Faculté de Médecine. Cours d ANATOMIE. Notes de cours De Loïc MASSON

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1 Faculté de Médecine Cours d ANATOMIE Notes de cours De Loïc MASSON 1

2 DEVOIRS DE VACANCES Pour se préparer avant la rentrée universitaire INTRODUCTION Vous êtes inscrits à Objectif Concours Santé et sommes fiers de vous compter parmi nos nombreux étudiants. Pour vous permettre de commencer cette première année de Médecine et Pharmacie dans les meilleures conditions, certains de nos étudiants et de nos enseignants nous ont livré certaines notes de cours. Ces notes représentent globalement les 5 ou 6 premières semaines d enseignements dispensés à la faculté. Ces documents vont vous permettre de prendre la mesure de ce qui vous sera enseigné dans les prochaines semaines. Ces cours sont bien entendu sous la responsabilité des étudiants d Objectif Concours qui nous les ont «très sympathiquement» confiés. C est tout simplement une façon que nos étudiants et nos enseignants ont de vous livrer leurs connaissances dans un esprit de solidarité et d échange mutuel avec vous. Même une simple lecture va vous permettre de vous imprégner du vocabulaire utilisé et de la teneur de certaines matières. Bien entendu, nous ne sommes pas à l abri d une modification des enseignements de dernière minute ni d un changement d enseignant. Notre objectif est de vous permettre d acquérir : Un peu de vocabulaire versus faculté de Médecine, Une manière d appréhender les cours, Des «trucs» pour ne pas être bloqué lors de la prise de notes, Un peu d avance pour profiter pleinement de l enseignement dispensé pendant les heures de cours. Afin de vous donner les meilleures chances de réussite, nous vous invitons bien entendu à ne pas divulguer ces informations. Toute l équipe d Objectif Concours est solidaire de votre future réussite. Dr Thierry Gérard Chirurgien Directeur pédagogique 2

3 LE RACHIS RESUME L Atlas. C1 (vue supérieure) 3

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5 Le Thorax Angle de louis = formé par manubrium et corps, 160 ouvert en arrière Muscles prenant attache face antérieure du manubrium Muscle sterno = cmeïdo mastoïdien Muscle grand pectoral (manubrium + corps) Muscles prenant attaché face antérieure du xiphoïde Muscle grand droit de l abdomen Muscle transverse Muscles prenant attache face postérieure du manubrium Muscles sterno-cleïdo-hyoïdien Muscles sterno-thyroïdien Muscle situé entre côtes et sternum (face postérieure du corps) Muscle triangulaire du sternum Les Côtes Os plat en forme d arc. Les 7 premières côtes = vraies côtes, articulées avec le sternum par l intermédiaire d un cartilage costal propre. Les 3 suivantes, fausses côtes. Les 2 dernières, côtes flottantes, aucun attache sternale. Face supérieure regarde en bas et en arrière au niveau du segment para-vertébrale, regarde en haut et en avant au niveau du segment antérieur. Têtes constales = 2 facettes sauf pour T1, T11 et T12 Face profonde = creusée par un sillon costal 31 pairs de nerfs rachidien. 1 ère côte Courte, rayon de courbure + petit, relativement large, face supérieure du col marquée par le sillon de la 5 ème racine cervicale. Face supérieure de l extrémité antérieure porte le tubercule du muscle scaline antérieur, la veine subclaviaire est en avant, l artère en arrière. 11 ème et 13 ème côte Presque rectilignes, pas de tubérosité Articulation du Thorax Articulation antérieure : Propres au sternum : articulation manubrio-sternale Articulation xipho-sternale 5

6 Prenant attache sur le sternum : articulation sterno-claviculaire, partage ses ligaments avec 1 ère articulation sterno-chondrale Articulation sterno-chondrale, au nombre de 7 Articulation chondro-castale, au nombre de 12 Articulation postérieure : Articulation costo-corporéale Articulation costo-transversaire La capsule articulaire est renforcée par le ligament costo-transversaire latéral Espace inter-costaux Muscle intercostal externe 0 = bord inféro-latéral du sillon costal T = f. obliques en bas en avant Ter = bord supérieur côte sous jacente Occupe 4/5 postérieur, se prolonge en avant par muscle intercostal externe Muscle intercostal interne 0 = partie inférieure du sillon costal T = f. obliques en bas en arrière Ter = bord supérieur côte/cartilage sous jacent Occupe ¾ antérieur Muscle intercostal intime 0 = bord supéro-médical du sillon costal T = f. obliques en bas en arrière Ter = face interne côte sous jacente Occupe partie moyenne de l espace superficiel jusqu à profondeur = peau, tissu sous-cartoné, muscle IC externe, interne, intime (entre les 2, espace celluleuse de glissement pour vaisseaux et nerfs du pédicule IC) Faxia endothoracique Vascularisation Les 3 premières AIC = naissent de l AIC suprême, qui est une branche du tronc costocervicale de l aorte sous clavière Les 9 dernières AIC = naissent directement de l aorte thoracique, cheminent face postérieure de la côte du dessus. AIC postérieur = se dessine à l EIC et se place face inférieure de la côte du dessus avant de s engager dans l espace, donne l aorte doso-sponale pour les muscles spinaux. AIC antérieure = provient d une branche de l aorte sous clavière, descend derrière les cartilages costaux : aorte thoracique interne. Innervation Nerfs IC, proviennent des muscles spinaux, se situent partie haute de l espace Les 6 premiers sont à destinés thoracique Les 6 derniers sont à destinés abdominale 6

7 Ce sont des nerfs moteurs pour les muscles IC et abdominaux et sensitifs pour le plèvre et la peau grâce à 2 rameaux perforants cutanées, l un antérieur, l autre latéral. Anastomose entre les 3 premiers nerfs inter-costaux et le nerf cutané médial de l avantbras. Le Diaphragme Muscle essentiel de la respiration (inspiration) Partie antérieure 2 coupoles : Droite à hauteur du 4èùe EIC en expiration forcée Gauche à hauteur du 5 ème EIC en expiration forcée CTD : - formé par les tendons intermédiaires des muscles digastriques insérés au pourtour de l orifice du thorax - bandelette ½ circulaire supérieure entre folliole antérieure et folliole droite - bandelette ½ circulaire inférieure entre folliole droite et folliole gauche délimitent orifice inextensible de la VCI Partie vertébrale Correspond aux follioles détachées des piliers du diaphragme et di ligament arqué médian = pilier droit = face antérieure de L2/L3 et disques sus/sous jacents = plier gauche = face antérieure de L2 et disques adjacents. Se rejoignent à hauteur de T12 Du ligament arqué médian partent des follioles charnues qui gagnent échancrure postérieure du CTD Hiatus aortique : face antérieure de T12 et ligament arqué médian Hiatus oesophagien : fronde détachée du pilier droit à hauteur du T9 Ligament arqué médial = flanc du proc. Transverse de L2 jusqu à base proc. Tranversal. Partie costale Se détache de la face profonde de la grille costale par 6 insertions castales et 3 insertions sur arcades oponévrotiques. Ligament arqué latéral = entre sommet proc. Transverse de L1 et pointe de la 12 ème côte Partie sternale Représente par 2 faisceaux charnus qui se détachent de la base du xiphoïde, séparés par la fente de Marfan sur la ligne médiane et par la fente de Larney latéralement. Orifices du diaphragme Au niveau du CTD = orifice du rameau abdominal du nerf phrénique gauche = base de folliole gauche 7

8 orifice du rameau abdominal du nerf phrénique droit = si isolé au voisinage de la VCI, généralement : VCI Partie charnue, de chaque côté, dans les interstius des follioles nées du ligament arqué médian = nerf grand splanchnique, racines du système azygos : à droite = grande veine azygos ; à gauche = racine veine hémi-azygos inférieur. Entre les follioles du ligament arqué médial = chaîne sympathique, nerf petit splanchnique Sous le ligament arqué médial = veine lombaire ascendante, muscle psoos Sous le ligament arqué latéral = muscle carré des lombes Vascularisation La face supérieure du diaphragme reçoit des rameaux phréniques supérieurs provenant de l artère thoracique interne. La face inférieure du diaphragme reçoit des bronches des artères diaphragmatiques inférieurs qui sont les 1 ère collatérales de l aorte abdominale. Innervation Les 2 nerfs phrémiques naissent dans la moelle épinière cervicale, au dessus de C5 Ces nerfs descendent en traversant le cou et le thorax, ils se divisent un peu au dessus du diaphragme en 3 rameaux : rameau antérieur : portion sternale, portion costale rameau latéral : portion costale rameau abdominal : traverse le diaphragme, innerve la portion vertébrale et va constituer avec le plexus solaire le plexus diaphragmatique inférieur. Plan musculaire de couverture de la paroi thoracique Groupe antérieur Muscle grand pectoral : Insertions très étendues : sternum (manubrium et corps) chondrale (cartilage 1 à 6) clavicule aponévrose du muscle grand droit de l abdomen Les fibres supérieures convergent vers la berge latérale de la gouttière intertubérositaire de l humérus, les fibres inférieures convergeant en dedans. La face inférieure du diaphragme reçoit des branches des artères diaphragmatiques inférieures qui sont les 1 ère collatérales de l aorte abdominale 8

9 Innervation Les 2 nerfs phréniques naissent dans la moelle épinière cervicale, au dessus de C5. Les nerfs descendent en traversant le cou et le thorax ; ils se divisent un peu au dessus du diaphragme en 3 rameaux : rameau antérieur : portion sternale, portion costale rameau latéral : portion costale rameau abdominal : traverse le diaphragme, innerve la portion vertébrale et va constituer avec le plexus solaire le plexus diaphragmatique inférieur. Muscle petit pectoral 0 = 3 digitations sur côtes 3 à 5 à l extrémité antérieure. Les fibres montent en haut e en dehors pour se terminer sur le bord médial du processus coracoïde de la scapula. Muscle sous clavier Inséré entre la 1 ère côte et la face antérieure de la clavicule. Muscle coraco-brachial Tendu entre la pointe du processus coracoïde et l humérus. Fascia clavi-pectoro-coraco-axillaire Engaine : muscle petit pectoral, muscle sous clavier, muscle coraco-bachial Forme la limite antérieure du creux axillaire (narta ) Groupe latéral Muscle dentelé antérieur du thorax Tendu entre le bord médial de la scapula et les côtes en 3 chefs : portion supérieure = côtes 1 à 2 portion moyenne = côtes 2 à 4 portion inférieure = côtes 5 à 9 2 espaces permettent les déplacements de la scapula : espace serrato-thoracique espace serrto-scapulaire Il est innervé par une collatérale du plexus brachial : muscle thoracique long, point fixe thorax = déplace la scapula vers l avant et le dehors Scapula = élève les côtes, inspirateur accessoire Groupe postérieur Trapèze : Muscle plat, inséré par un nappe tendineuse depuis la ligne nucale supérieure, jusqu à T11, prend quelques insertions sur divers processus épineux ainsi que sur le ligament nuchale, allant de la POE jusqu à C7. Il se répartit en 3 chefs : supérieur = clavicule moyen = acromion inférieur = épine de la scapula 9

10 L innervation se fait par un nerf regroupé dans les nerfs crâniens qui est un branche externe de la racine spinale du 11 ème nerf crânien. Point fixe = colonne vertébrale : élève le moignon de l épaule et le tire en dedans, hausse les épaules Clavicule = incline la tête de son côté mais la tourne du côté opposé. (muscle céphalogyre) Si les 2 trapèzes se contractent en même temps = tête en extension Muscle grand dorsal S insère par l aponèvrose lombaire sur les processus épineux depuis T7 jusqu à la partie basse de la crête sacrée médiane. Prend quelques insertions sur les arcs postaux des 4 dernières côtes. La partie inférieure se poursuit latéralement sur les 1/3 postérieurs de la crête iliaque. Les fibres charnues gagnent le fond de la coulisse bicipitale : Fibre supérieure = horizontale Fibre inférieure = obliques en haut et en dehors, presque verticales Point fixe : thorax = rétropulseur et adducteur Humérus = soulève les côtes, inspirateur accessoire. Muscle rhomboïde Muscle plat, entre processus épineux de C6 à T4 et bord médial scapula. Il est innervé par une branche du plexus brachial. Rapproche la scapula de la ligne médiane et vers le haut. Muscle élévateur de la scapula Presque exclusivement cervical Compris entre angle supéro-médial de la scapula et les 3 ou 4 premiers processus transverses cervicaux. Muscle dentélé postéro-supérieur Inséré sur processus épineux de C7 à T3 et sur les côtes 2 à 5, fibres obliques en bas et en dehors. Aponévrose intermédiaire Comprise entre les 2 dentelés postérieurs, de T3 à T11 et arcs costaux de 5 à 9. Muscle épineux Comble les gouttières paravertébrales. Ils sont insérés par une masse commune sur le sacrum, monte jusqu au processus transverses de C7 à C4. Les faisceaux se relaient par des insertions sur les côtes et processus transverses. Redressent le tronc 10

11 1 muscle épineux = masse commune sur le sacrum ; processus transverse de C7 à C4 2 muscle dentelé postéro inférieur = processus épineux de T11 à L3 ; termine par digitations sur les côtes 9 à 12 3 muscle dentelé postéro supérieur = processus de C7 à T3 ; côtes 2 à 5 4 muscle élévateur de la scapula = angle supéro-médial scapula ; 3 ou 4 premiers processus transverses 5 muscle rhomboïde = processus épineux C6 à T4 ; bord médial de la scapula, innervé par branche du plexus brachial 6 muscle grand dorsal = processus épineux T7 ; partie basse crête sacrée médiane + quelques insertions sur arc postérieur des 4 dernières côtes + 1/3 postérieur crête iliaque 7 muscle trapèze = ligne nuchale supérieure : T11, + clavicule, + acromion, + processus épineux. Innervé par nerf accessoire spinal, branche latérale de la racine spinale du 11 ème nerf crânien. 11

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14 LE RACHIS COURS Les vertèbres cervicales L atlas C1 N a pas de corps vertébral, capté par L2 Processus articulaires massifs = masses latérales de C1 Masses latérales portent : Facette articulaire supérieure : concaves haut et s articulent avec les condyles occipitaux (articulation cranio-rachidienne : 3 ème de mobilité) Facette articulaire inférieure : plane, s articule avec la facette supérieure de C2 L arc antérieur : étroit, concave en arrière, très mince, possède un tubercule antérieur, surface articulaire sur sa face postérieure pour la dent de C2 L arc postérieur : concave en avant, possède un tubercule, Latéralement gouttière qui livre passage à l artère vertébrale. Le canal vertébral : particulièrement large, partagé en 2 parties par ligament transverse Le processus transverses : très court, délimitent le foramen transversaire non-bifides. L axis C2 Processus odontoïde : corps de C1 capté par C2, surmonte le corps de C2, rôle d axe dans la rotation de la charnière cranio-rachidienne L arc postérieur : particulier pour l épaisseur du pédicule et des lames, important développement du processus épineux, nettement bifide. Les processus transverses : naissent par 2 racines = corporéale et pédiculaire ne sont pas bifides. Les processus articulaires : supérieur = fortement déjetés en avant Inférieur = restent dans l alignement de la chaîne des processus articulaires Le canal vertébral : assez large, comme en C1 La vertèbre type C3 à C6 Le corps vertébral : large, de forme cubique, face supérieure relevée par les uncus, jouant un rôle dans le glissement des vertèbres. L arc postérieur : ses pédicules sont dirigés en arrière et en dehors. Les lames sont minces et rectangulaires, se recouvrent les unes des autres (tuiles d un toit) Les processus épineux : court, bifides et bi-tuberculés 14

15 Les processus transverses : racine ventrale implantée sur la face latérale du corps Foramen transversaire : délimités par le pédicule et les 2 racines du processus transverse. Empilement des foramens constitue le canal transversaire dès C6, l artère vertébrale s y engage. Les processus articulaires : grossièrement cylindriques, verticaux avec facette articulaire supérieure, regarde en haut et en arrière Facette articulaire inférieure, regarde en bas et en avant Le canal vertébral : large, triangulaire La vertèbre proéminente C7 Vertèbre de transition cervico-thoracique, particulière par le développement du processus épineux, comporte des foramens transversaires de part et d autre du corps vertébral, ainsi que des uncus. Processus transverses non bifides, processus épineux unituberculé. Les vertèbres thoraciques Composé de 12 vertèbres. Le corps vertébral : volumineux, de forme cubique, concave en arrière. De T1 à T9 = 2 facettes costale par corps vertébral (dans le coin postérosupérieur, de chaque côté inférieur) De T10 à T12 = une seule facette par corps vertébral par côte. Les côtes de T2 à T10 s articulent avec les facettes articulaires de 2 vertèbres. Les côtes de T1, T11 et T12, ne s articulent qu avec une seule facette. Le pédicule thoracique : mince, oblique en arrière, légèrement en dehors Son bord supérieur = concave en haut et en avant Son bord inférieur = concave en bas Les lames : grossièrement quadrilatères Les processus épineux : très oblique en bas et en arrière, très long. Les processus transverses : naissent de l union lame/pédicule orientés en dehors et un peu en arrière, portent à leur sommet une facette articulaire pour la côte (celle-ci porte une tubérosité). T11 et T12 (quelque fois T10 aussi), ne portent pas de facettes transversaires. Les processus articulaires : orientés dans le plan frontal Le canal vertébral : grossièrement circulaire 15

16 Les vertèbres lombaires Au nombre de 5 Le corps vertébral : massif, plus large que long L axe postérieur : comprend des pédicules et des larmes, plutôt épais Les processus épineux : très court, et plus haut que ceux des thoraciques Les processus transverses : longs, à l union pédicule/processus articulaire supérieur. Les facettes articulaires : sont disposés dans un plan sagittal, facette articulaire inférieure de la vertèbre du dessus en dehors de la facette articulaire supérieure de la vertèbre du dessous. Facettes supérieures = regardent en dedans, un peu en arrière Facettes inférieures = regardent en dehors, en avant Le canal vertébral : triangulaire, contient la moelle épinière jusqu en L2, au-delà, la queue de cheval. Le sacrum et le coccyx Cf cours Cotton Le thorax Le sternum Formé de 3 pièces ; le manubrium, le corps et le processus xiphoïde Angle de Louis : angle de 160 ouvert en arrière formé par le manubrium et le corps Muscle sterno-cleïdo-mastoïdien : face antérieure du manubrium Muscle grand pectoral : large insertion sur le corps et la face antérieure du manubrium Muscle grand droit de l abdomen : s insèrent sur la face antérieure du processus Muscle transverse : xiphoïde Muscle triangulaire du sternum : inséré entre les côtes et le sternum Muscle sterno+cléïdo-hyoïdien sur la face postérieure du manubrium Muscle sterno-thyroïdien Diaphragme : s insère sur les 2 côtés du processus xiphoïde Incisure jugulaire : partie supérieure du manubrium Incisure claviculaire : de chaque côté à l angle de Louis 16

17 Les côtes Os plats en forme d arc, répartis selon 3 types : Les 7 premières : vraies côtes, articulées avec le sternum par l intermédiaire d un cartilage costal propre Les 3 suivantes : fausses côtes Les 2 dernières : côtes flottantes, aucune attache costal Côte composée de 3 segments : Segment para-vertébral (=post) Segment latéral Segment antérieur Une côte est oblique, horizontal seulement las de la respiration, vrillée sur son axe en presque ½ tour de spire. Face superficielle : regarde en arrière et en bas au niveau segment postérieur, regarde en avant et en haut au niveau segment antérieur. Les têtes costales : portent 2 facettes sauf pour T1 ; T11 et T12 Face profonde : creusée par un sillon costal Côtes particulières La 1 ère côte : courte, rayon du courbure plus petit, tête costale avec une seule facette articulaire, relativement large. Face supérieure du col marquée par le sillon de la 8èmre racine cervicale. Face supérieure de l extrémité antérieure porte le tubercule du muscle scalène antérieur. Ce tubercule sépare le sillon des vaisseaux sous-clavier qui s insinuent entre la clavicule et la 1 ère côte. La veine est en avant, l artère en arrière du tubercule. Les 11 ème et 12 ème côtes : presque rectiligne, une seule facette, pas de tubérosité. Articulations du thorax Articulations antérieures du thorax Articulations propres au sternum : Articulation manubrio-sternale Articulation xipho-sternale Articulation prenant attache sur le sternum : Articulation sterno-claviculaire : partage ses ligaments avec la 1 ère articulation sterno-chondrale = articulation sterno-costo-claviculaire Articulation sterno-condrale : au nombre de 7 réparties sur bord latéral Articulation condro-costale : au nombre de 10 Cartilage commun pour les côtes 8, 9, 10 = rejoint cartilage de côte 7. L ensemble constitue un plastron-sterno-condro-costal. Articulations postérieures du thorax : Articulation costo-corporéale Articulation costo-transversaire Capsule articulaire renforcée par ligament costo-transversaire latéral 17

18 Espaces inter-costaux Muscle intercostal externe : origine = bord inféro latéral du sillon costal, en bas et en avant Transmission = bord supérieur de la côte sous-jacente, occupe 4/5 post de l espace se prolonge en avant par une lame aponévratique, la membrane intercostale externe. Muscle intercostal interne : origine = partie inférieure du sillon costal Terminaison : bord supérieur de la côte et du cartilage costal sousjacent. Occupe ¾ antérieur de l espace Muscle intercostal intime : origine = bord supéro-médial du sillon costal Terminaison = face interne de la côte du dessous occupe partie moyenne de l espace. Vascularisation 3 premières artères inter-costate = issuent d une branche de l artère sous-claviaire 9 dernières artères inter-costale = naissent directement de l aorte thoracique (artères postérieures, elles cheminent sur la face interne de la côte du dessus) Artère dorso-spinale = vascularise les muscles paravertébraux, à certains étages aussi pour moelle épinière et racines nerveuses intra-rachidienne. Artère antérieure = provient de l artère thoracique interne. Les artères inter-costales se rejoignent pour former une arcade artérielle intercostale continue, qui chemine le long du bord inférieur de la côte du dessus. Artères accompagnées par les veines = rejoignent le système azygos. Innervation Les nerfs inter-costaux proviennent des nerfs spinaux, se situent dans la partie haute de l espace constituant un pédicule vasculo-nerveuse inter-costal. Anastomose entre 3 premiers nerfs intercotaux et nerf cutané médial de l avant-bras Le diaphragme Cloison entre le thorax et l abdomen : Cloison statique de séparation Rôle dynamique car musculaire, en se contractant, crée une dépression = l air peut rentrer dans les poumons. Muscle essentiel de la respiration Cavité en 2 parties : Postérieure : fixe, vertébrale, verticale Antérieure : mobile, costale, horizontale Partie antérieure Ce divise dans le sens transversale en 2 coupoles : Coupole droite à hauteur du 4 ème espace intercostale, expiration forcée Coupole gauche à hauteur du 5 ème espace intercostale, expiration forte Constitué de muscles digastriques dont les corps charnus forment la partie inférieure, insérée au pourtour de l orifice inférieur du thorax, dont les tendons intermédiaires constituent le centre tendineux du diaphragme. 18

19 Centre tendineux du diaphragme (CTD) = nappe fibreuse en forme de trèfle avec 1 folliole antérieur et 2 latérales, constitué de follioles fondamentales (tendons intermédiaires) et de folliole d association en 2 bandelettes. Semie-circulaire supérieure, entre folliole antérieure et folliole droite Semie-circulaire inférieure, entre folliole droite et folliole gauche 2 bandelettes délimitent l orifice inextensible de veine cave inférieure. Partie vertébrale Correspond aux follioles détachées des piliers du diaphragme et du ligament arqué-médian = pilier droit = s insère face antérieure L2-+L3 et disques sus-sous/jacent Pilier gauche = s insère face antérieure L2 et disque adjacent Les piliers se rejoignent à hauteur de T12 (ligament arqué-médian). De ce ligament partent des follioles charnues qui gagnent échancrure post-du CTD Hiatus arotique = compris entre ligament arqué médian et face antérieure de T12 Hiatus oesophagien = fronde détachée du pilier droit à hauteur de T9 2 interstices qui livrent passage : Au nerf grand splanchique Aux racines du système azygos Ligament arqué médial = tendu entre flanc du corps de L2 et base du processus transverse de L1. Partie costale Se détache de la face profonde de la grille costale par 6 insertions costales et 3 insertions sur oxades aponévrotiques. Ligament arqué latéral = entre sommet processus transverse L1 et pointe de la 12 ème côte. Partie sternale Représentée par 2 faisceaux charnus qui se détachent de la base de xiphoïde, séparés par fente de Marfan sur la ligne médiane et fente de Larrey latéralement. Orifices du diaphragme Orifice du rameau abdominal du nerf phrénique (base folliole gauche) Orifice du rameau du nerf phénique dit en général, nerf phénique droit profite hiatus veine cave inférieure Interstice des follioles du ligament arqué médian = nerf grand splanchique, veines du système azygos Interstice des follioles du ligament arqué médial = chaîne sympathique, nerf petit splanchnique, en dessous, muscle psoas Sous ligament arqué latéral = muscle carré des lombes Innervation du diaphragme Assurée par nerf phrénique = naissent au dessus de L5, parvenues à environ 2 cm du diaphragme se divisent en 3 rameaux : Antérieur : portion sternale ou costale Latéral : portion costale Abdominal : traverse le diaphragme et va constituer avec d autres éléments nerveux un plexus solaire Plexus diaphragmatique inférieur = plexus solaire + rameau abdominal du nerf phrénique 19

20 Plan musculaire de couverture de la paroi thoracique Groupe antérieur des pectoraux Muscle grand pectoral Insertions très étendues : Sternum (manu et corps) Costale (cartilage 1 à 6) Claviculaire Aponévrose du muscle grand droit de l abdomen Les follioles convergent vers la berge latérale de la gouttière inter-tubérositaire de l humérus (folliole inférieure en dehors, folliole supérieure les plus latérales J) Muscle petit pectoral Origine : 3 digitations sur 3, 4 et 5 ème côte à l extrémité antérieure les follioles montent en haut et en dehors pour se terminer sur le bord médial du processus coracoïde de la scapula. Muscle sous-clavier Inséré entre la 1 ère côte et la face antérieure de la clavicule Muscle coraco-brochiale Tendu entre pointe du processus coracoïde et l humérus Faxia clavi-pectoro-coraco-oxiliaire Engaine muscle petit pectoral, muscle sous-clavier, muscle coraco-brachiale Groupe latéral Muscle dentelé antérieur du thorax Tendu entre bord médial de la scapula et les côtes en 3 parties : Portion supérieure sur les 2 premières côtes Portion moyenne sur C2, C3, C4 Portion inférieure de C5 à C9 2 espaces permettent déplacements de la scapula : Espace serrato-thoracique Espace serrato-scapulaire Innervé par une collatérale du plexus brachial = nerf thoracique long. Si point fixe est le thorax = déplace scapula vers l avant et le dehors Si point fixe est scapula = élève les côtes, muscle inspirateur accessoire Groupe postérieur Trapèze Muscle plat, inséré par une nappe tendineuse depuis la ligne nuchale supérieure, puis sur le sommet des divers processus épineux, réparti en 3 chefs : Claviculaire Acromial Spinal 20

21 Innervation assurée par branche latérale de la racine spinale du 11 ème nerf cranien = nerf accessoire spinal. Si point fixe colonne vertébrale = élève le moignon de l épaule et le tire en dedans, hausse les épaules. Si point fixe scapula et clavicule = incline la tête de son côté mais la tourne du côté opposé (muscle céphalogyre) Si les 2 trapèzes se contractent en même temps = tête en extension Muscle grand dorsal S insère par l aponévrose lombaire sur les processus épineux depuis T7 jusqu à partie basse de la crête sacrée médiane. Prend quelques insertions sur arc postérieur des 4 dernières côtes. Partie inférieure, se poursuit latéralement sur les 1/3 postérieurs de crête iliaque, les follioles charnues gagnent fond de la coulisse bicipitale. Folliole supérieure = horizontales Folliole inférieure = obliques en haut et en dehors, presque verticales Si point fixe thorax = mouvement membres supérieurs : rétropulseur et adducteur Si point fixe humérus = soulève les côtes, inspirateur accessoire. Muscle rhomboïde Muscle plat, entre processus épineux de C6 à T4 et bord médial scapula, innervé par une branche du plexus brachial. Rôle = rapproche scapula de la ligne médiane, vers dedans, haut Muscle élévateur de la scapula Presque exclusivement cervical, compris entre angle supéro-médial de la scapula et les 3 ou 4 premiers processus transverses cervicaux. Muscle dentelé postéro-supérieur Inséré sur processus épineux de C7 à T3 et sur côtes 2 à 5, follioles obliques en bas et en dehors Muscle dentelé postéro inférieur Inséré sur processus épineux T11 à L3, se termine par des digitations sur les côtes 9 à 12. Follioles obliques en haut et en dehors. Entre les 2 dentelés = aponévrose intermédiaire comprise entre processus épineux de T3 à T11 et arc costal de 5 à 9. Muscle épineux Comble les gouttières paravertébrales, insérés par une masse commune sur le sacrum, monte jusqu aux processus transverses de C7 à C4. Faisceaux se relaient par des insertions sur les côtes et processus transverses = redressent le tronc. Rôle important dans passage quadripède à bipède 21

22 LES MUSCLES DU RACHIS Muscle Sterno-cléïdo-mastoïdien Grand droit de l abdomen Sterno-céïdo-hyoïdien Sterno-thyroïdien Intercostal externe Intercostal interne Intercostal intime Groupe antérieur des pectoraux : Grand pectoral Origine / trajet / Terminaison S insère sur la face antérieure du manubrium se termine sur processus mastoïde (ligne nuchale supérieure) S insère sur face antérieure du processus xiphoïde se termine sur crête pubienne S insère sur face postérieure du manubrium se termine sur face dorsale du corps de l os hyoïde S insère sur face postérieure du manubrium, se termine sur ligne oblique du cartilage thyroïdien S insère sur bord inféro latéral du sillon costal. Trajet = fibres obliques en bas et en avant. Terminaison = bord supérieur de la côte sous-jacente Origine = partie inférieure du sillon costal Trajet = fibres obliques en bas en arrière Terminaison = bord supérieur côté/cartilage sousjacent Origine = bord supéro médial du sillon costal Trajet = fibres obliques en bas en arrière Terminaison = face interne côte du dessous S insère sur : Sternum (manu et corps) Cartilage costale (1 à 6) Clavicule Aponévrose du muscle grand droit de l abdomen Terminaison : berge latérale de la gouttière intertubérositaire de l humérus Origine = côtes 3 à 5 Petit pectoral Trajet = fibres montent en haut et en dehors Terminaison = bord médial du processus coracoïde Sous-clavier Inséré entre la 1 ère côte et face antérieure clavicule Origine = pointe du processus coracoïde Coraco-brachial Groupe latéral Dentelé antérieur du thorax Terminaison = humérus Origine = bord médial scapula Terminaison = portion supérieure = côtes 1 et 2 Portion moyenne = côtes 2 à 4 Portion inférieure = côtes 5 à 9 Innervé par nerf thoracique long (colatérale du plexus brachial) Groupe postérieur Trapèze (muscle céphalogyre) Origine = ligne nuchale supérieure Trajet = passe sur processus épineux Terminaison = clavicule, acromion, processus épineux Innervé par nerf accessoire spinal (branche latérale de la racine spinale du 11 ème nerf cranien) 22

23 Grand dorsal (rétropulseur et adducteur / inspirateur accessoire) Rhomboïde (rapproche scapula vers ligne médiane, en dedans, en haut) Elévateur de la scapula Dentelé postéro-supérieur Dentelé postéro-inférieur Epineux Origine = de T7 jusqu à partie basse de crête sacrée médiane, insertions sur arc postérieur des 4 dernières côte, 1/3 postérieur de crête iliaque Terminaison = coulisse occipitale Origine = processus épineux de C6 à T4 Terminaison = bord médial de la scapula Innervé par une branche du plexus brachial Origine = angle supéro-médial de scapula Terminaison = 3 ou 4 processus transverses cervicaux Origine = processus épineux de C7 à T3 Trajet = fibres obliques en bas et en dehors Terminaison = côtes 2 à 5 Origine = processus épineux de T11 à L3 Trajet = fibres obliques en haut et en dehors Terminaison = digitations sur côtes 9 à 12 Origine = masse commune sur le scranum Trajet = se relais par insertion sur les côtes et processus transverses Terminaison = processus transverses de C7 à C4 23

24 Ostéologie du crâne 24

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33 Contenu du thorax Les poumons Les 2 poumons sont reliés par la trachée et les bronches, aussi au système circulatoire par des artères et des veines qui permettent aux poumons de remplir son rôle d oxygénation du sang. L arbre bronchique Fait suite à la trachée Bifurcation trachéale à hauteur de T4 = niveau repère des crosses (aortes et veines ozygos) Chaque branche forme l axe du pédicule pulmonaire correspondant (emplacement = hyle). Les 2 branches forment un angle de ouvert en bas. Carene = bifurcation trachéale sous la forme d une saillie à 2 versants. Bronche principale droite Oblique en bas, à droite, un peu en arrière. Continue presque verticalement la direction de la trachée (angle de 20 avec la verticale) = migration des corps étrangers dans cette bronche se termine par la bronche lobaire inférieure, après avoir donné les bronches lobaires supérieures et moyennes, même direction que bronche principale. Bronche principale gauche Plus antérieure, moins grosse et plus horizontale que la droite, forme un angle de 50 avec la verticale, oblique en bas à gauche et en arrière, se termine en bronche lobaire inférieure après avoir donné la bronche lobaire supérieure. Les divisions bronchiques A droite : Bronche lobaire supérieure se divise en 3 segments : Apical Dorsal Ventral Bronche lobaire moyenne se divise en 2 segments : Médial Latéral Bronche lobaire inférieure = la bronche upicale donne 4 segments qui constituent la pyramide basale du poumon : Baso-médiale Baso-latérale Baso-ventrale Baso-dorsale + baso-apicale A gauche : Bronche lobaire supérieure donne 2 troncs : Culmen : homologue à bronche lobaire supérieure droite (3 segments) Lingula : homologue à bronche lobaire moyenne droite (2 segments) Bronche lombaire inférieure = identique à son homologue droite 33

34 Circulation sanguine Les éléments de pédicules pulmonaires se partagent en 2 catégories : Eléments nourrissiers = artères et veines bronchiques dépendant de la grande circulation avec les veines et vaisseaux lymphatiques Eléments fonctionnels = bronches, artères et veines pulmonaires (petite circulation) Ces éléments sont regroupés au niveau des hyles pulmonaires. Dans la moitié supérieure du hyle : en avant, artère pulmonaire en arrière, la bronche principale. Dans le moitié inférieure du hyle : 2 veines pulmonaires, supérieures et inférieures Artères pulmonaires = à sang bleu inverse de la Veines pulmonaires = à sang rouge grande circulation Artères bronchiques A droite : artère rétrobronchique A gauche : artère rétro-bronchique et artère sus-bronchique Veines et nerfs bronchiques se répartissent en 2 plexus : Rétro-bronchique, en arrière et en haut du hyle Pré-veineuse, en bas et en avant du hyle Lymphatiques : dispensés en ganglion ou nœuds lymphatiques dans hyle pulmonaire. Rapports des pédicules pulmonaires Du coté droit En avant : veine cave supérieure et atrium droit du cœur parcouru par le nerf phrénique droit En arrière du hyle : grande veine azygos accompagnée du nerf vague (qui s éloigne du nerf phrénique une fois dans le thorax) En haut du hyle : crosse de la veine azygos pour se jeter dans la veine cave supérieure. Ganglions lymphatiques latéro-trachéause droit au voisinage de la crosse. En bas du hyle : ligament triangulaire qui correspond à la ligne de réflexion de la plèvre, en avant partie inférieure de l OD. Du côté gauche En avant : crosse de l aorte sur laquelle descend le nerf phrénique gauche En arrière : aorte thoracique descendante et aussi œsophage, accompagné du nerf vague gauche et le canal thoracique. En haut : segment horizontal de la crosse de l aorte dont la face inférieure est croisée par la crosse du nerf laryngé récurent gauche. En bas : ligament triangulaire gauche. Atrium et vague gauche en avant. 34

35 Les poumons Séparés sur ligne médiane par le médiastin. Chacun des poumons occupe la cavité pulmonaire, limitée par une membrane à 2 feuillets = la plèvre La plèvre, c est = Un feuillet viscéral contre le poumon Un feuillet poriétal de la plèvre = niveau des côte Diaphragmatique = niveau du diaphragme Médiastinal = niveau du médiastin La face costal Latérale, convexe, moulée sur la paroi thoracique puis sur gouttière costo-vertébrale contre le flanc de la paroi vertébrale. Barrée par le trajet de 2 scissures : A droite = 1 grande, oblique ; 1 petite, horizontale A gauche = 1 oblique La face médiastinale Médiale, centrée par la dépression du hyle, où se réunissent les éléments du pédicule pulmonaire. Autour du hyle = série d empreintes A gauche Eléments artériels = VG, crosse de l aorte Tronc veineux brachiocéphalique gauche artère pulmonaire gauche en avant, artère sousclavière A droite Eléments veineux = atrium droit ; VD plus en avant ; VCS Tronc veineux brachiocéphalique droit, veine azygos, artère sous clavière droit, VCI tout en bas La face inférieure Base = appliquée sur le diaphragme, descend un peu plus bas que sur la ligne médiale, latéralement, elle n atteint pas le CDS formé par la plèvre = CDS costo-diaphragmatique ou sinus pluval diaphragmatique. Chaque base pulmonaire comprend un champ post large, qui correspond aux 4 segments de la pyramide basale ; un champ étroit en avant qui correspond au lobe moyen à droite et à la lingula à gauche. Segmentation pulmonaire Lobes pulmonaires sont divisés en segments qui correspondent à une unité ventilatoire fonctionnelle. Chaque segment possède sa branche et son pédicule artériel pulmonaire. Pas de pédicule veineux segmentaire = ne sont pas de scissures mais tissu conjonctif dense dans lequel circule les veines pulmonaires (drainent 2 segments adjacents). Sert à identifier le segment = segmentation Plan intersegmentaire = différent du plan scissure Plan fibreuse dense où se situe les veines pulmonaires sert de guide pour les résections pulmonaires segmentaires = segmentectomie 35

36 10 segments dans chaque poumon A gauche = lobe supérieur : 3 segments culmen : Apical Ventral Dorsal Lobe moyen : lingula Supérieur Inférieur Lobe inférieur : 5 segments : Baso-apical Médial Ventral Latéral Dorsal A droite = Lobe supérieur : Apical Ventral Dorsal Lobe moyen : Médial Latéral Lobe inférieur : 5 segments Baso-latéral Baso-médial Baso-ventral Baso-dorsal Baso-apical Les vaisseaux Circulation fonctionnelle Tronc de l artère pulmonaire (5cm) naît de la base du VD dans le prolongement de l infundibulum du VD ; oblique en haut et à gauche ; contourne l aorte ascendante, avec laquelle il est contenu dans le péricarde ; Se termine au bord gauche de l aorte ascendante en bifurcation droite et gauche. Après la bifurcation = l artère pulmonaire droite se dirige transversalement de gauche à droite. Son trajet comprend un segment prépédicualrie, où l artère rejoint la branche dans le hyle : l artère pulmonaire gauche est oblique en arrière et à gauche, direction du tronc de l artère pulmonaire ; plus oblique vers le haut, plus courte que la droite. Elle atteint la face antérieure de la bronche principale gauche, la croise en avant puis par le dessus pour passer derrière elle. Division des artères pulmonaires est calquée sur arborisation bronchique = arbre pulmonaire artériel. Veines pulmonaires, situées dans cloison intersegmentaire, ne font donc pas parties de l arborisation bronchique. Se rassemblent en 2 veines pulmonaires de chaque côté : A droite : toujours bien distinctes, 1 inférieure et 1 supérieure A gauche : peuvent se réunir précocement pour former tronc commun des veines pulmonaires gauches. Toutes ces veines convergent vers l atrium gauche. Circulation nourrissière A droite = artère bronchique qui naît du tronc bronchio-interecostal, artère commune à la 4 ème artère intercostale et à l artère bronchique. Le tronc naît à la partie supérieure de l aorte descendante, cette artère traverse la ligne médiane en croisant l œsophage par l arrière pour aller se placer à la face postérieure de la bronche. A gauche = le plus souvent, il existe 2 artères bronchiques qui naissent du bord gauche de l aorte descendante avec : une artère bronchique supérieure gauche qui se place au bord supérieur de la bronche ; une artère bronchique inférieure qui se place à sa face postérieure. 36

37 Circulation lymphatique Se drainent dans les collecteurs qui gagnent les nœuds lymphatiques broncho-pulmonaire qui se répartissent en 4 groupes autour de la bronche principale : Prébronchique Rétrobronchique Susbronchique Infrabronchique Groupes qui aboutissent aux ganglions intertrachéobronchiques de la bifurcation trachéale. Tous ces nœuds lymphatiques se drainent à droite par la chaîne médiastinale inférieure droite pré-veineuse, en avant de la VCS et le long du nerf phrénique. Ensuite, se drainent par la chaîne latéro-trachérale droite dans les ganglions, est la chaîne paratrachéale droite qui draine les ganglions intertrachéobronchique de la bifurcation. A gauche, même disposition, mais chaîne médiastinale est pré-artérielle, devant la carotide commune gauche. Groupe intertrachéobronchique reçoit la lymphe des 2 poumons mais ils se drainent exclusivement du côté droit. Ganglion pathologique dans chaîne paratrachéale droite = lésion droite ou lésion gauche Ganglion pathologique dans chaîne paratrachéale gauche = lésion gauche uniquement 37

38 ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE DU MEDIASTIN Médiastin = région médiale du thorax comprise entre les 2 poumons. Limité : En avant par plastron sterno-costal En arrière par colonne vertébrale En bas par le diaphragme Médiastin divisible en 3 secteurs : Secteur antérieur = en avant du plan trachéo-bronchique et se prolonge en bas ligament triangulaire des poumons Secteur moyen = plan trachée-bronche-hyle-ligament triangulaire Secteur postérieur = en arrière du secteur moyen Sous bifurcation trachéale, médiostin occupé par le cœur = ½ du volume du médiastin Médiastin antérieur Situé en avant du plan passant par face antérieure de la trachée en 2 étages : Etage suprocardiaque Comprend le tronc suproaortique avec de gauche à droite : Tronc de l artère pulmonaire Segment ascendant de la crosse de l aorte VCS Autour de ces troncs : ligne de réflexion péricardique Ligne du pédicule aorto pulmonaire Ligne du pédicule veineux, ligne de réflexion qui entour VCS Au dessus des troncs : de la VCS = 2 troncs veineux brachiocéphalique Gauche : le plus long, traverse la ligne médiane en passant en avant des branches de la crosse de l aorte, presque horizontal Droit : court et vertical De la crosse de l aorte : aligné d avant en arrière et de droite à gauche : Tronc artériel brachiocéphalique Carotide commune gauche En arrière et à gauche, l artère subclavière De l artère pulmonaire : Droite : horizontale, longue, rétroaortique et rétrocave Gauche : courte, verticale, oblique vers l arrière se place au niveau de hyle de la face antérieure de la branche. 38

39 En avant des troncs : le thymus Etage cardiaque Cœur contenu dans péricarde sereux à 2 feuillets Nerfs du médiastin antérieur Nerf phrénique droit = vertical ; le long de la VCS et atrium droit Nerfs phrénique gauche = poussé vers l avant et le bas, glisse sur face antérieure de la crosse de l aorte puis sur le VG Nerf vague = quitte vite le médiastin antérieur, pour se placer en arrière du hyle pulmonaire et rejoindre l œsophage A droite :nerf laryngé récurrent passe sous l artère subclavière A gauche : nerf laryngé récurrent passe en dessous du segment horizontal de l aorte. Le médiastin moyen Compris entre les 2 plans passant entre la face antérieure et la face postérieure de la trachée. En dessous de la trachée = plan des hyles pulmonaires Encore en dessous = plan des ligaments triangulaires Etage supérieur : trachéobronchique Dans ce pla, = ganglions du nœud lymphatique paratrachéal et latéro-trachéal Etage moyen : étage du hyle Etage inférieur = plan des ligaments triangulaires Ligaments triangulaires envoient des expensions entre l œsophage et les vaisseaux A droite = cul de sac entre œsophage et veine azygos A gauche = CDS aorticooesophagien Médiastin postérieur Correspond à tous les éléments situées en arrière du plan passant par la face postérieure de la trachée, des bronches, derrière les hyles et ligaments triangulaires. Eléments verticaux Œsophage : descend verticalement à gauche de la ligne médiane En haut, il es plaqué contre les vertèbres, s en écarte de plus en plus pour atteindre le hiatus oesophagien du diaphragme. Aorte thoracique descendante : fait suite à la crosse de l aorte à gauche de T4 Descend jusqu au hiatus aortique en étant de plus en plus médian pour être finalement entre l œsophage et le rachis Canal thoracique : collecteur lymphotique qui se constitue à partir des citernes lymphatiques du hiatus aortique Monte successivement en rétroaortique, rétrooesophagien puis, rétro sous clavier gauche jusqu à la veine sous clavière gauche. 39

40 Veine azygos : monte verticalement contre flan droit des corps vertébraux jusqu à T4, se continue par la crosse de l azygos qui passe au dessus des éléments de hyle droit pour finalement se jeter dans la face postérieure de la VCS. Du côté gauche, 2 veines hémi-azygos, 1 supérieur pour les 7 premières veines intercostales, 1 inférieure pour les 5 dernières. Chaîne sympathique : complètement en arrière, devant les têtes costales, éléments les plus postérieurs. Eléments horizontaux Artères intercostales : les 9 dernières proviennent de l aorte. Les 3 premières naissent de l artère sous-clavière par le tronc costocervical qui donne artère intercostale suprême Veines intercostales : se branchent toutes sur la grande veine azygos Directement : pour les 9 dernières intercostales droites Indirectement : pour les 3 premières intercostales droite par le biais de la veine intercostale supérieure droite Pour les 7 premières intercostales gauche par le biais de la veine hémi-azygos supérieure gauche Pour les 5 dernières intercostales gauche par le biais de la veine hémi-azygos inférieure gauche. 40