TELEALARME DOSSIER D'ABONNEMENT 1

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1 Cachet de l Administration Identité du Bénéficiaire Date Arrivée Service : Contact téléphonique pour rendez-vous d installation : TELEALARME DOSSIER D'ABONNEMENT 1 I Conditions d'utilisation du matériel II Fiche identitaire de l abonné III Fiche tarifaire et engagement de paiement IV Fiche de secours V Fiche familiale VI Fiche du médecin VII Liste des pièces à fournir 1 Les informations contenues dans ce document peuvent faire l objet d un traitement automatisé. Un droit d accès (pour correction ou suppression) est possible auprès du service Téléalarme. Le fichier informatique constitué est déclaré à la CNIL sous le n du 21/04/1996. Les conversations avec le Corps des Sapeurs-Pompiers effectuées à l aide du transmetteur de Téléalarme sont enregistrées sur des bandes magnétiques et conservées pendant une durée de 2 mois sur autorisation du SGDN, Protection et Sécurité de l'etat,, sous le numéro 0112.AD 1138 du 31 décembre SERVICE TELEALARME 1/12

2 MISE EN GARDE Nous rappelons à la vigilance toutes les personnes désireuses de s équiper d un système de téléalarme délivré par la Communauté d agglomération de Montpellier : Aucun démarchage, ni porte à porte de la part de notre personnel. Aucun paiement d avance, ni à la pose de l appareil. Prise de rendez-vous téléphonique pour l installation par notre service : TELEALARME (pour toute confirmation, seul ce numéro pourra vous renseigner) Tout paiement est justifié par une facture du Trésor Public envoyée par la poste. 2/12

3 DOSSIER A REMPLIR ET A RETOURNER Si vous habitez à MONTPELLIER : Au Centre Communal d Action Sociale Service traitant les demandes pour la Téléalarme 125, Place Thermidor - B.P Montpellier Cedex 01 Tél. : Fax : Arrêt tramway : Port Marianne ******************* Si vous habitez dans une des COMMUNES de l Agglomération de Montpellier : Dans une Maison d Agglomération ou A la MAIRIE au Centre Communal d Action Sociale de votre Commune ****************** Autres renseignements : Communauté d Agglomération SERVICE TELEALARME 50 place Zeus CS Montpellier Cedex 2 Tél. : Fax : /12

4 I - CONDITIONS D'UTILISATION DU MATERIEL POUR LE SERVICE DE TELEALARME Le matériel est la propriété insaisissable et inaliénable de la Communauté d Agglomération de Montpellier. La Communauté d Agglomération de Montpellier s engage à assurer l entretien du matériel, et seule l intervention du technicien de la Communauté d'agglomération est autorisée sur celui-ci. Sauf demande expresse, l autocontrôle de l appareil s effectue tous les 3 jours. En cas de non-paiement, le matériel sera récupéré par le technicien. En cas de perte du pendentif, il sera facturé au bénéficiaire ou à ses ayants droits une somme forfaitaire de 120,00 Euros. En cas de détérioration ou de non restitution de l appareil, il sera facturé au bénéficiaire ou à ses ayants droits une somme forfaitaire de 250,00 Euros. POUR L'UTILISATEUR Préalablement à l installation du transmetteur, l utilisateur doit posséder une assurance multirisque habitation et déclarer l appareil. L'utilisateur doit avoir des installations électrique et téléphonique (ligne téléphonique fixe indispensable, une ligne unique ADSL ne garantissant pas le bon fonctionnement de l appareil) conformes aux normes en vigueur (C.E.). L'abonné est responsable de l utilisation du matériel et des conséquences qui pourraient résulter de la mauvaise utilisation de celui-ci. En cas d absence de plusieurs jours, l'utilisateur doit placer impérativement l appareil sur arrêt, afin de ne pas causer de troubles, lors des tests d'autocontrôle de bonne marche des installations ; l utilisateur devra en avertir les services de la Téléalarme. L'utilisateur doit communiquer tous les ans au Service Social de sa commune une copie de l imprimé adressé par l administration fiscale recensant le montant des revenus déclarés. Le tarif d'abonnement au est fixé tous les ans par délibération du conseil de la Communauté d Agglomération de Montpellier. 4/12

5 L'utilisateur doit s'acquitter pour toute première intervention, d'une somme forfaitaire de 24,50 Euros correspondant aux frais de dossiers et d installation, au vu d'une facture émise par le Trésor Public 2 et adressée par la poste. L'utilisateur doit s'acquitter de son abonnement au vu d'une facture émise par le Trésor Public et adressée par la poste. La facturation ne peut être interrompue pendant une absence quelle qu en soit la durée. Tout mois commencé est dû. Après une installation, la première facturation du Trésor Public, correspondra au montant du forfait (frais de dossier et de pose) et de l abonnement, somme calculée au prorata des jours installés dans le mois civil en cours suivant le barème appliqué (catégorie tarifaire). Les usagers sont avertis que les informations données lors de la constitution de leur dossier (contrat, feuille de renseignements, -engagement de paiement, questionnaire d autonomie) peuvent faire l objet d un traitement automatisé. Un droit d accès (pour correction ou suppression) est possible auprès de la Communauté d Agglomération de Montpellier (Service Téléalarme). Le fichier informatique constitué est déclaré à la CNIL sous le N du 21/04/1996. Les usagers sont informés que les conversations avec le Corps des Sapeurs-Pompiers effectuées à l aide du transmetteur de Téléalarme sont enregistrées sur des bandes magnétiques et conservées pendant une durée de 2 mois sur autorisation du SGDN, Protection et Sécurité de l'etat, sous le n AD 1138 du 31 décembre ATTESTATION Je soussigné(e), M. déclare avoir pris connaissances des conditions d installation du transmetteur et des obligations qui m incombent, énoncées ci-dessus. A. Le Lu et approuvé Le bénéficiaire (Signature) 2 Les tarifs sont adoptés tous les ans par délibération du Conseil de Communauté d'agglomération 5/12

6 II - FICHE IDENTITAIRE DE L ABONNE IDENTITE DE L ABONNE NOM (en lettres capitales) NOM DE JEUNE FILLE (en lettres capitales) Prénom Date de naissance / / Situation de Famille (cocher la case correspondante) marié(e) divorcé(e) veuf / veuve célibataire Numéro de téléphone du domicile / / / / Etes-vous équipé d une ligne internet (cocher la case correspondante) oui non Adresse complète _ Code Postal et Commune TUTEUR (Organisme/Nom prénom) N téléphone / / / / Travail / / / / Adresse N et Rue Code Postal et Ville /12

7 III - FICHE TARIFAIRE 3 ENGAGEMENT DE PAIEMENT CADRE RESERVE A L ADMINISTRATION FORFAIT pour tout abonné, sans condition de ressources (frais de dossier et d installation) ABONNEMENT Catégori e Ressources Trimestrielles (*) (calculé en fonction des revenus bruts imposables du foyer : pensions, rentes, revenus de capitaux mobiliers et immobiliers ) Tranche Coût Mensuel Tarifaire En Francs en Euros < à 2 030, , , , , , , , ,00 > à 4 568,00 (*) à compléter au vu des justificatifs : revenus foyer / nombre de personnes 0 Gratuit 39,36 6,00 78,71 12,00 137,75 21,00 249,26 38, ,00 ENGAGEMENT DE PAIEMENT Je soussigné(e)., m engage à payer le forfait (frais de dossier et d installation du transmetteur) ainsi que l abonnement mensuel afin de bénéficier du service de Téléalarme de la Communauté d'agglomération de Montpellier, qui procédera au recouvrement mensuel, par les soins du Trésor Public de Montpellier. Fait à :..le:../../.. Signature 3 Les tarifs sont adoptés tous les ans par délibération du Conseil de Communauté d'agglomération 7/12

8 IV - FICHE DE SECOURS IDENTITE DU BENEFICIAIRE NOM... Prénom. Téléphone Domicile... /... /... /... /... ADRESSE COMPLETE :. Code Postal Commune.... ETAGE : ////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 1 ère PERSONNE A PREVENIR (voisinage proche de 5km alentours maximum) NOM... Prénom. Téléphone Domicile... /... /... /... /... Téléphone Travail... /... /... /... /... Téléphone Portable... /... /... /... /... Adresse.. Possède la clé de votre appartement (rayer la mention inutile) OUI NON //////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 2 PERSONNE A PREVENIR (idem) NOM... Prénom. Téléphone Domicile... /... /... /... /... Téléphone Travail... /... /... /... /... Téléphone Portable... /... /... /... /... Adresse.. Possède la clé de votre appartement (rayer la mention inutile) OUI NON 8/12

9 IV (bis) - FICHE DE SECOURS AUTRES PERSONNES A PREVENIR (facultatif) NOM... Prénom. Téléphone Domicile... /... /... /... /... Téléphone Travail... /... /... /... /... Téléphone Portable... /... /... /... /... Adresse.. Possède la clé de votre appartement (rayez la mention inutile) OUI NON //////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// NOM... Prénom. Téléphone Domicile... /... /... /... /... Téléphone Travail... /... /... /... /... Téléphone Portable... /... /... /... /... Adresse.. Possède la clé de votre appartement (rayez la mention inutile) OUI NON //////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// NOM... Prénom. Téléphone Domicile... /... /... /... /... Téléphone Travail... /... /... /... /... Téléphone Portable... /... /... /... /... Adresse.. Possède la clé de votre appartement (rayer la mention inutile) OUI NON 9/12

10 V - COORDONNEES DU (OU DES) HERITIER(S) HERITIER (nom - prénom) N téléphone / / / / Travail / / / / Adresse N et Rue Code Postal et Ville HERITIER (nom - prénom) N téléphone / / / / Travail / / / / Adresse N et Rue Code Postal et Ville HERITIER (nom - prénom) N téléphone / / / / Travail / / / / Adresse N et Rue Code Postal et Ville /12

11 VI - FICHE DU MEDECIN A REMPLIR PAR LE MEDECIN TRAITANT IDENTITE DU BENEFICIAIRE: NOM PRENOM.AGE. ADRESSE : IDENTITE ET AVIS DU MEDECIN TRAITANT NOM ADRESSE : N TELEPHONE : AVIS : DATE : SIGNATURE : 11/12

12 VII - LISTE DES PIECES A FOURNIR PHOTOCOPIES à joindre au dossier A la constitution du dossier 1. Carte d identité 2. Attestation d assurance : multirisques habitation (déclarer le boîtier de la téléalarme auprès de son assureur) 3. Dernier Avis d Impôt sur le Revenu du foyer affichant le montant déclaré 4. Les relevés fiscaux annuels de chaque pension ou retraite : titre de pension ou talon de retraite Actualisation de l abonnement dès changement de situation 1. Avis d impôt sur le revenu du foyer de l'année en cours 2. Avis de réversion de la pension du conjoint décédé en cours d année 12/12

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