GHISONACCIA en HAUTE CORSE. Impérativement une fiche par coureur. Merci d écrire lisiblement en lettres majuscules. Nom : Prénom :

Transcription

1 Le 11 ème Championnat du Monde et le 11 ème Championnat de France Cycliste «contre la montre individuel» des Sapeurs-pompiers Vendredi 10 juin 2011 GHISONACCIA en HAUTE CORSE Bulletin d Engagement Dossier reçu N dossard Catégorie Epreuve contre la montre individuel Réservé à l organisation Impérativement une fiche par coureur Merci d écrire lisiblement en lettres majuscules Nom : Prénom : Date de Naissance : / / Catégorie : Adresse : Code Postal : Ville : Pays : N de Tél. : Port : Fax : (Ecrire lisiblement votre pour votre confirmation) SDIS : ou Centre d appartenance : N de la licence Non Licencié (photocopie de la licence) (certificat médical obligatoire moins de trois mois) SIGNATURE du compétiteur ou de la compétitrice «Ayant pris connaissance du règlement» Les confirmations d inscriptions seront consultables sur le site

2 ligne» des Sapeurs-pompiers Samedi 11 juin 201 Bulletin d Engagement GHISONACCIA en HAUTE CORSE Dossier reçu N dossard Catégorie Epreuve course en ligne Réservé à l organisation Impérativement une fiche par coureur Merci d écrire lisiblement en lettres majuscules Nom : Prénom : Date de Naissance : / / Catégorie : Adresse : Code Postal : Ville : Pays : N de Tél. : Port : Fax : (Ecrire lisiblement votre pour votre confirmation) SDIS : ou Centre d appartenance : N de la licence Non Licencié (photocopie de la licence) (certificat médical obligatoire moins de trois mois) SIGNATURE du compétiteur ou de la compétitrice «Ayant pris connaissance du règlement» Les confirmations d inscriptions seront consultables sur le site

3 Le 16 ème Championnat du Monde Cycliste «VTT» des Sapeurs-pompiers Dimanche 12 juin 2011 ALERIA en HAUTE CORSE Dossier reçu N dossard Catégorie Bulletin d Engagement VTT Réservé à l organisation Impérativement une fiche par coureur Merci d écrire lisiblement en lettres majuscules Nom : Prénom : Date de Naissance : / / Catégorie : Adresse : Code Postal : Ville : Pays : N de Tél. : Port : Fax : (Ecrire lisiblement votre pour votre confirmation) SDIS : ou Centre d appartenance : N de la licence Non Licencié (photocopie de la licence) (certificat médical obligatoire moins de trois mois) SIGNATURE du compétiteur ou de la compétitrice «Ayant pris connaissance du règlement» Les confirmations d inscriptions seront consultables sur le site

4 ligne» et le 11 ème Championnat du Monde et le 11 ème Championnat de France «contre la montre individuel» et le 16 ème championnat du Monde «VTT» des Sapeurs-pompiers Vendredi 10, samedi 11 et dimanche 12 juin 2011 GHISONACCIA et ALERIA en HAUTE CORSE ATTESTATION Vendredi 10 juin 2010 CLM Samedi 11 juin 2010 CEL Dimanche 12 juin 2010 VTT N dossard Catégorie N dossard Catégorie N dossard Catégorie Attestation du Directeur, Chef de Corps, du Chef de Centre ou Président d Union Je soussigné (e), Certifie que M est inscrit sur le registre du Corps ou adhérent de l Union départementale des Sapeurs-pompiers, depuis le (date exacte). Fait à le : 201 Nom et Prénom : Signature et cachet Chef de Corps, Chef de Centre ou Président UDSP

5 ligne» et le 11 ème Championnat du Monde et le 11 ème Championnat de France «contre la montre individuel» et le 16 ème championnat du Monde «VTT» des Sapeurs-pompiers GHISONACCIA et ALERIA en HAUTE CORSE COÛTS DES INSCRIPTIONS Vendredi 10 juin 2010 CLM Samedi 11 juin 2010 CEL Dimanche 12 juin 2010 VTT N dossard Catégorie N dossard Catégorie N dossard Catégorie Désignation Nombre Montant Total Vendredi 10 juin ème Championnats du Monde et/ou France cycliste «contre la montre Individuel» des Sapeurs-pompiers 17,00 Samedi 11 juin ème Championnats du Monde et/ou France cycliste «course en ligne» des Sapeurs-pompiers Dimanche 12 juin ème Championnat du Monde «VTT» des Sapeurspompiers 22,00 22,00 Dimanche 12 juin 2011 Apéritif dînatoire spécialités Corses et soirée culturelle 12,00 Total des inscriptions : TOTAL Toutes demandes d inscriptions devront être accompagnées, d un chèque, libellé à l ordre de l UDSPCD 2B. Le tout adressé, avant le 1 mai 2011, à l adresse suivante : CFCSP / CICSP Organisation des Championnats du Monde et France des S.P en Haute Corse Monsieur Jacques DIEU - Lieu dit Lavy SARLIAC SUR L ISLE (France) Contact : ou E.mail : cfcsp.corse@gmail.com

6 ligne» et le 11 ème Championnat du Monde et le 11 ème Championnat de France «contre la montre individuel» et le 16 ème championnat du Monde «VTT» des Sapeurs-pompiers GHISONACCIA et ALERIA en HAUTE CORSE CERTIFICAT MEDICAL POUR LES NON LICENCIES De non contre indication à la pratique du cyclisme en compétition. Certificat médical moins de trois mois précédant la date des compétitions Engagement aux championnats du Monde et/ou de France de cyclisme des Sapeurs-pompiers Les épreuves suivantes : * Championnats du Monde et/ou de France cycliste «contre la montre individuel», * Championnats du Monde et/ou de France cycliste «course en ligne», * Championnat du Monde cycliste «VTT» des Sapeurs-pompiers * Mettre une croix dans la ou les compétition(s) choisie(s) A remplir par l intéressé : SDIS UDSP : Nom : Prénom : Né (e) le : Lieu de naissance : Adresse : Code Postal : Ville : Pays : A remplir par le médecin : Je soussigné Docteur certifie avoir examiné ce Jour M. ; Mme. ; Mlle et n avoir constaté aucune contre-indication médicale cliniquement décelable à la pratique du cyclisme en compétition. Fait à : le, 201 Signature du Médecin et cachet :