Coordination Ville / Hôpital autour du Patient

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1 Coordination Ville / Hôpital autour du Patient rôle complémentaire mentaire des IDEC évaluation des besoins pour le retour à domicile collaboration avec les autres réseaux r territoriaux 2 ème journée e des équipes 3C de la région r Centre

2 - Définition du rôle des IDEC en établissement de santé selon l INCa l (réf. Au projet expérimental sur le parcours personnalisé de soins, septembre 2010 juin 2011) articuler la prise en charge du malade entre l hôpital l et la ville pendant les traitements : rôle d interlocuteur d privilégi gié du patient et de ses proches, contacts avec les professionnels de santé notamment le médecin m traitant, organisation des retours à domicile assurer l interface l entre les services de l él établissement ou entre les établissements assurer un suivi spécifique pour les personnes en situation de fragilité sociale participer au dispositif de sortie de la maladie (après s cancer) : identification précoce des difficultés s prévisibles dans l aprl après s cancer, détection des facteurs de risques individuels (prévention du risque de second cancer), organisation du relai avec le réseau r et le médecin m traitant suivre la qualité du parcours de soins à l aide d indicateurs d identifiés

3 IDEC IDEC maillon d une chaîne IDEC présente en RCP Différence entre IDEC et IDE cs annonce selon les structures Parcours de soins en collaboration avec service social IDEC en transversalité dans les services ou présente dans un service IDEC en relais avec RT pour l après cancer Parcours différent pour des ttt simples Manque de coordination supra service

4 Définition du rôle des IDEC de réseau r territorial Facilité un parcours de soins coordonné : - infos sur la prévention et le dépistaged - Accompagnement global du patient et de son entourage (pdt, après s ttt) - accès s aux soins de 1 er recours - favoriser la proximité du lieu de vie du patient - lien avec les acteurs médicom dico-psycho-sociauxsociaux Coordination d appui d : - Aux établissements de santé : privés, publics - Aux structures médicom dico-sociales : EHPAD - Aux structures sociales : centres sociaux - Aux acteurs de 1 er recours : médecin m généraliste, g pharmacien Fonction transversale d expertise d : - Programme éducation thérapeutique - Accès s soins de support - Maintien à domicile - Droits sociaux et reprise activité professionnelle

5 La complémentarit mentarité de ces 2 fonctions une compétence commune : Compétence et savoir faire Evaluation des besoins des patients en soins de support Conseil et information auprès s des patients Conception, mise en place et suivi d un d Plan Personnalisé de Soins Capacité de transmettre des informations écrites et orales objectives et synthétiques tiques Capacité de communication avec les patients et avec différents acteurs de la prise en charge (médecin traitant ) Compétences de supervision Savoir être Esprit d éd équipe Pédagogie Autonomie, rigueur, organisation, réactivitr activité,, discrétion, créativit ativité Connaissances associées Connaissances des pathologies rencontrées es en cancérologie et de l organisation des soins Connaissance des champs de prise en charge préventif, curatif, palliatif Connaissance du tissu sanitaire et social

6 L après s cancer Un recueil infirmier indispensable lors de la consultation infirmi rmière re dés d le début d de la maladie avec un bilan de la fragilité sociale systématique (conformément ment aux recommandations de l INCa, l Février F 2011). Ce bilan permet de faire un point sur la situation financière et également sur les conditions de logement et la prise en charge actuelle Une fiche de liaison rédigr digée à chaque sortie à domicile via le DCC? La création d une d RCP relai (IDEC ets,, IDEC réseau, r Médecin M traitant) lors de l annonce l d une d sortie de traitement? : l IDECl passe le relais RCP après s cancer avec assistante sociale et psychologue pour les problèmes psycho-sociaux sociaux qui émergent ou à distance de la phase aigue Organisation RCP de sortie dépendante d de l organisation l de la structure et de l implication l d un d réseau. r Difficultés s du rôle central du généraliste g souhaité par le plan cancer.