CHIRURGIE MINI INVASIVE DE L'HYPERPARATHYROIDISME PRIMAIRE. Service de Chirurgie Générale et Endocrinienne Hôpital de la Timone Marseille

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1 CHIRURGIE MINI INVASIVE DE L'HYPERPARATHYROIDISME PRIMAIRE Service de Chirurgie Générale et Endocrinienne Hôpital de la Timone Marseille

2 CHIRURGIE DE L'HPT I : INDICATIONS Diagnostic Quels patients opérer? Quels patients ne pas opérer? Croissance du nombre de chirurgies parathyroïdiennes. Non respect des critères du NIH dans les équipes spécialisées.

3 CHIRURGIE DE L'HYPERPARATHYROIDISME 1925 Félix Mandl (Vienne) Cervicotomie transverse Exploration bilatérale Euparathyroïdie : % Morbidité

4 PARATHYROIDECTOMIE MINI INVASIVE Exploration parathyroïdienne réduite? Un abord chirurgical mini invasif (ouvert ou endoscopique)? («maxi agressif»?)

5 Pourquoi abandonner l exploration bilatérale? Réduire la mortalité? (AL) Réduire la morbidité (hypocalcémie, N récurrent) Réduire le temps opératoire Réduire le temps d hospitalisation Réduire les coûts Réduire l inconfort des patients Réduire les complications pariétales?

6 Pourquoi abandonner l exploration bilatérale? Dans plus de 90 % des cas l hyperparathyroïdisme primaire sporadique est du à une maladie uniglandulaire.

7 Pourquoi abandonner la cervicotomie transverse? Réduire la mortalité?? (AL) Réduire la morbidité? Réduire le temps opératoire Réduire le temps d hospitalisation Réduire les coûts? Réduire l inconfort des patients. Réduire les complications pariétales?

8 Pourquoi abandonner la cervicotomie transverse? Parce que on peut faire le même traitement par un abord moins invasif

9 HYPERPARATHYROIDISME PRIMAIRE Localisation pré-opératoire Confirmation exérèse radicale Matériel adapté Parathyroïdectomie mini-invasive

10 PARATHYROIDECTOMIE MINI-INVASIVE Lésions de petite taille Lésions bénignes Chirurgie d'exérèse

11 PATIENTS CANDIDATS A UNE CHIRURGIE MINI INVASIVE Pas de suspicion de lésions multiglandulaires Pas de goitre Pas d antécédents de chirurgie cervicale Une glande pathologique unique clairement localisée

12 PARATHYROIDECTOMIE MINI-INVASIVE : DIFFERENTES TECHNIQUES

13 PARATHYROIDECTOMIE MINI-INVASIVE : DIFFERENTES TECHNIQUES

14 PARATHYROIDECTOMIE MINI-INVASIVE : DIFFERENTES TECHNIQUES

15 PARATHYROIDECTOMIE MINI-INVASIVE : DIFFERENTES TECHNIQUES : Tibblin exploration unilateral moins d hypocalcémie, durée opératoire (1982) essai randomisé publié en 2002

16 PARATHYROIDECTOMIE MINI-INVASIVE : DIFFERENTES TECHNIQUES Radiodétection peropératoire : Mayo pas de PTH IO Intérêt...

17 PARATHYROIDECTOMIE MINI-INVASIVE : DIFFERENTES TECHNIQUES Udelsman : abord unilateral ouvert mini invasif chirurgie ambulatoire. moins de complications. réduction du temps opératoire.

18 Quel abord choisir? Nécessité d un endoscope?

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21 Voie d abord - Imagerie Position 1 Face postérieure des 2 tiers supérieurs du lobe thyroïdien P4

22 Voie d abord - Imagerie Position 2 Au niveau ou en dessous du pole inf de la thyroïde, mais dans un plan postérieur P4 ou P3

23 Voie d abord - Imagerie Position 3 Au niveau ou en dessous du pole inférieur du lobe thyroïdien, mais dans la même plan antérieur P3 (au contact de la thyroïde, dans la ligament thyrothymique ou le thymus)

24 Voie d abord - Imagerie Position 1 et 2 : le nerf récurrent est à risque : abord latéral (endoscope). Position 3 : le nerf récurrent est à distance : un abord direct antérieur est envisagé (endoscope?)

25 Echographie + sestamibi Localisation Pas de localisation Postérieur Antérieur Abord latéral (vidéo assisté) (rec.) Abord antérieur (vidéo assisté?) Cervicotomie conventionnelle

26 Abords Focalisés et PTH IO Abord Focalisé : Imagerie préopératoire Abord dirigé Pas d exploration exhaustive des sites parathyroïdiens Cessation de l exploration : ablation d une glande pathologique Recours aux PTH IO PTH IO : Prédire l ablation de tout le parenchyme parathyroïdien pathologique > 50 % de décroissance Taux max et Taux 15 après ablation Faux positifs et faux négatifs Coût

27 Abords Focalisés et PTH IO PTH IO : Anesthésie Incision Ablation Ablation + 5 minutes Ablation + 15 minutes (Ablation + 30 minutes)

28 Abords Focalisés et PTH IO PTH IO : Faux positifs : prédit injustement une guérison HPT I persistant Faux négatifs : prédit injustement une persistance poursuite de l exploration chirurgicale Imagerie préop. sélection de patient (maladie uniglandulaire) Coût des PTH IO Nécessité de PTH IO pour tous les patients?

29 Abords Focalisés et PTH IO Comment répondre à la question? Analyse des résultats de la PTH IO Données préopératoires Données opératoires Suivi postopératoire suffisant Classer ainsi les patients : maladie uni ou multiglandulaire : Maladie uniglandulaire : guéri après l ablation d une seule glande Maladie multiglandulaire : identification de plusieurs glandes pathologiques ou non guéris après l ablation d une seule glande. Déterminer un score prédictif du risque d atteinte multiglandulaire Qui doit bénéficier d un dosage de PTH IO?

30 Abords Focalisés et PTH IO Score préopératoire : Décrit par E. Kebebew (Arch Surg. 2006) Modèle dichotomique, 5 critères : Calcémie préop. 3 mmol/l 1 Point PTH préop. 2 limite sup. nl 1 Point Echo positive 1 Point MIBI positif 1 Point Concordance Echo MIBI 1 Point

31 Abords Focalisés et PTH IO : Patients et Méthodes Recueil prospectif des données Patients (222F/59H) candidats à un abord focalisé Age moyen : 60 ans (+/- 13 ) Calcémie préop : 2,84 mmol/l PTH préop : 155 pg/ml Suivi moyen : 32 mois (+/- 20)

32 Abords Focalisés et PTH IO : Résultats UniG : 263 Patients (93,6 %) MultiG : 18 Patients (6,4 %) Score 0 : 16 patients Score 1 : 57 patients Score 2 : 61 patients Score 3 : 58 patients Score 4 : 68 patients Score 5 : 21 patients

33 Abords Focalisés et PTH IO : Résultats UniG : 263 Patients (93,6 %) MultiG : 18 Patients (6,4 %) Score 0 : 16 patients MultiG : 5 (31 %) Score 1 : 57 patients MultiG : 4 (7 %) Score 2 : 61 patients MultiG : 6 (10 %) Score 3 : 58 patients MultiG : 2 (3,5 %) Score 4 : 68 patients MultiG : 1 (1,5 %) Score 5 : 21 patients MultiG : 0 (0 %)

34 Abords Focalisés et PTH IO : Résultats Groupe 1 ( 3) : 147 patients (52,3 %) UniG : 144 (98 %) ; 1 FN PTH IO conversion MultiG : 3 (2 %) ; intérêt PTH IO??? Groupe 2 (<3) : 134 patients (47,7 %) UniG : 119 (89 %) ; 1 FN PTH IO conversion MultiG : 15 (11 %) (PTH IO : VN 4/8)

35 Score simple Abords Focalisés et PTH IO : Conclusions Confirmation validité avec un suivi à long terme Score 3 : limite arbitraire mais «logique» Confirmation importance imagerie Place analyse coût efficacité PTH IO (T2A) Outil fiable MultiG choix de l abord?? PTHIO???

36 Conclusions Rationnel, Faisabilité Imagerie (localisation, chirurgie, sélection, PTH IO) 2 Situations / Nerf Récurrent Abords variés / Simplicité Endoscope : aide Résultats favorables Initiation progressive et sélection des malades La conversion n est pas une faute Abandon de l exploration parathyroïdienne complète : Morbidité réduite