Les localisations colique et rectale de la maladie de

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1 Maladie de Crohn colique : quelle chirurgie? Colonic Crohn s disease: surgical management? Léon Maggiori, Frédéric Bretagnol, Yves Panis* Les localisations colique et rectale de la maladie de Crohn (MC) sont isolées chez environ un tiers des patients (1). Une étude de cohorte suédoise (2), rapportant plus de 500 patients, retrouvait une atteinte colique segmentaire dans 40 % des cas, une atteinte colique gauche ou droite dans environ 30 % des cas et une pancolite dans 30 % des cas. Dans cette étude, l atteinte rectale était associée à une atteinte colique chez 60 % des patients. Si la prise en charge chirurgicale des atteintes du grêle de la MC est simple, basée sur l épargne digestive afin de retarder au maximum la situation de grêle court, la stratégie chirurgicale dans les atteintes colorectales est complexe. En effet, l objectif est ici de traiter la maladie tout en minimisant les séquelles fonctionnelles digestives, en retardant au maximum l iléostomie terminale définitive. L exérèse chirurgicale n est donc indiquée que dans les formes compliquées et/ou résistantes au traitement médical. de l alimentation orale, une corticothérapie intraveineuse à forte dose associée en cas d échec à la ciclosporine, ou plus récemment, par un traitement par infliximab. Le diagnostic de gravité repose actuellement sur des critères endoscopiques plutôt que sur les critères de Truelove et Witt. F. Carbonnel et al. ont montré qu il existait une excellente corrélation entre l aspect endoscopique et l étude histologique, de l ordre de 90 % (4). Lors de l endoscopie, l existence d ulcérations profondes mettant macroscopiquement à nu la musculeuse, d ulcérations profondes sans que la musculeuse ne soit macroscopiquement visible mais occupant plus du tiers de la superficie d un des quatre segments coliques ou de décollements muqueux, avec ou sans ulcérations en puits, doit faire porter le diagnostic de CAG et motiver la mise en place d un traitement médical maximal (corticothérapie intraveineuse). Interventions en urgence Les indications chirurgicales en urgence pour MC colorectale sont dominées par la colite aiguë grave (CAG). Cependant, c est un événement rare, car seulement 10 % des patients ayant une MC colorectale auront une CAG nécessitant un traitement chirurgical (3). Deux formes sont à distinguer : la forme compliquée par une perforation colique (4 %), une colectasie (mégacôlon toxique), un syndrome toxique (10 %) [fièvre, déshydratation majeure et altération de l état général] ou une hémorragie (10 %) qui nécessite d emblée un traitement chirurgical avant tout traitement médical, et la forme non compliquée dont la prise en charge commence par un traitement médical intensif associant un arrêt Colectomie subtotale avec iléo-sigmoïdostomie Le traitement chirurgical en cas de CAG est une colectomie subtotale (CST) avec iléostomie et sigmoïdostomie. Le principe est de réséquer la quasitotalité du côlon malade, sans réaliser d anastomose afin de limiter le risque de complications postopératoires. L absence de rétablissement de la continuité digestive dans le même temps se justifie par l imprégnation cortisonique importante, la dénutrition fréquente et parfois la présence d abcès intra-abdominaux. De plus, en urgence, la distinction entre MC et rectocolite ulcéro-hémorragique (RCH) n est possible qu une fois sur deux. Ainsi, la CST sans rétablissement de la continuité * Service de chirurgie colorectale, pôle des maladies de l appareil digestif (PMAD), hôpital Beaujon (AP-HP), Clichy. La Lettre de l Hépato-gastroentérologue Vol. XIII - n 1 - janvier-février

2 Points forts Mot-clés Anatomose iléo-rectale Anastomose iléo-anale Maladie de Crohn Colectomie subtotale La prise en charge des atteintes colorectales de la MC est complexe. L objectif est de traiter la maladie tout en retardant au maximum l iléostomie définitive. La colectomie subtotale sans rétablissement de la continuité est le traitement de référence de la colite aiguë grave. La colectomie subtotale avec AIR est l intervention la plus couramment réalisée. Une colectomie segmentaire peut être proposée devant une atteinte colique isolée, en l absence d antécédent de pancolite ou de dysplasie. la coloproctectomie totale avec AIR peut être proposée devant l existence d un microrectum, en l absence d antécédents de maladie périnéale ou de l intestin grêle. La laparoscopie est faisable dans la MC, y compris dans les formes compliquées. Keywords Ileorectal anastomosis Ileal pouch-anal anastomosis Crohn s disease Sub-total colectomy digestive reste aujourd hui le geste chirurgical de référence dans ce contexte. La résection réalisée s étend de la dernière anse du grêle jusqu au haut sigmoïde. Les deux extrémités digestives libres sont mises à la peau par la réalisation d une iléostomie terminale et d une sigmoïdostomie. Nous avons l habitude d extérioriser les deux stomies dans le même orifice cutané, en fosse iliaque droite, afin de minimiser le risque d occlusion postopératoire et de faciliter le futur temps de rétablissement de continuité. Dans notre expérience, la mortalité opératoire de la CST était inférieure à 1 % alors que 24 % des patients étaient opérés d une forme compliquée (5). La morbidité varie dans la littérature entre 20 et 64 % (33 % dans notre expérience). L occlusion du grêle sur bride reste la complication postopératoire la plus fréquente, pouvant nécessiter une nouvelle intervention dans 8 % des cas. (occlusions du grêle, éventrations) diminué chez les patients opérés par laparoscopie (20 % contre 64 %), avec un suivi de près de 2 ans (6). Enfin, la CST par laparoscopie peut faciliter le second temps chirurgical de rétablissement de la continuité digestive. Nous avons comparé cette prise en charge en deux ou trois temps laparoscopique à la voie conventionnelle par laparotomie. Le taux de morbidité globale était diminué chez les patients opérés par laparoscopie (22 % contre 41 %, NS) avec une durée d hospitalisation significativement plus courte (27 ± 7 contre 39 ± 27 jours ; p < 0,05). La voie laparoscopique pour la réalisation de la CST en urgence paraît donc faisable et sûre et devrait être privilégiée par rapport à la laparotomie. Toutefois, la CAG compliquée (mégacôlon toxique, choc hémorragique, perforation colique) reste actuellement une contre-indication à la laparoscopie. Place de la laparoscopie Alors que la CST est classiquement réalisée par laparotomie, plusieurs études ont évalué les résultats de la voie d abord laparoscopique dans cette indication. Notre habitude est de proposer l exérèse laparoscopique, car non seulement cela réduit la mortalité postopératoire et la durée d hospitalisation mais cela permet aussi de réaliser le second temps opératoire, soit à nouveau par laparoscopie (c est-à-dire proctectomie complémentaire avec anastomose iléo-anale [AIA], soit par voie élective (anastomose iléo-rectale [AIR]). Dans notre propre expérience, fondée sur le suivi de 18 patients atteints d une CAG et ayant été opérés par laparoscopie, aucune conversion en laparotomie n a été nécessaire, le taux de mortalité était nul, celui de morbidité postopératoire, de 17 % et la durée moyenne d hospitalisation était de 8 ± 2 jours. De plus, nous avons montré dans une étude cas-témoins de 88 patients que la mortalité était nulle dans les deux groupes (laparoscopie contre laparotomie) avec des résultats opératoires similaires en termes de morbidité globale (35 % après laparoscopie contre 56 % après laparotomie), de réintervention (6 % contre 10 %) et de durée d hospitalisation (9 j contre 12 j). P.A. Seshadri et al. ont rapporté un taux de complications à long terme Interventions électives Anastomose iléo-rectale La colectomie totale avec AIR est indiquée devant une colite résistante au traitement médical, une colite compliquée de sténose(s) symptomatique(s) et une colite compliquée d une dysplasie ou d un cancer colique. De plus, le risque de cancer colorectal est 4 à 20 fois supérieur chez des patients avec une MC colique par rapport à la population générale. Le taux de morbidité postopératoire est élevé et varie de 15 à 30 % dans la littérature. La complication chirurgicale la plus fréquente est la fistule anastomotique dont le risque est majoré en cas de dénutrition sévère ou de corticothérapie à long terme. Ainsi, certains auteurs proposent la mise en place d une iléostomie de protection lors de la réalisation d une AIR chez un patient ayant des facteurs de risque de fistule. Plusieurs études ont rapporté un résultat fonctionnel satisfaisant après AIR avec un nombre de selles par jour variant entre 3,5 et 5 et une bonne continence anale dans la très grande majorité des cas. Dans notre expérience, le risque de récidive de la MC était élevé, 83 % à 10 ans, avec un taux de récidive 24 La Lettre de l Hépato-gastroentérologue Vol. XIII - n 1 - janvier-février 2010

3 rectale significativement augmenté en l absence de prophylaxie par dérivés salicylés (7). Malgré ce taux important de récidive, la conservation rectale avait été possible à 10 ans pour 86 % des patients. L AIR est l intervention la plus couramment réalisée dans la MC colique. Elle doit être proposée après colectomie totale dans tous les cas où le rectum est conservable (absence de maladie active sur le rectum à l endoscopie et absence de microrectum sur le scanner opacifié), voire en cas de microrectum modéré, permettant ainsi de retarder le plus longtemps possible le recours à une iléostomie définitive. Anastomose iléo-anale L AIA a longtemps été contre-indiquée dans la MC principalement devant le risque théorique de récidive de la maladie sur le réservoir iléal responsable d un mauvais résultat fonctionnel, voire d exérèse du réservoir et de grêle court. Depuis 1996, plusieurs études ont cependant rapporté des résultats satisfaisants de cette intervention dans cette indication (8). Une méta-analyse récente a comparé les résultats de l AIA réalisée dans le cadre d une RCH, d une colite indéterminée et d une MC (9). Cette étude mettait en évidence un taux de morbidité postopératoire équivalent dans les groupes MC et RCH, mais indiquait des résultats fonctionnels moins bons pour les malades porteurs de MC avec un taux d incontinence anale plus élevé. Dans notre expérience, concernant 41 malades, le taux actuariel d exérèse du réservoir était de 10 % à 10 ans. Ces bons résultats ont été confirmés lors d une étude plus récente de la Cleveland Clinic (10) qui retrouvait un taux de perte du réservoir de 12 % à 5 ans, malgré un taux de récidive de la maladie de 35 %. De plus, dans cette étude, le taux de conservation du réservoir était similaire dans les groupes RCH et MC avec atteinte colorectale isolée. Enfin, V.W. Fazio et al. ont étudié les résultats à long terme des AIA pour MC chez plus de 200 patients (11). Avec un suivi moyen de 7 ans, le taux de conservation du réservoir iléal était de 71 % et les résultats fonctionnels étaient satisfaisants avec une moyenne de 7 selles par jour, une continence anale chez 72 % des patients et un bon résultat en termes de qualité de vie. Cette étude soulignait également l importance de la sélection des patients dans cette indication, puisque le seul facteur préopératoire prédictif de perte du réservoir était le diagnostic retardé de MC. Nous avons l habitude de réaliser l AIA en trois temps : un premier temps de colectomie subtotale sans rétablissement de la continuité digestive, qui va permettre une analyse histologique complète du côlon afin de confirmer le diagnostic de MC ; un deuxième temps de proctectomie complémentaire avec réalisation de l AIA et iléostomie de protection ; un troisième temps de rétablissement de continuité digestive. L AIA paraît ainsi possible dans la MC. Cependant, elle ne doit être proposée que pour des patients très sélectionnés, sans antécédent d atteinte du grêle ou de lésion ano-périnéale, et uniquement dans les cas d impossibilité de conservation rectale, en alternative à l iléostomie définitive. Iléostomie terminale définitive L amputation abdomino-périnéale (AAP) avec iléostomie définitive est le plus souvent réalisée par nécessité, devant l existence d une MC colorectale avec atteinte périnéale sévère. Malgré son caractère mutilant, elle permet souvent une franche amélioration de la qualité de vie des malades et est associée à un risque faible de récidive (20 % à 15 ans). En postopératoire, la complication principale est la survenue d un sepsis périnéal entraînant un retard à la cicatrisation du périnée (12). Dans notre expérience, cette intervention ne doit être proposée qu en dernier recours, devant l échec des autres traitements médicaux et chirurgicaux. Atteinte colique segmentaire Dans ce cas, deux attitudes chirurgicales sont possibles. Certains auteurs ont proposé une stratégie s appuyant sur la prise en charge chirurgicale, qui consiste en une résection du seul segment atteint. Cette attitude a pour avantage théorique de réaliser une épargne digestive maximale afin de préserver les résultats fonctionnels postopératoires. D autres auteurs prônent la réalisation d une colectomie subtotale avec AIR. Cette attitude a pour avantage de supprimer le risque de récidive colique de la maladie, mais pour inconvénient de réaliser l exérèse d une grande quantité de côlon sain ou peu malade avec le risque de séquelles fonctionnelles postopératoires. Il n existe pas de consensus dans la littérature concernant le choix entre ces deux attitudes, l argument principal contre la colectomie segmentaire La Lettre de l Hépato-gastroentérologue Vol. XIII - n 1 - janvier-février

4 Chirurgie des MICI Maladie de Crohn colique : quelle chirurgie? étant le risque plus précoce de récidive de la MC. Dans la littérature, le risque de récidive après colectomie segmentaire varie de 25 à 72 %, avec un risque cumulé à 10 ans de 66 % alors qu après AIR, le risque cumulé à 10 ans varie de 37 à 74 %. P. Martel et al. ont rapporté les résultats de 84 patients ayant eu une colectomie segmentaire pour MC avec un recul moyen de 9 ans (13). Les résultats fonctionnels étaient effectivement satisfaisants avec moins de 6 selles par jour, une bonne qualité de vie et une continence anale normale pour la grande majorité des patients. Cependant, 40 % des patients ont présenté une récidive colique dont la majorité a dû être réopérée. Une méta-analyse récente incluant six études et rapportant plus de 450 patients montrait qu il n existait pas de différence significative entre colectomie segmentaire et AIR en termes de récidive de la MC, même si le recul était plus long pour les patients opérés d une AIR (4,4 ans). Le taux de morbidité globale était similaire entre les deux groupes (OR = 1,4 ; IC 95 : 1,6-12,7), ainsi que le taux de stomie définitive (OR = 2,75 ; IC 95 : 0,7-9,7). Enfin, la colectomie segmentaire ne protège pas du risque de dysplasie et de cancer colique qui est 4 à 20 fois plus élevé chez les patients porteurs de MC que dans la population générale et d autant plus élevé que l atteinte colique est diffuse. En conclusion, il existe une place limitée pour la colectomie segmentaire dans la MC. Cette intervention semble exposer les malades à un risque de récidive précoce et de dysplasie plus important que les malades bénéficiant d une colectomie totale. Il semble préférable de ne la proposer que pour les patients ayant une atteinte colique segmentaire unique, sans antécédent de pancolite ou de dysplasie colique. Place de la laparoscopie La laparoscopie apparaît comme une voie d abord séduisante dans la prise en charge de la MC. En effet, chez ces patients souvent jeunes, au souci esthétique important, et en pleine activité professionnelle, mais aussi sujets à des interventions itératives, son avantage théorique serait de diminuer les traumatismes abdominaux itératifs, réduisant ainsi le risque d éventrations et d adhérences postopératoires. Une méta-analyse récente (14) a comparé les résultats à court terme de la laparotomie et de la laparoscopie dans le cadre de la MC. Les auteurs concluaient à la faisabilité de la voie d abord laparoscopique avec un bénéfice en termes de durée d hospitalisation et de reprise du transit par rapport à la laparotomie. Dans notre expérience, la laparoscopie est réalisable dans la très grande majorité des cas, y compris dans les formes compliquées (15) [abcès, fistule ou récidive anastomotique]. Nous avons rapporté les résultats de l approche totalement laparoscopique pour la réalisation de l AIA pour MICI (16). Les résultats étaient satisfaisants avec un taux de conversion de 11 % et un taux de fistule anastomotique symptomatique de 10 %, ce qui suggère que l approche totalement laparoscopique pour la réalisation de l AIA est faisable, et ce en toute sécurité. La laparoscopie paraît donc réalisable dans la prise en charge de la MC en situation élective y compris pour l AIA. Elle nécessite cependant une évaluation prospective. Conclusion La prise en charge chirurgicale des atteintes colorectales de la MC a largement évolué au cours de la dernière décennie. En situation d urgence devant une CAG compliquée ou résistante au traitement médical, l intervention de référence est la CST sans rétablissement de la continuité digestive, réalisée préférentiellement par voie laparoscopique. En situation élective, en l absence de microrectum, une colectomie totale avec AIR doit être réalisée. Elle minimise ainsi le risque de séquelles fonctionnelles digestives, mais expose à un risque de récidive sur le rectum restant. En cas d atteinte colique segmentaire isolée, chez un patient sans antécédent de pancolite ou de dysplasie, la réalisation d une colectomie segmentaire doit être discutée. Enfin, en cas de microrectum, la coloproctectomie totale avec AIA doit être proposée, en l absence d atteinte périnéale ou de maladie de l intestin grêle afin de retarder au maximum la réalisation d une iléostomie définitive. 26 La Lettre de l Hépato-gastroentérologue Vol. XIII - n 1 - janvier-février 2010

5 Références bibliographiques 1. Lapidus A. Crohn s disease in Stockholm County during : an epidemiological update. World J Gastroenterol 2006;12: Lapidus A, Bernell O, Hellers G et al. Clinical course of colorectal Crohn s disease: a 35-year follow-up study of 507 patients. Gastroenterology 1998;114: Katz JA. Medical and surgical management of severe colitis. Semin Gastrointest Dis 2000;11: Carbonnel F, Lavergne A, Lémann M et al. Colonoscopy of acute colitis. A safe and reliable tool for assessment of severity. Dig Dis Sci 1994;39: Alves A, Panis Y, Bouhnik Y et al. Subtotal colectomy for severe acute colitis: a 20-year experience of a tertiary care center with an aggressive and early surgical policy. J Am Coll Surg 2003;197: Seshadri PA, Poulin EC, Schlachta CM et al. Does a laparoscopic approach to total abdominal colectomy and proctocolectomy offer advantages? Surg Endosc 2001;15: Cattan P, Bonhomme N, Panis Y et al. Fate of the rectum in patients undergoing total colectomy for Crohn s disease. Br J Surg 2002;89: Panis Y, Poupard B, Nemeth J et al. Ileal pouch/anal anastomosis for Crohn s disease. Lancet 1996;347: Reese GE, Lovegrove RE, Tilney HS et al. The effect of Crohn s disease on outcomes after restorative proctocolectomy. Dis Colon Rectum 2007;50: Hartley JE, Fazio VW, Remzi FH et al. Analysis of the outcome of ileal pouch-anal anastomosis in patients with Crohn s disease. Dis Colon Rectum 2004;47: Melton GB, Fazio VW, Kiran RP et al. Long-term outcomes with ileal pouch-anal anastomosis and Crohn s disease: pouch retention and implications of delayed diagnosis. Ann Surg 2008;248: Yamamoto T, Allan RN, Keighley MR. Audit of singlestage proctocolectomy for Crohn s disease: postoperative complications and recurrence. Dis Colon Rectum 2000;43: Martel P, Betton PO, Gallot D et al. Crohn s colitis: experience with segmental resections; results in a series of 84 patients. J Am Coll Surg 2002;194: Tan JJ, Tjandra JJ. Laparoscopic surgery for Crohn s disease: a meta-analysis. Dis Colon Rectum 2007;50: Goyer P, Alves A, Bretagnol F et al. Impact of complex Crohn s disease on the outcome of laparoscopic ileocecal resection: a comparative clinical study in 124 patients. Dis Colon Rectum 2009;52: Lefevre JH, Bretagnol F, Ouaissi M et al. Total laparoscopic ileal pouch-anal anastomosis: prospective series of 82 patients. Surg Endosc 2009;23: Auto-évaluation 1. Les lésions anopérinéales de la maladie de Crohn A - Peuvent précéder l apparition de la maladie luminale. B - Sont de trois types : ulcérations, fistules, sténoses. C - Peuvent évoluer indépendamment de la maladie luminale. D - Nécessitent toujours un traitement chirurgical. E - Peuvent nécessiter une stomie définitive. 2. Le traitement chirurgical des fistules anopérinéales de la maladie de Crohn A - Est le plus souvent radical. B - Peut être source d incontinence. C - Est souvent associé à un traitement médical par biothérapie et/ou immunosuppresseurs. D - Comporte le plus souvent une phase initiale de drainage par séton. E - Est le plus souvent une fistulotomie en temps séparés. 3. À propos de la chirurgie laparoscopique des MICI A - Elle apporte peu de bénéfices en termes de résultats opératoires. B - L iléite terminale de la maladie de Crohn non compliquée est une excellente indication. C - Elle n est pas faisable en cas de colite aiguë grave dans le cadre d une rectocolite hémorragique. D - Elle pourrait diminuer, en cas d anastomose iléo-anale, le risque d adhérences postopératoires, sources d occlusion et de stérilité. 4. À propos de la maladie de Crohn colique A - La colectomie subtotale avec rétablissement de la continuité est le traitement de référence de la colite aiguë grave. B - Une colectomie segmentaire peut être proposée devant une atteinte colique isolée, en l absence d antécédent de pancolite ou de dysplasie. C - En cas de microrectum, une coloproctectomie totale avec anastomose iléo-anale doit être proposée. D - Les résultats fonctionnels digestifs sont meilleurs après anastomose iléo-rectale comparée à ceux après anastomose iléo-anale. Réponses : 1A, B, C, E 2B, C, E 3B, D 4B, C, D. Prochain dossier thématique à paraître en avril 2010 Journée de la FFCD Coordination : Pr Thomas Aparicio (Bobigny) La Lettre de l Hépato-gastroentérologue Vol. XIII - n 1 - janvier-février