LES CONDITIONS DE L AMBULATOIRE. Séminaire Gynerisq : Prévention des risques opératoires en chirurgie gynécologique

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1 LES CONDITIONS DE L AMBULATOIRE Séminaire Gynerisq : Prévention des risques opératoires en chirurgie gynécologique

2 LES CONDITIONS DE L AMBULATOIRE L organisation : Patiente ASA 1 ou 2 Consultation préalable qui analyse le risque opératoire Consultation préanesthésique Accompagnée avant et après le geste Première nuit avec surveillance Consignes de sortie Disponibilités pour retour ou nouvelle consultation En accord écrit avec le médecin traitant. Les barrières : Pas d ambulatoire en urgence Patiente avec protocole d anesthésie lors de l admission Demande d accompagnement, sinon VSL. Pas seule à domicile Consignes écrites de sortie, validées oralement par la visite de l anesthésiste et du chirurgien. Possibilité effective de ré hospitalisation immédiate Lettre au médecin traitant préalablement identifié par une lettre pré-opératoire et de sortie pour prise en charge de la patiente

3 LES CONDITIONS DE L AMBULATOIRE Les Hystéroscopies diagnostiques Sans anesthésie générale : au gaz CO2 ou au sérum salé, technique de Bettocchi, avec ou sans anesthésie locale avec ou sans prélèvement histologique endométrial. Pas de dilatation systématique, introduction sous contrôle de la vue. Avec anesthésie générale : au sérum salé. Pas d antibioprophylaxie recommandée. La perforation: antibioprophylaxie standard, observation 6 à 12h, échographie si signes hémorragiques. CRO immédiat et complet remis à la patiente et envoyé à son médecin

4 LES CONDITIONS DE L AMBULATOIRE Hystéroscopie opératoire au glycocolle 1.5% 6 litres de glycocolle maximum Pression intra utérine < 70mmHg idéalement en pratique <100 mmhg. 45 mn maximum, 2 séances au-delà. Déficit entrée-sortie < 0.5l, au-delà: natrémie (danger si <120meq/l ou signes de surcharge) Techniquez chirurgicale rigoureuse. Antibioprophylaxie standard : Céfazoline 2gr à l induction, si allergie: Vancomycine 1gr (pas dans le protocole SFAR 1999 revue en 2010) Arrêt immédiat si perforation et dosage de la natrémie, si perforation avec l anse: coelioscopie pour contrôle du grêle, colon, rectum, vessie. aspiration du liquide Évacuer régulièrement les copeaux Histologie systématique SSPI pendant 2 heures ensuite. CRO immédiat remis à la patiente et adressé au médecin traitant.

5 LES CONDITIONS DE L AMBULATOIRE Les consignes de sortie Les signes anormaux qui doivent faire rappeler douleurs, métrorragies, fièvre, vomissements, céphalées, troubles de conscience. Le N de téléphone auquel il y a une permanence 24h/24 Un rendez-vous de contrôle Pas de sortie si EVA > 3 sous antalgique de niveau 1 Fièvre > 38 c Vomissement Défense abdominale Déambulation non satisfaisante. Perforation utérine à l anse Si ionogramme perturbé

6 LA PERFORATION HYSTÉROSCOPIQUE DIAG : 0,5% OPÉRAT : 1% Les facteurs de risque Les indications à haut risque : (/ cure de polype) Myomectomie x 7,4 Synéchies x 7,5 Cloisons x 4,4 Les techniques à haut risque : (/ laser) Anse diathermique x 2,5 Anse + roller ball x 1,3 Roller ball x 0,6 Les opérateurs à haut risque : <100 Procédures Opératoires: 4,1% > 500 PO: 0,7% Aux USA : le médecin de la reproduction : x 2,9 / chirurgien gynécologue

7 LA PERFORATION HYSTÉROSCOPIQUE LES CONSÉQUENCES Les hémorragies (12 à 44%) Si besoin de transfusion : mauvais pronostic, souvent blessure viscérale associée L hémorragie peut être secondaire, plusieurs jours après Toujours réaliser un contrôle de la cavité abdominale : cœlioscopie ou laparotomie. Les blessures viscérales (=> 21%) Volontiers avec l anse Grêle, colon, rectum, vessie Si pas de diagnostic immédiat: péritonite post opératoire

8 LA PERFORATION HYSTÉROSCOPIQUE PRISE EN CHARGE Arrêt immédiat de la procédure Evaluation des pertes sanguines et recherche d hémodilution si sous glycocolle : NFP urgente, (hemocue), natrémie. Si procédure diagnostique : perforation mécanique sans signe hémorragique : Antibioprophylaxie standard, surveillance, ambulatoire maintenu si pas de signe hémorragique. Si procédure opératoire : la Cœlioscopie est la règle sous couverture antibiotique: recherche de blessure viscérale, aspiration du glycocolle intra péritonéal, contrôle métabolique. Option : en l absence de signe hémorragique ou péritonéaux, échographie pour évaluer le glycocolle intra péritonéal, évacuation par culdocentèse, antibiothérapie, observation 2 à 4 jours.

9 LES CONDITIONS DE L AMBULATOIRE BIBLIOGRAPHIE Complications de l endoscopie Opératoire en Gynécologie : Charles Chapron, Denis Querleu, Arnette editions 1994 Jansen FW et al. Complications of hysteroscopy : a prospective, multicenter study. Obstet Gynecol, 2000 ; 96 : Propst et al ; Complications of hysteroscopic surgery: predicting patients at risk : Obstet Gynecol, 2000; 96: Varol et al. A litterature review and update on the prevention and management of fluid overload in eendometrial resection and hysteroscopic surgery. Gynaecol.Endosc, 2002; 11:19-26 Agostini A. et al:risk of uterine perforation during hysteroscopic surgery. J Am Assoc Gynaecol Laparosc 2002; 9:264-7

10 AMBULATOIRE : LA PERFORMANCE AU MEILLEUR COÛT L organisation en ambulatoire doit être efficace Elle doit permettre de gérer le risque en limitant le coût En personnel En structure d hospitalisation En arrêt de travail Elle transfert une partie des charges financières, actuellement non évaluées sur la médecine de ville ; Elle a un impact positif sur l image de performance de l établissement de santé.

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