Service Mobile d Urgence et de Réanimation SMUR du Bataillon des Marins Pompiers de Marseille (Centre Médical Plombières BP Marseille Cedex

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1 Service Mobile d Urgence et de Réanimation SMUR du Bataillon des Marins Pompiers de Marseille (Centre Médical Plombières BP Marseille Cedex 3) Congrès COPACAMU 2011 Dr PM BRUN 25 mars 2011

2 Introduction Constat : Depuis les années 80, l échographie connait un engouement croissant Pléthore de publications hospitalières démontrant l intérêt de l échographie aux urgences Peu d études pré hospitalières Objectif: Evaluer l apport de l utilisation de l échographe en préhospitalier chez le traumatisé sévère au BMPM Congrès COPACAMU 2011 Dr PM BRUN 25 mars 2011

3 Matériel et Méthode Recueil prospectif de mai 2010 à février 2011 de tous les patients traumatisés graves pris en charge en préhospitalier par le SMUR APHM du BMPM 3 AR sont équipées de SONOSITE TITAN Tous les médecins sont formés à l efast Plèvre Plèvre E.Fast : extended FAST : extension à la recherche de pneumothorax (Kirkpatrick et al. J Trauma 2004; 57: )

4 Echographies réalisées par les 35 médecins du BMPM, à leur initiative Critères d inclusion: Tous traumatisés quelque soit le contexte (AVP, défenestration, ) Patient ramené vivant sur une structure hospitalière Traumatisme ouvert et/ou fermé Critères d exclusion: Transport interhospitalier Patient décédé lors du transport Traumatisme distal de membre isolé (sous le coude ou le genou)

5 Eléments recueillis : ü La réalisation ou non d un examen efast et les raisons d abstention ü Le temps mis à la réalisation de l échographie ü Les conclusions échographiques ü L hypothèse diagnostique avant et après efast ü Le choix de vecteur et de médicalisation du transport avant/après écho ü Le choix d orientation hospitalière avant/après écho ü Le délai entre l admission hospitalière et la réalisation d une imagerie ü Les résultats de l imagerie hospitalière

6 Résultats Caractéristiques des opérateurs: Médianes ; [extrêmes] Age (années) 44 ; [33-52] Expérience SMUR (années) 13,5 ; [1-25] Nbre garde SMUR (/mois) 6 ; [3-8] Nbre garde SAU (/mois) 0 ; [0-1] Expérience utilisation échographie (années) 2 ; [1-5] Fréquence d utilisation de l échographe <5/mois pour 75% des médecins

7 Population étudiée: Age: Moyenne 34 ans Médiane à 28 [0,2-89] Sex Ratio: 4 h /1 f Circonstances du traumatisme: AVP PL 1% Agression 2% Autre 3% AVP VL 11% DéfenestraQon 11% AVP Piéton 13% Objet Contondant/Perforant 14% Chute Accidentelle 15% AVP 2 roues 30%

8 Type de traumatisme 81% fermé, 19% ouvert Sévérité du traumatisme score MGAP 75% faible risque 10% intermédiaire 15% risque fort Localisation des traumatismes: Abdomen : 28% (33) Thorax : 34% (40) Autre : 38% (44)

9 104 Inclusions 20,6% sans échographie (21) Pas d indication/intérêt retrouvé: 75% 58,8% efast complets (60) 20,6% efast partiels (21) Oubli: 25% 10% non contributifs (8) 90% d examens contributifs (73) 79% sains 21% pathologiques Gêne environnement / Conditionnement 70% Patient peu échogène, obèse, emphysème sous cutané

10 Temps de réalisation moyen de l efast: 3 min 30s [1min 8min] Médiane : 2 min Durée moyenne d une intervention SMUR: 58min [5min -210min] Médiane : 60min Ratio des moyennes des durées efast/ Durée intervention: 1/16 Pas de différence significative du temps de réalisation selon contributivité ou résultat

11 Impact sur le diagnostic: confirme le bilan lésionnel clinique: 70% réfute: 20% lésion cliniquement passée inaperçue: 10% Si divergence avec la clinique: réoriente vers le pathologique : 25% vers la normalité: 75% Impact sur la thérapeutique: 27 % de modifications

12 Impact sur l orientation: 12% de réorientation vers: réanimation neurochirurgicale ou un déchocage (35%) réanimation polyvalente (10%) services d accueil des urgences (55%). Impact sur le type de transport et la médicalisation: 1%

13 Fiabilités de l examen L imagerie hospitalière (TDM à 60%) est réalisée en moyenne 41 min [1-140] après l admission à l hôpital efast préhospitalier: Se= 70%, Sp= 97%, VPP= 85%, VPN= 93% Examen clinique: Se= 50%, Sp= 78,7%, VPP= 38,6%, VPN= 93% Il existe une différence significative entre les Se échographiques de l exploration du thorax et de l abdomen

14 Discussion Taux important d emploi de l échographe Excellente contributivité de l examen Sensibilité / Spécificité couple clinique + écho : +20% / Clinique seule Bonne sensibilité mais inférieure aux sensibilités hospitalières : Cohorte faible de patients Hétérogénéité des opérateurs Niveau d expérience et de formation Echographie très précoce Type d examen échographique (FAST/eFAST) Spécificité comparable aux données hospitalières de la littérature Echo est le prolongement du bilan lésionnel clinique : conclue l examen préhospitalier

15 Discussion Pas d impact sur la thérapeutique ou le choix de médicalisation du transport La clinique prime sur la dichotomie SAU/Réanimation mais l écho influe le choix de service spécialisé (neurochirurgical / polyvalent) Examen peu chronophage +++

16 Conclusion L écho en préhospitalier dans cette étude, semble être un examen : Contributif Rapide Améliorant nettement la Sen/Sp du bilan lésionnel clinique Une Aide à la décision diagnostique Mais la clinique prime sur la médicalisation et l orientation du patient

17 Bibliographie 1 Chambers JA, Pilbrow WJ. Ultrasound in abdominal trauma: an alternaqve to peritoneal lavage. Arch Emerg Med 1988;5: Scalea TM, Rodriguez A, Chiu WC, Brenneman FD, Fallon WF, Kato K, et al. Focused assessment with sonography for trauma (FAST): results from an internaqonal consensus conference. J Trauma 1999;46: Walcher F, Weinlich M, Conrad G, Schweigkofler U, Breitkreutz R, Kirschning T, et al. Prehospital ultrasound imaging improves management of abdominal trauma. Br J Surg Feb;93(2): Busch M. Portable ultrasound in pre- hospital emergencies: a feasibility study. Acta Anaesthesiol Scand Jul;50(6): Bode PJ, Edwards MJR, Kruit MC, van Vugt AB. Sonography in a clinical algorithm for early evaluaqon of 1671 paqents with blunt abdominal trauma. Am J Roentgenol 1999;172: Lapostolle F, Petrovic T, Lenoir G, CaQneau J, Galinski M, Metzger J, et al. Usefulness of hand- held ultrasound devices in out- of- hospital diagnosis performed by emergency physicians. Am J Emerg Med Mar;24(2):