol Moléculaire (Y, DAZ) Stimulation FIV Plastie Tubaire Contrôle Spz Spermoculture TMS Echo/hormones IAC FIV/ICSI Chirurgie

20 CONCLUSION L ELABORATION DE CES RECOMMANDATIONS DEVRAIT PERMETTRE : D AMELIORER LA PRISE EN CHARGE GLOBALE DES PATIENTS TOUT EN OBTENANT UN MEILLEUR COUT/BENEFICE PAR RAPPORT AUX RESSOURCES DISPONIBLES EN AMP

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