Alimenter et administrer des médicaments chez un patient âgé avec troubles de déglutition

Transcription

1 Alimenter et administrer des médicaments chez un patient âgé avec troubles de déglutition Dr Gilles Loggia, Mme Corinne Kremer (IDE), Mme Soazig Lebaube (IDE) Pôle d évaluation gériatrique, département filière gériatrique CHU de Caen

2 Introduction : les troubles de déglutition ou dysphagie peuvent toucher 10 à 19 % des personnes âgées hospitalisées et jusqu à 60 % en institution 1 Les symptômes évocateurs de dysphagie sont souvent ignorés car non exprimé par les patient 2 Les troubles de déglutition gênent l alimentation et l administration des médicaments et sont à l origine de complications graves : déshydratation, malnutrition, fausse route, pneumonie chimique ou d aspiration Elles ont aussi des répercussions émotionnelles et sociales : dépression, mauvaise qualité de vie et isolement social 1 : Martin-Borret et al. Cah. Anneé Geŕontol. (2014) 6: : Pouderoux et al, Press Med 2001,

3 La prise en charge : Mécanisme d adaptation : Rééducation spécifique : CONSEQUENCES SUR LE DÉROULEMENT DE LA DÉGLUTITION PHYSIOPATHOLOGIE DU TROUBLE ANOMALIE ANATOMIQUES ET NEUROLOGIQUES

4 La prise en charge : Mécanisme d adaptation : L alimentation L environnement L installation au repas L adaptation des textures L administration des médicaments CONSEQUENCES SUR LE DÉROULEMENT DE LA DÉGLUTITION

5 L environnement : Au Préalable : Soins d hygiène bucco dentaire Prothèses dentaires en place et adaptées, sinon les enlever Prothèses auditives et lunettes Matériel d aspiration à disposition Utilisation de matériel adapté selon les difficultés motrices du patient

6 L environnement :

7 L installation du malade : Au fauteuil :

8 L installation du malade : Au lit :

9 Les mauvaises postures :

10 Le déroulement du repas : Au calme, absence de distraction Ne pas engager de conversation Installation du plateau : sur une table à bonne hauteur (hauteur de l estomac) Si le patient mange seul : l observer Si le patient a besoin d être assisté, s asseoir : en face de lui ; éviter la rotation de la tête Légèrement plus bas : éviter l hyper-extension céphalique Respecter le temps nécessaire au repas, faire des pauses

11 Le déroulement du repas : Techniques compensatoires permettant de réorienter le bol alimentaire afin d éviter les fausses routes: Antéflexion de la tête, menton fléchi sur la poitrine : meilleure protection des voies respiratoires par l épiglotte diminue de presque 50% les FR chez les malades neurologiques Rotation de la tête du côté déficitaire chez les patients hémiplégiques: oriente le bolus alimentaire vers le côté fonctionnel

12 La prise en charge après le repas : S assurer pendant et après le repas que la voix n est pas modifiée S assurer de la vacuité buccale et de l hygiène bucco-dentaire Maintenir en position ½ assise pendant 30 minutes minimum Éviter d éventuels reflux œsophagiens

13 L adaptation des textures : La texture est une prescription médicale Elle est adaptée en fonction du type de problème et peut évoluer au cours de l hospitalisation Surveillance : toux lors de l alimentation, dyspnée, encombrement, appréhension lors des repas, amaigrissement, anorexie Textures possibles : Mixé / Mixé lisse Mouliné Haché Normal Principales indications : Haché : difficulté de mastication Mouliné fin, mixé, mixé lisse : fausses routes aux solides, dysphagie Eau gélifiée : fausses routes aux liquides

14 Texture mixée : Pas de morceaux, consistance homogène, lisse Exemple : Entrées : mousse et potage Plat principal : viande et accompagnement mixés ensemble Laitages, entremets et compotes en dessert Attention : Suppression des aliments caloriques Texture à risque de dénutrition!!!

15 Texture moulinée : Aucun morceau, texture plus grumeleuse, ne nécessite pas de mastication Exemple : Hors d œuvre mixés : mousses Viandes, poissons et œufs moulinés (pas de plat traiteur type quiche ) Légumes et féculents en purée Pas de fromages des laitages Pas de fruits crus des compotes ou entremets Pas de pain

16 Texture molle/hachée : Texture facilement coupable, écrasable à la fourchette. La mastication est peu importante, les aliments se rassemblent facilement Seule la viande est hachée, les œufs et le poisson restent entiers L accompagnement garde sa texture Le repas est complété par: un fruit tendre du pain un fromage mou

17 Test de capacité fonctionnelle de la déglutition 3 : aliment mixé posture flexion+rotation 1/2 c.à c. 4 fois si FR, posture 1/2 c.à c. 4 fois si FR si pas de FR passer à si pas de FR passer à 1 c. à c. 4 fois si FR, posture 1 c. à c. 4 fois si FR si pas de FR passer à si pas de FR passer à aliment mouliné 1 c.à c. 4 fois si FR, posture 1 c.à c. 4 fois si FR si pas de FR passer à si pas de FR passer à 1 c. à s. 4 fois si FR, posture 1 c. à s. 4 fois si FR si pas de FR passer à si pas de FR passer à aliment en morceaux 1cc 4 fois si FR, posture 1 cc 4 fois si FR si pas de FR passer à si pas de FR passer à 2 cc 4 fois si FR, posture 2 cc 4 fois si FR si pas de FR passer à si pas de FR passer à reprise alimentaire reprise alimentaire en morceaux en morceaux 2 cc 2 cc + posture stop alimentation, nutrition entérale totale alimentation de mixé à la 1/2 c. à c. alimentation de mixé à la c. à c. alimentation de mouliné à la c. à c. alimentation de mouliné à la c. à s. alimentation en morceaux 1 cc 3 : Guatterie et al, Colloque déglutition et dysphagie. Borde

18 Test de capacité fonctionnelle de la déglutition :

19 Le test à l eau 4 : Plusieurs tests existent : Le «3 oz water swallow test» le test référence : Prise de 90 ml d eau sans interruption Le «Timed test of swallowing capacity» : il consiste à mesurer le temps d ingestion de 150 ml d eau froide (du contact labial à la dernière ascension laryngée) Le «test à l eau» adapté de Guatterie 3 3 : Guatterie et al, Colloque déglutition et dysphagie. Bordeaux : Puisieux et al,rev Mal Respir 2009 ; 26 :

20 Le test à l eau :

21 La nutrition entérale : La question se pose lorsque le risque d inhalation devient majeur et les infections itératives Il s agit le plus souvent d une décision pluridisciplinaire Elle n améliore pas chez les patients déments : La qualité de vie, les escarres, les capacités fonctionnelles 5 Ne diminue pas la mortalité 5 Expose à des complications dont des pneumopathies d inhalation par reflux 5,6 Si utilisation de la SNG : Rincer avant et après chaque passage de médicaments Vérifier que la granulométrie du médicament est compatible avec la sonde 5 : Finucane et al, JAMA 1999 ; 282 : 13 6 : Gillick et al, N Engl j Med 2000 ; 342

22 L administration des médicaments : Les troubles de la déglutition gênent l administration des médicaments par voie orale, notamment les formes sèches comme les comprimés D où les infirmières ont souvent recours à l écrasement des comprimés Peu d études sur le sujet L écrasement des médicaments expose à des risques : Pour les patients : sur ou sous dosage, interactions médicamenteuses, baisse d efficacité Pour les soignants : contact avec les particules médicamenteuses 7,8 (accidents allergiques, inhalation de particules médicamenteuses) Environnemental 7 : Paparella et al, J Emerg Nurs 2010;36( 8 : Stubbs et al, Int Psychogeriatr 2008;20

23 En 2009, Caussin et al ont réalisé une enquête, ayant permis l identification de mauvaises pratiques : Auprès de 683 malades De plus de 65 ans hospitalisés Dans 23 unités de gériatrie

24 Identification des risques : Formes galéniques : 41,5% des médicaments écrasés avaient une forme galénique contre-indiquant l écrasement Modalités de préparation : Médicaments écrasés ensemble (96.8%) pour un patient Par une infirmière (98.5%) sans protection (gants, masque) Dans un mortier (92.2%) Souvent commun à plusieurs malades (48.8%) Rarement nettoyé entre deux patients (3.3%) Conservation dans des supports divers sans mention des produits et à l air libre (61.7%)

25 Recommandation de bonnes pratiques : Plusieurs guides existent : La HAS a sorti en 2010 (réévaluation en 2013) un guide sur les Outils de sécurisation et d auto-évaluation de l administration des médicaments Les hôpitaux Universitaires de Genève (HUG) ont publié dès 2003 une liste mis à jour régulièrement au sein de leurs établissement La collaboration OMÉDIT Haute Normandie - Société Française de Pharmacie Clinique (Groupe Gériatrie), regroupe les données des RCP et documents transmis par les laboratoires

26 L administration des médicaments : Rôle de l infirmière : Rôle du médecin : Règle des 6B de la HAS : Bon patient Bon médicament Bonne dose Bonne forme Bonne voie d abord Bon moment Alerter le médecin sur les difficultés de prises médicamenteuses Nécessité d une prescription médicale Évaluer la nécessité de poursuivre chaque ligne du traitement Vérifier avec le pharmacien ou à l aide des différents supports que les médicaments prescrits peuvent être écrasés Rechercher les alternatives thérapeutiques ou galéniques pour limiter la prescription du broyage Renseigner le motif d écrasement prescrire après le nom du médicament «a écraser» si le logiciel le permet

27 Conditions de l écrasement des médicaments : L écrasement est une compétence stricte de l IDE L aide à la prise peut quant à elle faire appel à la collaboration d autres professionnels, sous la responsabilité de l IDE L utilisation d un matériel adapté et sécurisé est recommandée : Facilement nettoyable Sans contact avec l opérateur pendant et après usage

28 Écrasement des médicaments :

29 L administration des médicaments : Mélanger 2 médicaments uniquement après avis du pharmacien Une fois broyés, les médicaments doivent être administrés dans un liquide neutre et non chaud (eau ou eau gélifiée) Des interactions avec les autres types de liquide et la nourriture (jus de fruits, compotes, produits lactés) bien que peu connues, ont été décrites Respecter les horaires de prises

30 L administration des médicaments :

31 L administration des médicaments : Pour les médicaments à index thérapeutiques étroit : L écrasement peut avoir des répercussions cliniques Pas interdit de les écraser mais monitoring très étroit Pour les principes actifs irritants et toxiques : Peuvent être agressif pour les muqueuses Peut provoquer des œsophagites, glossites, dysphagie Les immunosuppresseurs : propriétés toxiques pour le personnel Pour les médicaments au mauvais goût : Les mélanger (même si pas idéal) Médicaments sensibles à la lumière : Nécessité d administration rapide

32 Conclusion : La prévalence des troubles de la déglutition est probablement sous-estimée. Toute difficulté dans la prise en charge de repas ou de la prise des médicaments doit être transmise auprès du médecin prescripteur Elle nécessite une prise en charge multidisciplinaire La prise en charge des troubles de la déglutition doit poursuivre un but prioritaire, le maintien du plaisir de manger et de boire, assurer une nécessité vitale Mais peut soulever certaines autres questions notamment éthique comme l administration «cachée» des médicaments écrasés