Tout dossier incomplet à la date limite du dépôt ne sera pas retenu

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1 Service de formation de VOIRON Je soussigné(e) : CREPS Rhône Alpes Service de formation de VOIRON La Brunerie BP VOIRON Cedex deborah.best@crepsrhonealpes.sports.gouv.fr FICHE D INSCRIPTION AUX EPREUVES DE SELECTION DU Diplôme d Etat de la Jeunesse de l Education Populaire et du Sport PERFECTIONNEMENT SPORTIF MENTION RUGBY A XV Monsieur Madame Mademoiselle Nom : Prénom Photo (à agrafer) Nom de naissance (pour les épouses) : Date de naissance :./ / Lieu de naissance : Pays : Nationalité : Française Autre (à préciser) Numéro de sécurité sociale :. célibataire marié(e) pacsé(e) veuf(ve) séparé(e) divorcé(e) Votre domicile habituel avant la formation Adresse : code postal : ville. Téléphone : Mobile :... Courriel :... Sollicite mon inscription aux Epreuves de Sélection du DEJEPS PERFECTIONNEMENT SPORTIF mention RUGBY A XV organisées à VOIRON le 28 mai 2015 (sous réserve d habilitation DRJSCS) Fait à : le : Signature : Dossier à retourner à l attention de Déborah BEST au CREPS Rhône-Alpes Service de formation de Voiron La Brunerie BP VOIRON Cedex avant le 15 mai 2015 ATTENTION : En cas de réussite aux épreuves de sélection, vous serez convoqué à une séquence de positionnement qui se déroulera du 22 au 25 Juin Tout dossier incomplet à la date limite du dépôt ne sera pas retenu Personnes à contacter pour tous renseignements : Responsables Pédagogiques: CREPS Rhône Alpes: G. MOYNE gilles.moyne@creps-rhonealpes.sports.gouv.fr Rugby : Lionel PERRIN Lionel.PERRIN@ffr.fr Secrétariat : Déborah BEST deborah.best@creps-rhonealpes.sports.gouv.fr

2 PIECES A JOINDRE AU DOSSIER La présente demande d'inscription dûment complétée, datée et signée. Un chèque de frais de dossier de 20 à l ordre de l Agent Comptable du CREPS Rhône- Alpes. Une photocopie soit de la carte nationale d identité (recto, verso) en cours de validité, soit du passeport en cours de validité, soit du livret de famille, soit de l extrait d acte de naissance, soit le permis de conduite, soit d une carte de séjour en cours de validité (pour les étrangers hors CEE). Une photocopie, s il y a lieu, de tout diplôme accordant par équivalence de certaines UC. Toutes les copies des diplômes et attestations cochées au paragraphe 4 de la présente demande d inscription relatif aux exigences préalables à l'entrée en formation ou diplôme donnant l équivalence des exigences préalables Trois photographies d identités récentes, dont une agrafée sur la présente demande (Inscrire vos noms et prénoms ainsi que la formation au verso. Six enveloppes de format 23 x 16 timbrée à 0.58, et libellées à l adresse du candidat. Une photocopie de l A.F.P.S. ou de l unité d enseignement "prévention et secours civique de niveau 1"(PSC1) ou diplôme équivalent. Un certificat médical de non contre-indication à la pratique des activités physiques et sportives datant de moins de trois mois selon le modèle joint Pour les candidats(es) français âgés de moins de 25 ans, une photocopie du certificat individuel de participation à l appel de préparation à la défense (excepté pour les jeunes filles nées avant le 1 er janvier 1983) Copie de votre attestation d assurance en responsabilité civile en cours de validité (à se procurer auprès de votre compagnie d assurance habitation ou véhicule) Si un organisme finance tout ou partie de votre formation, une attestation de prise en charge des frais pédagogiques avec signature et cachet du responsable de la structure.

3 1 -SITUATION A L ENTREE EN FORMATION : Renseignements concernant votre niveau de formation. Cochez les cases qui correspondent à votre situation. Dernière classe suivie : Diplôme le plus élevé obtenu : 3 ème, CAP, BEP aucun diplôme BAC techno ou pro 2 nde, 1 ère, Terminale BEPC DEUG, DUT, BTS 1 ère ou 2 ème année de DEUG, DUT, BTS BEP-CAP Diplôme BAC + 3 ou plus Licence, Maîtrise, DESS, DEA et plus BAC Général Date d arrêt des études : DIPLOMES SPORTIFS ET SOCIO PROFESSIONNELS Précisez :. - Suivez-vous actuellement une formation dans le champ du sport et/ou de l animation? OUI NON si «oui» précisez : 2- SITUATION SOCIO-PROFESSIONNELLE : Vous êtes demandeur d emploi Inscrit à l ANPE OUI NON Bénéficiaire du RMI OUI NON Situation auprès des ASSEDIC Bénéficiez-vous de l ARE (allocation de retour à l emploi) OUI NON Date de fin de droit : Vous êtes salarié(e) Profession :. Nom et adresse de l employeur Raison sociale et Adresse :.... Qualité du responsable : Type de contrat :.. Date de début :. Date de fin : Autre situation Etudiant Travailleur indépendant Congé parental Autre

4 3- FINANCEMENT DE LA FORMATION : Vous effectuez la formation dans le cadre d un Congé Individuel de Formation OUI NON Joindre impérativement la copie de votre dossier de demande de prise en charge auprès du FONGECIF ou autre. - Vous effectuez la formation dans le cadre d un contrat (ou d une période de professionnalisation) OUI NON Joindre impérativement la copie de votre dossier de demande de prise en charge auprès d un OPCA (FAFSEA, AGEFOS PME, UNIFORMATION ). - Un organisme (club, fédération, association ) prend en charge tout ou partie des frais pédagogiques de la formation OUI NON Joindre impérativement une attestation de prise en charge avec cachet et signature du responsable de l organisme. - Vous prenez en charge à titre individuel les frais pédagogiques de la formation OUI NON Comment avez-vous eu connaissance de la formation organisée au CREPS Rhône-Alpes? Calendrier général du Ministère Site web du CREPS ou autre site, précisez Salon étudiant ou professionnel Réseau personnel, précisez Ancien stagiaire CREPS Autre : précisez 4 - EXIGENCES PREALABLES A L ENTREE EN FORMATION ET A LA MISE EN SITUATION PEDAGOGIQUE : Pour entrer en formation, vous devez : soit être détenteur d un des diplômes suivant : BEES 1 er degré option «rugby XV». BP JEPS Spécialité «activités sports collectifs», mention «rugby à XV». CQP «Technicien Sportif» de Rugby à XV Brevet fédéral d entraîneur jeune délivré par la fédération française de rugby à XV. Brevet fédéral d entraîneur délivré par la fédération française de rugby à XV. soit fournir 2 attestations d expérience (modèles joint au dossier) : Attestation(s) de participation à des compétitions de rugby à XV pendant au moins 3 saisons sportives, Attestation(s) de participation à l encadrement d une équipe (école de rugby, jeunes ou seniors) en rugby à XV pendant au moins une saison sportive o Ou Brevet fédéral d éducateur agréé spécialisation école de rugby COCHEZ toutes les cases qui correspondent aux DIPLÔMES et joindre impérativement les ATTESTATIONS.

5 CERTIFICAT MEDICAL CERTIFICAT MÉDICAL Exigé pour tout(e) candidat(e) au Diplôme d Etat de la Jeunesse, de l Education Populaire et des Sports Spécialité «perfectionnement sportif» Mention «Rugby à XV» Je soussigné(e), Docteur en Médecine, certifie avoir examiné ce jour, Mr/Mme/Melle* et avoir constaté qu il / elle * ne présente aucune contre-indication apparente à la pratique et à l enseignement du Rugby à XV. *Rayer les mentions inutiles. Fait à le / / Cachet du Médecin Signature du Médecin

6 ATTESTATION de PARTICIPATION à des COMPÉTITIONS de RUGBY à XV Je soussigné Président du club de rugby à XV de atteste que M.. a participé à des compétitions de rugby à XV : Niveau de la compétition Saison sportive correspondante Le :.. Le : Signature du Président Cachet du club Signature de M. CTS rugby de la Région Rappel des conditions d accès à la formation : Pour entrer en formation le candidat doit attester d'une pratique minimum de trois saisons sportives au sein d'une équipe de rugby à XV évoluant en compétition. BN: Sont dispensées d attester d une participation à des compétitions de rugby à XV les personnes titulaires: - du Brevet Fédéral «Entraîneur» ou «Entraîneur de Jeunes» - du BPJEPS Sports Collectifs, mention rugby à XV - du BEES 1er degré Rugby à XV - du CQP «Technicien Sportif» de Rugby à XV

7 ATTESTATION de PARTICIPATION à L ENCADREMENT d une ÉQUIPE en RUGBY à XV Je soussigné Président du club de rugby à XV de.. atteste que M..a participé, pendant au moins une saison sportive, à l encadrement d une équipe en rugby à XV : Catégories encadrées (précisez) Saison sportive correspondante (Dates) École de rugby : Jeunes : Seniors : Le :.. Signature du Président Cachet du club Le : Signature de M. CTS rugby de la Région Rappel des conditions d accès à la formation : justifier d'une expérience d'encadrement d'une équipe (école de rugby, jeune ou senior) en rugby à XV (y compris à effectif réduit) pendant au moins une saison sportive BN: Sont dispensées d attester d une expérience d encadrement d équipe les personnes titulaires: - du Brevet Fédéral «Ecole de Rugby» ou «Entraîneur» ou «Entraîneur de Jeunes» - du BPJEPS Sports Collectifs, mention rugby à XV - du BEES 1er degré Rugby à XV - du CQP «Technicien Sportif» de Rugby à XV

8 ATTESTATION de SITUATION D ALTERNANCE LORS DE LA FORMATION DEJEPS Je soussigné Président du club de rugby à XV de.. atteste que M.. assurera la (les) mission(s) suivante(s), lors de la saison : Le : Signature du Président Cachet du club Eventuellement Signature du Directeur de la Structure (par ex. Centre de Formation)