Les déficits des fonctions exécutives et de l attention sont une source de handicap

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1 Rev Neuropsychol 2009 ; 1 (1) : 71-8 Traitement des troubles dysexécutifs et attentionnels Treatment of deficits of executive functions and of attention Philippe Azouvi 1,2,3, Claire Vallat-Azouvi 3,4, Josette Couillet 1, Pascale Pradat-Diehl 1,5 Copyright 2016 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un utilisateur anonyme le 09/06/ Service de médecine physique et de réadaptation, Hôpital Raymond-Poincaré, Garches <philippe.azouvi@rpc.aphp.fr> 2 Université de Versailles-Saint-Quentin, Versailles 3 Inserm-UPMC 731, Paris 4 UGECAM-Antenne UEROS, Garches 5 Service de médecine physique et de réadaptation, Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris Les déficits de l attention, de la mémoire de travail et des Résumé fonctions exécutives font partie des séquelles cognitives les plus invalidantes des lésions cérébrales. Plusieurs études récentes ont montré que des programmes de réentraînement cognitif spécifique pouvaient réduire ces déficits, avec une amélioration dans la vie quotidienne. Les traitements de l anosognosie et des troubles du comportement ont été moins évalués. Mots clés : fonctions exécutives attention mémoire de travail rééducation cognitive Abstract Deficits of attention, working memory, and executive functions may have disabling consequences on dailylife functioning of brain-injured patients. Recent studies suggested that specific cognitive training might improve such functions in brain-injured patients. Limits of these approaches are related to lack of awareness and to behavioural modifications. Key words: executive functions attention working memory cognitive rehabilitation Les déficits des fonctions exécutives et de l attention sont une source de handicap important dans la vie quotidienne. Ils peuvent retentir sur la vie sociale, familiale, professionnelle. Depuis les travaux historiques de Luria, des progrès ont été effectués, tant dans la compréhension de ces déficits que dans leur prise en charge. Nous présenterons ici une revue des principaux travaux sur la rééducation des fonctions exécutives, de l attention et de la mémoire de travail. Réentraînement des fonctions exécutives doi: /nrp Correspondance : P. Azouvi Plusieurs travaux ont été consacrés à la rééducation des fonctions exécutives dans une approche restauratrice (restaurer, par le réentraînement intensif et progressif, une fonction déficitaire telle que planification, organisation des stratégies, résolution de problèmes, etc.). Luria et Tsvektova [1] avaient, les premiers, montré l utilité de la guidance externe pour remplacer l absence de schémas autogénérés dans la résolution de problèmes complexes. Leur approche reposait sur la pré-organisation du matériel et la segmentation d un problème en sous-problèmes intermédiaires, avec l aide du thérapeute. La régulation externe était progressivement diminuée, en suivant les progrès du patient. Ces auteurs insistaient sur l utilité de la médiation verbale. Le langage interne était sollicité pour aider le patient à formuler un plan de solution à un problème et pour réguler le comportement pendant l exécution de la tâche. Ce type de stratégie a été utilisé par Derouesné et al. [2] avec succès. Toutefois, ces auteurs ont constaté que l efficacité était limitée aux situations identiques ou proches des situations travaillées en rééducation (peu de généralisation). 71

2 Depuis ces travaux pionniers, de nombreux auteurs ont repris, avec quelques variantes, ce type d approche. Cicerone et Wood [3] ont rapporté une étude de cas de rééducation de la résolution de problèmes, en utilisant une technique d auto-instruction chez un patient à un stade chronique (quatre ans) après un traumatisme crânien avec lésion frontale. Le patient s améliora dans les tâches travaillées, puis, après une deuxième période de rééducation plus écologique, il s améliora également dans la vie quotidienne. Des résultats comparables furent rapportés avec la même méthode dans une étude d un groupe de six patients [4]. Le groupe de von Cramon en Allemagne a utilisé une méthode de rééducation intitulée «entraînement de la résolution de problèmes» (problem solving training, PST) [5]. Le principe est fondé, là encore, sur la décomposition d un problème complexe en sous-étapes plus simples. Puis chaque étape est entraînée séparément en suivant un schéma systématisé : identifier et analyser le problème, distinguer les informations pertinentes de celles qui ne le sont pas, reconnaître et combiner les relations entre les informations, générer des hypothèses, utiliser différentes stratégies pour proposer des solutions, suivre le déroulement de la tâche et évaluer les solutions proposées. Le thérapeute propose à chaque étape une aide sous forme d un indiçage saturé, en faisant appel à des indices (aides) visuels ou auditifs, d abord généraux puis de plus en plus spécifiques si nécessaire. Cette technique a été utilisée dans une étude randomisée ayant comparé deux groupes de sujets, l un (n = 20) recevant cette rééducation spécifique de la résolution de problèmes (PST), l autre (n = 17) recevant un entraînement de la mémoire [6]. Le groupe recevant la rééducation de la résolution de problèmes s améliora de façon plus importante sur les épreuves évaluant les fonctions exécutives (tour de Hanoi, tests de raisonnement et de catégorisation) et même sur des questionnaires de comportement en vie quotidienne. Von Cramon et Matthes-von Cramon [7] ont publié une étude de cas unique d un patient médecin souffrant d un syndrome dysexécutif. Ils lui proposèrent un entraînement ciblé sur son activité professionnelle (analyse de documents anatomopathologiques), en utilisant la méthode décrite plus haut de décomposition des problèmes et la médiation verbale. Après 30 semaines de rééducation, ce patient a pu acquérir des stratégies efficaces d analyse de problèmes médicaux, avec un taux de diagnostic correct proche de 100 %. Toutefois, il n existait pas de généralisation à d autres situations de la vie quotidienne. Plus récemment, Aubin et al. [8] ont rapporté une étude de cas de rééducation reposant sur des techniques d indiçage de problèmes [9] et des tâches écologiques. Une amélioration fut constatée dans la vie quotidienne. Rath et al. [10] ont rapporté une étude contrôlée randomisée, évaluant l effet d un programme de rééducation de groupe des troubles de la résolution de problèmes. Les patients étaient à un stade chronique (quatre ans en moyenne après l accident) et avaient une bonne récupération cognitive, mais des difficultés socioprofessionnelles persistantes. Le groupe expérimental (n = 27) était comparé à un groupe témoin (n = 19) recevant une rééducation cognitive «conventionnelle». Les deux groupes recevaient une thérapie en petits groupes durant deux à trois heures par semaine pendant 24 semaines. Le groupe expérimental recevait un premier module dit «orientation vers le problème (problem orientation)», fondé sur un travail de l autorégulation émotionnelle (éviter des réactions impulsives) ; puis il leur était proposé un deuxième module, dit de «résolution de problèmes (problem solving)», reposant sur des jeux de rôle dans des situations de vie réelle, avec un feedback des autres membres du groupe. En comparaison avec le groupe témoin, les patients recevant ce programme expérimental obtenaient une amélioration supérieure sur des tests neuropsychologiques de résolution de problèmes, sur leur fonctionnement dans la vie quotidienne et sur leurs capacités d auto-évaluation. Plus récemment, Levine et al. [11] ont utilisé une approche légèrement différente, s appuyant sur la théorie du goal neglect [12]. Selon Duncan et al. [12], une explication possible des difficultés des patients dysexécutifs pourrait venir d une difficulté à construire et à utiliser une liste de buts et de sous-buts. Cette difficulté entraînerait un «oubli» du but recherché, menant à des comportements non adaptés par rapport à l objectif initial, surtout en cas de compétitions entre buts. Levine et al. [11] ont proposé une technique de rééducation, dite Goal Management Training (GMT), qui propose plusieurs étapes successives pour aider le patient à réaliser une tâche orientée vers un but : évaluation de la situation et définition d un but, définition des sous-buts (ou étapes intermédiaires), mémorisation de ces sous-buts, réalisation et contrôle, a posteriori, de la cohérence entre le résultat et les objectifs initiaux. Cette étude comprenait deux parties. La première était une étude de groupe. Des patients traumatisés crâniens étaient randomisés en deux groupes de 15 sujets. L un recevait un entraînement au GMT, l autre un entraînement à des tâches motrices. Il n était proposé qu une session d une heure. Le groupe GMT s améliorait plus que le groupe témoin sur des tâches cognitives supposées être proches de la vie quotidienne, tant en termes de vitesse que de précision [11]. La seconde partie de l étude était une étude de cas d une patiente ayant présenté une encéphalite cinq mois auparavant. Le GMT fut appliqué sur une situation concrète de cuisine, lors de deux sessions. La patiente était entraînée à appliquer le GMT sur chacune des étapes de la tâche (mettre le four à température, rassembler les ingrédients, les préparer, etc.). Les auteurs constatèrent une diminution du nombre d erreurs lors des séances de cuisine. Les progrès étaient stables dans le temps, la patiente ayant été revue jusqu à six mois après la fin du traitement. Une autre stratégie de traitement, reposant également sur le modèle de la négligence du but et le GMT, a été proposée par Manly et al. [13] à partir d alertes sonores permettant au patient de se réengager sur la tâche en cours. Le principe repose sur l idée que les patients souffrant de traumatisme crânien auraient des difficultés à conserver leur attention focalisée sur le but à atteindre et que des aler- 72

3 tes sonores survenant de façon périodique et aléatoire leur serviraient d indice leur rappelant l objectif et les incitant à se refocaliser sur la tâche. Cette méthode a été proposée à dix patients (surtout des traumatisés crâniens) en phase chronique, comparés à dix sujets témoins. Les auteurs ont constaté que, sur une tâche écologique proche du test des six éléments (le test de l hôtel), les patients obtenaient, grâce à ce type d alerte, une performance proche de celle des témoins : ils consacraient moins de temps à chaque tâche et réalisaient plus de tâches dans le temps imparti, comparativement à leur performance sans alertes périodiques. Rééducation des déficits attentionnels Approches globales Les premières études sur la rééducation de l attention utilisaient une approche globale, sans distinguer clairement les mécanismes sous-jacents déficitaires [14]. Une des premières études a été réalisée par Ben-Yishay et al. [15] qui ont proposé à 40 patients traumatisés crâniens sévères cinq tâches de complexité croissante sur ordinateur. Chaque tâche ciblait une composante attentionnelle particulière : l alerte, l attention soutenue, l attention sélective, l attention divisée. Les patients travaillaient également la mémoire. Les tâches entraînées s amélioraient de façon spécifique avec des répercussions favorables sur quelques épreuves non travaillées et sur l adaptation des sujets en vie quotidienne. Strache [16] a étudié une population hétérogène de 45 patients répartis en deux groupes G1 et G2 et un groupe témoin (qui ne bénéficiait pas de traitement spécifique). G1 et G2 ont été soumis pendant quatre semaines à différentes tâches informatisées ciblant principalement l attention soutenue et l attention sélective. L entraînement de G1 n était pas adapté aux compétences de départ des sujets et de leurs progrès en cours d intervention, alors que celui de G2 l était. Les groupes G1 et G2 ont davantage progressé que le groupe témoin (suggérant donc un effet spécifique de l entraînement). Pour G1, les progrès portaient exclusivement sur les fonctions proches de celles entraînées, alors que pour G2 les progrès se répercutaient favorablement et significativement sur d autres fonctions. Deux études méthodologiquement bien conduites ont néanmoins rapporté des résultats contradictoires. Sohlberg et Mateer [17] ont étudié l effet d un entraînement spécifique chez quatre patients dont trois traumatisés crâniens. La ligne de base était établie à partir du paced auditory serial addition test (PASAT) et d une mesure du traitement de l information visuelle. Trois des patients bénéficiaient d abord d un entraînement de l attention ciblant l attention focale, l attention soutenue, l attention divisée, la distractibilité et la flexibilité attentionnelle, puis d un entraînement des aptitudes visuelles. Pour le quatrième patient, les entraînements étaient inversés. Dans les trois premiers cas, les mesures de la fonction contrôle restaient stables durant la ligne de base et le réentraînement, alors que celles de la fonction cible s amélioraient significativement seulement pendant le traitement et restaient stables en ligne de base. Des résultats négatifs ont, en revanche, été constatés dans l étude de Ponsford et Kinsella [18], utilisant également la méthodologie du cas unique multiple. Dans cette étude, la rééducation attentionnelle n apportait pas de bénéfice supplémentaire par rapport à la récupération spontanée. Une méta-analyse récente [19] conclut qu il n y a pas d argument décisif démontrant l efficacité dans la vie quotidienne des rééducations de l attention. Cependant, d autres travaux relativement récents suggèrent au contraire que la rééducation de l attention pourrait être efficace si elle s adresse spécifiquement à la fonction déficitaire chez un patient donné [20]. Approches spécifiques Le modèle le plus utilisé dans ces approches spécifiques est celui de van Zomeren et Brouwer [21], qui postule l existence de deux grands domaines attentionnels, l intensité et la sélectivité. L intensité renvoie aux concepts d alerte (capacité à mobiliser rapidement les ressources attentionnelles) et d attention soutenue (capacité à maintenir sur une longue durée un niveau d attention efficace pour répondre à des stimuli peu fréquents). La sélectivité correspond à l attention focalisée (capacité de sélectionner un stimulus pertinent dans l environnement en inhibant les distracteurs) et à l attention divisée (réalisation de tâches doubles). Enfin, ce modèle postule également l intervention d un système de supervision attentionnel exécutif. Gray et Robertson [22] ont étudié trois patients traumatisés crâniens sévères présentant des déficits en attention soutenue. Des mesures de fonction cible et de fonction contrôle étaient réalisées en ligne de base et en cours de réentraînement pour chaque patient. Chez les trois patients, les mesures de la fonction contrôle restaient stables durant le réentraînement et la ligne de base, alors que celles de la fonction cible, stables en ligne de base, s amélioraient significativement pendant le traitement. Sturm et al. [20] ont soumis 38 patients victimes d un accident vasculaire cérébral à plusieurs tâches informatisées issues de la batterie de rééducation attentionnelle AIXTENT, destinée au réentraînement spécifique de quatre composantes attentionnelles, l alerte, la vigilance, l attention sélective et l attention divisée. Le réentraînement concernait les deux composantes attentionnelles les plus touchées. Une amélioration significative de la composante attentionnelle spécifiquement ciblée par le réentraînement fut observée. Ces résultats étaient particulièrement nets pour les aspects intensité de l attention (alerte et vigilance), qui ne s amélioraient qu avec la rééducation spécifique. Pour ce qui est des aspects sélectifs de l attention (attention focalisée, attention divisée), les taux d erreurs pouvaient aussi être améliorés par des programmes de rééducation spécifique. Ces résultats ont été confirmés plus récemment dans une deuxième étude multicentrique avec la même méthodolo- 73

4 gie chez des patients souffrant de séquelles d accident vasculaire cérébral et de traumatisme crânien [23]. Nous avons mené récemment une étude spécifique sur la rééducation de l attention divisée, en collaboration avec l équipe de Bordeaux [24]. Nous avons inclus 12 patients dans un protocole randomisé de type AB/BA (alternance d une période de six semaines de travail très spécifique de rééducation de la réalisation de tâches doubles et d une période de six semaines sans traitement spécifique). Les résultats ont montré une amélioration significativement plus importante de l attention divisée après les périodes de rééducation spécifique, par comparaison avec les périodes de contrôle. Nous avons constaté simultanément une amélioration significative sur une échelle d évaluation de l attention en vie quotidienne. Ces données suggèrent que la rééducation de l attention peut être efficace si la ou les composantes attentionnelles déficitaires sont rééduquées de façon spécifique. Rééducation de la mémoire de travail Le concept de mémoire de travail est aux frontières entre l attention et les fonctions exécutives. Il correspond à la capacité à, simultanément, stocker et traiter des informations en mémoire à court terme. Le modèle le plus utilisé en pratique clinique est celui de Baddeley [25] postulant l existence de deux systèmes esclaves, pour le stockage respectivement de l information verbale et visuospatiale et d un système de contrôle et de régulation, l administrateur central. La mémoire de travail peut être atteinte dans de nombreuses affections focales (accident vasculaire cérébral) ou diffuses (traumatisme crânien, maladie d Alzheimer) [26]. Ces dernières années, quelques travaux ont été consacrés à la rééducation de la mémoire de travail. La première étude portait sur un groupe de huit patients victimes d un traumatisme crânien léger [27]. Deux groupes étaient constitués, l un recevant la rééducation expérimentale, l autre pas. La rééducation comprenait des tâches de n- back, incluant trois niveaux de complexité. Les patients recevaient une session par semaine, durant 11 à 27 semaines. Le groupe expérimental s améliora de façon plus importante que le groupe témoin sur des mesures d attention et de mémoire de travail, ainsi que sur les plaintes en vie quotidienne. En revanche, il ne fut constaté aucun effet sur la vitesse de traitement. Deux études récentes ont retrouvé des effets bénéfiques chez des patients traumatisés crâniens. Serino et al. [28] ont réalisé une étude de groupe sur la rééducation de l administrateur central chez neuf patients traumatisés crâniens de différents degrés de sévérité. La rééducation durait environ quatre semaines. Elle reposait sur des tâches de PASAT et sur deux autres épreuves proches. Une amélioration significative du groupe fut constatée sur toutes les fonctions mettant en jeu l administrateur central de la mémoire de travail mais pas sur les autres épreuves. Les auteurs rapportent également une amélioration de mesures de devenir psychosocial. Vallat- Azouvi et al. [29] ont étudié l efficacité d un programme de réentraînement hiérarchisé des différentes composantes de la mémoire de travail, incluant l administrateur central chez deux patients traumatisés crâniens sévères à un stade chronique (30 et 36 mois après l accident). Les deux patients avaient un déficit relativement isolé de la mémoire de travail, responsable de difficultés dans la vie quotidienne. La rééducation dura huit mois dans un cas, six mois dans l autre. Une amélioration significative fut constatée sur des épreuves spécifiques de mémoire de travail, ainsi que sur des questionnaires de vie quotidienne. En revanche, aucune amélioration ne fut constatée sur des mesures non-cibles (vitesse de traitement, mémoire à long terme), démontrant ainsi la spécificité des effets. D autres études ont retrouvé des effets bénéfiques de telles rééducations dans d autres pathologies. Des études suédoises ont montré l intérêt de ce type de rééducation chez des enfants souffrant d un syndrome d hyperactivité avec trouble de l attention [30, 31]. Deux travaux [32, 33], dont une étude de groupe [32] ont rapporté des effets bénéfiques chez des patients vasculaires. Le travail de Vallat et al. [33] est une étude de cas, montrant des effets bénéfiques chez un patient souffrant d un déficit de la mémoire de travail verbale après un accident vasculaire cérébral pariétal gauche. Les effets thérapeutiques se sont accompagnés d un transfert dans la vie quotidienne, et en particulier professionnelle. Très récemment, Duval et al. [34] ont rapporté une étude de cas de rééducation de l administrateur central chez un patient souffrant d une tumeur temporale gauche. Le programme thérapeutique comprenait une première phase de rééducation cognitive, comprenant des exercices de charge mentale, de mise à jour, de double tâche, de charge de traitement. La deuxième phase comprenait une rééducation écologique (analyse de scénarios, simulation de la vie quotidienne). La méthodologie utilisait le paradigme de la ligne de base multiple. Une amélioration significative fut constatée tant sur les épreuves psychométriques que dans la vie quotidienne. Signalons enfin que des modifications significatives de l activation cérébrale ont été constatées en imagerie fonctionnelle chez des sujets sains soumis à un entraînement de la mémoire de travail [35]. Ce dernier résultat suggère l existence de mécanismes de plasticité cérébrale, qui expliquent peut-être l amélioration constatée chez les patients cérébrolésés. Autres approches Approches substitutives (compensation) L idée est, ici, de permettre aux patients d optimiser leur fonctionnement malgré leurs déficits, grâce à une aide externe apportée soit par un tiers, soit par un aménagement de l environnement. Cette approche nécessite, cependant, une analyse rigoureuse des situations et des tâches à effec- 74

5 tuer. Le principe est d organiser à l avance les activités et la gestion du temps. Les systèmes électroniques de type Neuropage [36] ou agenda électronique, initialement destinés surtout aux patients amnésiques, peuvent être utilisés dans ce cadre pour compenser les déficits d organisation et de planification. La technique du time pressure management (gestion de la pression temporelle) [37] peut également être considérée comme une technique de compensation. Il s agit de la mise en place de stratégies cognitives pour compenser l effet du ralentissement et éviter au patient de se trouver dans une situation de contrainte temporelle difficile à gérer. Fasotti et al. [37, 38] proposent d apprendre au patient à maximiser les décisions au niveau tactique et stratégique (c est-à-dire d anticiper les difficultés) pour réduire au maximum la contrainte temporelle au niveau opérationnel (en situation). Le patient apprend à identifier la contrainte, à la prévenir, à préparer les programmes permettant de gérer cette contrainte temporelle le cas échéant, et à surveiller le déroulement du programme. Cette approche a montré son efficacité dans une étude randomisée contre un groupe témoin recevant une thérapie de la concentration [37]. L effet bénéfique était maintenu six mois plus tard. Approche holistique À côté de ces approches spécifiques, d inspiration cognitiviste, de nombreux auteurs ont proposé des approches plus globales, dites «holistiques» [39-41]. Le principe est une prise en charge plus fonctionnelle, globale, prenant en compte non seulement les déficits cognitifs mais aussi les aspects émotionnels et psychologiques, l acceptation et la conscience du trouble, la composante environnementale et familiale. La prise de conscience est considérée comme un préalable nécessaire à la mise en place de ce type de programme. En pratique, la plupart des programmes de rééducation associent à des degrés divers approche holistique et entraînement cognitif. Cependant, ce type d approche a été peu évalué de façon objective, avec des résultats parfois contradictoires. Par exemple, une étude randomisée nord-américaine sur un grand groupe de patients (n = 120) n a pas montré de différence significative à un an entre des patients recevant une rééducation cognitive intensive en milieu hospitalier pendant huit semaines et un groupe témoin recevant à domicile un traitement beaucoup plus limité [42]. Soulignons, cependant, que la durée brève du traitement (huit semaines) explique peut-être en partie ce résultat négatif. À l inverse, un groupe britannique a montré dans une étude randomisée l efficacité d une rééducation pluridisciplinaire et d un soutien à domicile (community-based) d un groupe de patients traumatisés crâniens en phase chronique. Le traitement comprenait deux séances par semaine pendant une moyenne de 27,3 semaines. L amélioration portait sur des mesures d autonomie, d organisation et de bien-être. En France, les structures dites Unités d évaluation, de réentraînement et d orientation sociale et professionnelle (UEROS), mises en place depuis 1996, appliquent à des degrés divers ce type d approche. Une étude récente ouverte a montré que le passage par ce type de structure avait permis, cinq ans plus tard, une amélioration de l autonomie et de l intégration sociale et professionnelle d un groupe de traumatisés crâniens sévères [43]. Thérapies comportementales Les troubles du comportement sont fréquemment un obstacle à la rééducation, la réadaptation et la réinsertion. Certains auteurs, surtout dans la littérature anglo-saxonne, ont proposé une approche reposant sur la contention comportementale à partir de paradigmes de conditionnement opérant de type renforcement positif (récompense) ou négatif (punition). Les objectifs sont d améliorer la prise de conscience, puis l autocontrôle des patients, souvent avec l aide de la médiation verbale. Après identification d un comportement posant problème, un type de conditionnement est défini. Les techniques du coût de réponse (response cost) ou de l exclusion temporaire (time-out), fondées sur le renforcement négatif, seraient les plus efficaces, surtout associées à un «surapprentissage cognitif», c est-à-dire des explications répétées par le thérapeute des objectifs de la méthode. Des résultats bénéfiques ont été rapportés dans des études de cas [44-46]. Medd et Tate [47] ont rapporté une étude de groupe sur la gestion de la colère. L étude portait sur 16 patients et reposait sur le feed-back et l auto-instruction du patient. Il existait une amélioration significative des crises de colère mais sans amélioration de l anosognosie. Peu d études ont porté sur le traitement de l anosognosie. Citons le travail d Onsworth et al. [48], sur 21 patients à un stade chronique, majoritairement des traumatisés crâniens. Ces patients présentaient des troubles cognitifs sévères associés à une anosognosie. Le traitement incluait des stratégies de résolution de problèmes, des jeux de rôle et des stratégies de compensation durant 16 semaines. Une amélioration des capacités d auto-évaluation fut constatée après traitement ainsi que six mois plus tard. Traitements pharmacologiques Aucun médicament ne dispose d une autorisation de mise sur le marché (AMM), en France, pour le traitement du syndrome dysexécutif. Une revue récente détaillée a également conclu qu il n existait aucune recommandation basée sur la preuve (evidence-based guidelines) dans ce domaine [49]. Néanmoins, quelques études ont suggéré l efficacité de certaines substances sur certains symptômes du syndrome dysexécutif. Plusieurs études ont porté sur la bromocriptine, un agoniste dopaminergique. Une étude randomisée en cross-over contre placebo a évalué l effet différentiel d une dose unique de bromocriptine (2,5 mg) sur différentes épreuves exécutives chez un groupe de 24 traumatisés crâniens sévères [50]. Les résultats ont montré une amélioration significative des épreuves exécutives (double tâche, test de Stroop avec interférence, fluences, 75

6 persévérations au test de Wisconsin, Trail Making Test B), contrastant avec une absence d effet, voire une aggravation des épreuves comportant moins de charge exécutive (empans, condition sans interférence du test de Stroop, Trail Making Test A, temps de réaction simple, test de barrage). Une autre étude a porté sur l effet de la bromocriptine sur la motivation. Il s agit d une étude d un groupe de 11 patients victimes d un traumatisme crânien ou d une hémorragie méningée, étudiés entre deux mois et 11 ans après la survenue de la lésion [51]. Deux mesures de ligne de base étaient recueillies avant le début du traitement pour s assurer de la stabilité des troubles, puis les patients étaient évalués une fois la dose maximale tolérée atteinte, puis lors de deux évaluations de suivi. Une amélioration significative fut constatée sur des mesures construites spécialement par les auteurs pour l étude (participation des patients à leurs activités, échelle de motivation, de spontanéité et mesure de la sensibilité à la récompense). Parallèlement, il était noté une amélioration de certaines mesures exécutives. En revanche, l humeur n était pas modifiée, ce qui permettait d exclure un effet indirect par le biais d un effet sur la dépression ou l anxiété. Quelques études récentes ont utilisé le méthylphénidate (Ritaline ). Kim et al. [52] ont réalisé une étude randomisée en double insu contre placebo de l effet d une dose unique de méthylphénidate chez 18 patients à un stade chronique après un traumatisme crânien sévère. Ils ont constaté une amélioration significative des épreuves de mémoire de travail et de l attention visuospatiale. Whyte et al. ont rapporté deux études randomisées en double insu avec cross-over contre placebo, ayant porté respectivement sur 19 et 34 patients [53, 54]. Ces auteurs ont constaté une amélioration significative de la vitesse de traitement, du comportement attentionnel au cours d une épreuve écologique standardisée et de deux échelles évaluant l attention et les fonctions cognitives dans la vie quotidienne. La taille de l effet (effectsize) était petite à moyenne. En revanche, il n existait pas d effet significatif sur la distractibilité, l attention soutenue, l attention divisée ou la vitesse motrice [53, 54]. Revues et méta-analyses Ces dernières années, quelques auteurs ont cherché, dans le cadre de conférences de consensus ou de métaanalyses, à dégager des recommandations fondées sur les preuves à partir des études publiées dans la littérature [55-59]. En 1999, une conférence de consensus du NIH aux États-Unis sur la rééducation de personnes avec traumatisme crânien concluait que les données sur l efficacité de la rééducation cognitive étaient encore limitées du fait de l hétérogénéité des patients, des modalités d intervention et d évaluation [55]. Cicerone et al. [58], à travers une première recherche sur Medline jusqu en 1998, identifiaient 14 études sur la rééducation des fonctions exécutives, dont une seule étude contrôlée randomisée et deux études de groupe, le reste étant des études de cas. Les mêmes auteurs ont rapporté une deuxième revue portant sur la période , incluant neuf études supplémentaires, dont deux de niveau I [59]. Ces deux revues étaient uniquement qualitatives, ne présentant pas de données chiffrées. Les auteurs concluaient qu il existait suffisamment d arguments dans la littérature pour recommander l utilisation de la rééducation de la résolution de problèmes en pratique clinique. Plus récemment, une méta-analyse de la rééducation des fonctions exécutives, portant sur les études publiées jusqu en 2004, a été réalisée par Kennedy et al. [56]. Ces auteurs ont retenu 15 études, dont cinq de niveau I (essais randomisés contrôlés) ayant utilisé des «stratégies d instruction métacognitive» [6, 10, 11, 37, 60]. Ces cinq études ont fait l objet d une méta-analyse quantifiée, permettant de mesurer la taille des effets (effect-size, Hedges g). L effet sur les déficiences cognitives était de taille modérée (moyenne = 0,41), mais surtout il ne différait pas significativement de celui des groupes témoins (moyenne = 0,37). La différence entre les groupes traités et les groupes témoins n était pas significative pour ce qui concerne les déficiences. En revanche, l effet sur les mesures d activité et de participation (c est-à-dire le fonctionnement dans la vie quotidienne) était significativement plus important avec la rééducation (moyenne = 0,57 ; IC 95 % = 0,48-0,67) par comparaison avec les groupes témoins (moyenne = 0,38 ; IC 95 % = 0,27-0,50), la différence entre les deux groupes étant significative. Pour ce qui concerne le maintien des effets sur le long terme, les auteurs considéraient que, bien que plusieurs études fissent état d effets bénéfiques, il n y avait pas assez de données pour mesurer des effets quantitatifs. La conclusion de cette méta-analyse est qu il existe des d arguments permettant de recommander l utilisation des «stratégies d instruction métacognitive» dans la pratique clinique, tout au moins pour les patients adultes jeunes et d âge moyen (il n existait pas assez de données concernant les enfants et les sujets âgés). Conclusion On dispose aujourd hui de programmes de rééducation cognitive ayant démontré une certaine efficacité tant sur les fonctions exécutives que sur la mémoire de travail et l attention, et s appuyant sur des modèles théoriques. L utilisation de ces traitements, en particulier des stratégies de résolution de problèmes, peut aujourd hui être recommandée en pratique clinique. Il existe toutefois un accord de la plupart des auteurs sur la nécessité de réaliser plus d études contrôlées sur de grands effectifs de patients, y compris des patients âgés et des enfants, et à différents stades évolutifs. De même, l effet des traitements sur la mémoire de travail, sur certaines fonctions attentionnelles, sur l anosognosie ou le comportement, demande à être confirmé. 76

7 Ces programmes doivent bien entendu s intégrer dans une prise en charge plus globale et fonctionnelle tenant compte de la conscience du trouble, des motivations du patient, des facteurs émotionnels et psychologiques, ainsi que de l environnement social et familial. Ils ont tous leurs limites liées à la sévérité des déficits, à l anosognosie et aux troubles du comportement associés. On peut penser que, dans l avenir, ces programmes pourront être renforcés par l adjonction de traitements pharmacologiques à visée cognitive, comme les résultats de certaines études récentes peuvent le laisser espérer. Remerciements Certains des travaux cités dans cet article ont bénéficié d un soutien de l AP-HP et du ministère de la Santé (PHRC national 2001 AOM ). Références 1. Luria AR, Tsvetkova LS. Les troubles de la résolution de problèmes. Paris : Gauthier Villars, Derouesné J, Seron X, Lhermitte J. Rééducation des patients atteints de lésions frontales. 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