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1 Le paludisme simple en 2012 : grands classiques et nouveautés Uncomplicated malaria in 2012: from classical to new data O. Bouchaud*, L. Pull**, J.-Y. Siriez** En 2010, selon l Organisation mondiale de la santé (OMS), 90 % des 216 millions de cas estimés et les décès sont survenus en Afrique subsaharienne, principalement chez les enfants de moins de 5 ans. Même si ces données ne laissent aucun doute sur le fait que le paludisme reste une endémie majeure dans le monde tropical, les efforts des 10 dernières années (amélioration de l accès au diagnostic, généralisation des tests rapides, diffusion des bithérapies contenant un dérivé de l artémisinine ayant de plus un effet sur la chaîne de transmission, distribution large de moustiquaires imprégnées d insecticides, intensification de la lutte antivectorielle, etc.) ont permis d obtenir un recul significatif du paludisme dans le monde (1). Du fait de ses liens historiques avec l Afrique subsaharienne, la France, avec à cas estimés annuels, reste le pays industrialisé le plus concerné par le paludisme d importation, notamment en Île-de-France, avec près des trois quarts des cas survenant chez des migrants africains ayant passé des vacances (souvent prolongées) dans leur pays d origine. Si le principe général de la prise en charge du paludisme n a pas évolué, des nouveautés sont apparues ces dernières années dans 2 domaines : le diagnostic, avec l identification d une nouvelle espèce (Plasmodium knowlesi) et l apparition des tests de diagnostic rapide (TDR), et le traitement, avec en traitement curatif l émergence en première ligne des bithérapies de type artémisinine (ACT [Artemisinin Combined Therapy]) et, en prévention, la tendance à une réduction des indications de chimioprophylaxie pour les séjours à faible risque. Évoquer et diagnostiquer un paludisme Même si l Afrique subsaharienne est de très loin la principale source de paludisme d importation en France, toute fièvre au retour de zone tropicale, quel que soit le contexte, les préventions et les précautions prises, ou la saison (piège du syndrome fébrile en saison grippale), doit déclencher le réflexe paludisme et faire demander en urgence un frottis-goutte épaisse dont le résultat doit être disponible dans les 2 heures (2). La fièvre palustre évolue par pics (éclatement des schizontes dans le cycle érythrocytaire) et peut donc être absente lors de l examen. Une absence totale de fièvre est possible, mais rare, et se voit essentiellement chez des migrants encore immunisés. La grande majorité des accès palustres surviennent dans les 2 à 3 semaines suivant le retour, mais des émergences sont possibles plus tardivement, voire plusieurs années après, pour les espèces autres que Plasmodium falciparum, qui sont cependant beaucoup plus rares. À côté de la fièvre s insérant dans un tableau pseudogrippal ou de rhinopharyngite chez l enfant, les autres signes cardinaux sont : céphalées, frissons et signes digestifs (diarrhée, nausées, vomissements, etc.). Chez l enfant, les signes digestifs peuvent être au devant du tableau (piège de la gastroentérite fébrile prise à tort pour une turista). Au-delà de ces signes d appel, l interrogatoire, étape capitale du diagnostic, doit identifier la durée d évolution des symptômes et la prise d antimalariques, que ce soit en autotraitement (risque de faussement négativer le frottisgoutte épaisse) ou du fait de la chimioprophylaxie (dont la prise, même annoncée comme régulière par le patient, ne doit pas faire rejeter le diagnostic). O. Bouchaud * Service des maladies infectieuses et tropicales, hôpital Avicenne et uni versité Paris-XIII, Bobigny. ** Service des urgences, hôpital pédiatrique Robert-Debré, Paris. La Lettre de l Infectiologue Tome XXVII - n 6 - novembre-décembre

2 Mots-clés Paludisme Migrants Tests de diagnostic rapide Artémétherluméfantrine Dihydroartémisininepipéraquine Points forts Le paludisme d importation, fréquent chez les migrants, survient le plus souvent chez des voyageurs revenant d Afrique subsaharienne et qui n ont pas été soumis à une prophylaxie adéquate. La fièvre, irrégulière, est le symptôme d alerte de référence. Elle impose la réalisation systématique d un frottis-goutte épaisse en urgence. Les tests rapides qui ont révolutionné le diagnostic en zone d endémie restent une technique d appoint en France et ne doivent pas se substituer au diagnostic de référence (frottis-goutte épaisse). Le traitement fait maintenant appel aux bithérapies, en privilégiant celles contenant un dérivé de l artémisinine (pour leur rapidité d action et leur bonne tolérance). Pour les séjours touristiques classiques en Asie et en Amérique du Sud, la chimioprophylaxie n est en général plus nécessaire (le risque de paludisme est très faible). Highlights Imported malaria, frequent in immigrants Visiting Friends and Relatives (VFR), mainly occurs in travellers returning from sub-saharan Africa and having not taken adequate prophylaxis. Fever, with an irregular course, remains the main alert sign. A systematic thin/ thick blood films for parasites diagnosis must be performed immediately. Rapid diagnostic tests, of great use in endemic areas, have a secondary role in France, microscopic examination remaining the reference diagnostic test. Artemisinin-based combined therapies are now the gold standard treatment (rapidly efficient and well tolerated). For classical touristic journeys in Asia and South America, chemoprophylaxis may be avoided due to a very low risk of malaria. Keywords Malaria Visiting friends and relatives Rapid diagnostic tests Artemether-lumefantrine Dihydroartemisininepiperaquine P. knowlesi, découvert récemment (car longtemps confondu avec Plasmodium malariae) comme pathogène chez l homme, donne un tableau palustre classique, mais qui peut évoluer en une forme grave et mortelle comme avec P. falciparum. Parasite très inféodé à l Asie du Sud-Est (Bornéo notamment), les formes cliniques importées sont en fait très rares. La chloroquine est efficace, comme pour les autres espèces sauf P. falciparum (3). L examen clinique est en règle générale peu contributif. La classique splénomégalie est en fait peu fréquente dans le paludisme de primo-invasion de l adulte et de l enfant (4, 5). Cet examen clinique doit être cependant attentif pour détecter précocement les signes d alerte précurseurs des signes de gravité avérés (cf. article Paludisme grave d importation ) : subictère, coloration foncée des urines, tendance à la somnolence, etc. Le bilan biologique standard permet d identifier des éléments diagnostiques présomptifs. La présence d une thrombopénie (très fréquente chez l adulte et signe d alerte si elle est très marquée ; plus rare chez l enfant), d une hémoglobine déjà un peu abaissée (a fortiori basse) et l absence d hyperleucocytose sont très évocatrices. Une cytolyse hépatique minime est possible. La confirmation biologique sera apportée par le classique frottis sanguin-goutte épaisse, qui reste la méthode de référence (2). Le frottis consiste à étaler sur une lame une goutte de sang et à rechercher au microscope, après coloration, les parasites à l intérieur des hématies, l expression du résultat se faisant en comptant les hématies parasitées (expression en pourcentage). Il peut être mis en défaut (faux négatif) lorsque la parasitémie est faible, ce qui justifie la goutte épaisse, dont la sensibilité est meilleure (mais l identification de l espèce est plus difficile). Si une parasitémie élevée (> 2 % et, a fortiori, > 4 %) est un signe d alerte imposant l hospitalisation, sa présence isolée (sans autre signe de gravité) n a généralement pas de caractère péjoratif, tout particulièrement chez l enfant. La nouveauté est l apparition des TDR, qui doivent cependant rester des méthodes d appoint. Ils mettent en évidence dans le sang des protéines spécifiques de Plasmodium sp. permettant de différencier P. falciparum des autres espèces : antigène HRP-2 (Histidine Rich Protein-2), spécifique de P. falciparum, pldh (lacticodéshydrogénase panmalarique) et aldolase. Leur sensibilité est supérieure à 95 % en ce qui concerne P. falciparum, mais elle est moins bonne pour les autres espèces. Des faux positifs (interaction avec le facteur rhumatoïde) et des faux négatifs (moins de 100 parasites par microlitre de sang, mutation/délétion du gène codant pour l antigène HRP-2) ont été rapportés (6, 7). Par ailleurs, l antigène HRP-2 peut rester positif chez un patient correctement traité plus de 30 jours après la guérison (risque de retraiter un paludisme guéri si réapparition d une fièvre due à une autre cause) [8]. Une étude récente a démontré un bénéfice semi-quantitatif, puisqu un test rapide associant la détection de HRP-2 à l absence d aldolase était associé à une parasitémie inférieure à 1 % (9). Enfin, les TDR ne permettent pas de quantifier la parasitémie, paramètre important pour orienter la prise en charge. L amplification génique (PCR) permet de détecter de très faibles parasitémies, de quantifier l ADN plasmodial et de rechercher des marqueurs nucléaires de résistance aux antipaludiques. Cette méthode onéreuse nécessite un circuit sécurisé et n est pas réalisée en pratique courante, sauf dans quelques laboratoires spécialisés, au Centre national de référence du paludisme ou dans le cadre de la recherche (10). On rappelle par ailleurs que la sérologie paludisme n a aucun intérêt dans le diagnostic d un paludisme aigu et ne doit pas être utilisée dans ce cadre. Traiter un accès palustre simple d importation (figure 1) Une fois le diagnostic confirmé, le traitement doit être mis en œuvre rapidement dans l accès simple et en urgence dans l accès grave. Dans les situations où un paludisme est probable (retour de zone à risque + présomption clinique et biologique) mais sans confirmation parasitologique, il est légitime d évoquer un paludisme décapité (par une chimioprophylaxie inadaptée, un autotraitement insuffisamment efficace ou chez les migrants dont la prémunition résiduelle limite la parasitémie). Il est 228 La Lettre de l Infectiologue Tome XXVII - n 6 - novembre-décembre 2012

3 alors nécessaire de répéter le dépistage parasitologique (une seule parasitémie négative n élimine pas le diagnostic) et de suivre la règle empirique qui postule qu il faut réaliser 3 frottis-goutte épaisse avant d éliminer un paludisme. Lorsque l hospitalisation n est pas possible et que le retour du patient n est pas certain, l alternative est de donner un traitement curatif présomptif complet ( dans le doute, on traite ). Hospitalisation ou traitement ambulatoire? Après avoir vérifié soigneusement l absence de tout critère de gravité, la question de l hospitalisation ou du traitement ambulatoire se pose. Les critères autorisant une prise en charge ambulatoire sont indiqués sur la figure 1. Si l un des critères manque, P. ovale, vivax, malariae, knowlesi P. falciparum Chloroquine Recherche de signes de gravité Troubles de la conscience (même minimes), convulsions Choc, acidose métabolique Œdème pulmonaire, syndrome de détresse respiratoire Syndrome hémorragique Hémoglobinurie Hémoglobine 7 g/dl, créatininémie 265 µmol/l, glycémie 2,2 mmol/l Ictère clinique ou bilirubine totale 50 µmol/l Parasitémie 4 % OUI NON Hospitalisation Quinine i.v. OUI Vomissements? NON Avis du réanimateur Hospitalisation Artésunate ou quinine i.v. Hospitalisation ou traitement en ambulatoire? Aucun signe de gravité ; pas de troubles digestifs (vomissements ++) Patient adulte et suivi possible, diagnostic parasitologique fiable Absence de facteurs de risque de mauvaise observance Absence de facteur de risque associé (enfant, grossesse, patient âgé, pathologie associée notamment cardiaque, splénectomie, isolement, etc.) Proximité d un hôpital Disponibilité immédiate de l antipaludique prescrit (pharmacie ou service d urgences) Hémoglobine > 10 g/dl ; plaquettes > /mm 3 ; créatinine < 150 µmol/l ; parasitémie < 2 % Dès amélioration Si tous les critères sont vérifiés traitement ambulatoire possible Modalités : voir tableau Atovaquone-proguanil Artéméther-luméfantrine Dihydroartémisinine-pipéraquine* En 2 e ligne : quinine orale ou méfloquine Si 1 seul critère non vérifié, hospitalisation nécessaire Suivi avec frottis-goutte épaisse à J3, J7 et J28 Figure 1. Conduite thérapeutique à tenir devant un accès palustre d importation. La Lettre de l Infectiologue Tome XXVII - n 6 - novembre-décembre

4 Paludisme Le paludisme simple en 2012 : grands classiques et nouveautés l hospitalisation est alors recommandée (2). Chez l enfant, si la conférence de consensus recommande l hospitalisation dans tous les cas, certains centres spécialisés organisent une prise en charge ambulatoire en l absence de critère de gravité et de vomissement, à condition que l état général de l enfant soit conservé et que les parents soient fiables (2). Les attitudes européennes par rapport à l hospitalisation dans l accès simple sont très variables. La tendance est plutôt à la recommandation de l hospitalisation ; certains pays, comme l Allemagne, et surtout le Royaume-Uni, la recommandent systématiquement pendant au moins 24 heures, d autres (Espagne, Italie, Suisse, Pays-Bas, etc.) reconnaissent, comme en France, des situations où elle n est pas nécessaire (11). C est l état clinique et le contexte, plus que l espèce, qui sera déterminant : en effet, les espèces sans potentiel évolutif sévère (Plasmodium vivax mais des formes sévères sont maintenant reconnues, Plasmodium ovale, P. malariae) peuvent donner des accès à la symptomatologie bruyante justifiant l hospitalisation. Traitement de l accès simple à P. falciparum de l adulte Depuis la diffusion, dans les années 1980, de la résistance de P. falciparum à la chloroquine et l apparition de multirésistances, l utilisation de la chloroquine n est plus possible dans la grande majorité des cas. Les avantages et les inconvénients des 5 principaux médicaments utilisables (atovaquone-proguanil, artéméther-luméfantrine, dihydroartémisinine-pipéraquine, quinine, méfloquine) sont indiqués dans le tableau, ainsi que leurs modalités d utilisation. La nouveauté depuis la conférence de consensus de 2007 est le passage en deuxième ligne des antimalariques classiques (c est-à-dire qu ils ne doivent être utilisés qu en cas de contre-indication aux médicaments de première ligne) que sont la quinine et la méfloquine (pour des raisons de tolérance et non d efficacité) [2]. Les antipaludiques de première ligne sont maintenant au nombre de 3 : l atovaquoneproguanil, l artéméther-luméfantrine et le tout Tableau. Critères de choix et principales modalités d utilisation des antipaludiques dans le traitement curatif du paludisme simple d importation à P. falciparum de l adulte*. 1 re ligne (consensus paludisme 2007) 2 e ligne Atovaquone + proguanil (Malarone ) Artéméther-luméfantrine (Riamet ) En réserve hospitalière, dispensation aux particuliers Dihydroartémisinine-pipéraquine** (Eurartesim ) Quinine Quinimax comprimé à 500 et 125 mg Quinine Lafran comprimé à 500 et 250 mg Méfloquine (Lariam ) comprimé à 250 mg Pour Contre Posologie Traitement court/ posologie simple Bonne tolérance générale Rapidité d efficacité Bonne tolérance Rapidité d efficacité Bonne tolérance Traitement court/ posologie simple Vomissements Relative lenteur d action Nécessité de prise avec des aliments Absorption faible si prise en dehors d un repas Posologie un peu complexe Nécessité de prise avec des aliments Allongement de QTc (contre-indication si situation à risque d allongement de QTc) Possible si grossesse Tolérance*** Traitement long 4 comprimés en 1 prise à renouveler 2 fois à 24 h d intervalle au cours d un repas (soit 12 comprimés au total sur 48 h) 4 comprimés en 1 prise à H0, H8, H24, H36, H48 et H60, avec prise alimentaire ou boisson avec corps gras 3 comprimés en 1 prise/j, à jeun, pendant 3 jours consécutifs à 24 h d intervalle 8 mg/kg 3/j pour 7 jours sans dépasser 2 g/j (= 1 comprimé à 500 mg 3/j chez l adulte de poids moyen ; i.v. si vomissements (même posologie) Traitement court Tolérance**** 25 mg/kg en 3 prises espacées de 8 h. En pratique, chez l adulte : 3 comprimés, puis 2 comprimés (puis 1 comprimé si > 60 kg) * L halofantrine est encore disponible, mais, en raison d une toxicité cardiaque rare mais potentiellement grave, elle n a que très peu d indications et ne peut être utilisée qu en milieu hospitalier. ** La dihydroartémisinine-pipéraquine est disponible en France depuis juin Elle n a donc pas été prise en compte dans la révision de conférence de consensus de Compte tenu de sa proximité avec l artéméther-luméfantrine, il est légitime de la positionner au même niveau que les 2 antipaludiques recommandés en première ligne. *** Cinchonisme : troubles digestifs, céphalées, acouphènes ++ (vers J2 ; ce n est pas un signe de surdosage mais un signe d imprégnation par quinine ; elle ne doit pas entraîner une réduction de posologie) ; troubles du rythme (surdosage). **** Troubles digestifs, céphalées, vertiges (fréquents) ; troubles neuropsychiques (dont convulsions) : rares, mais potentiellement graves (contre-indication en cas d antécédents neuropsychiatriques, dont convulsions). 230 La Lettre de l Infectiologue Tome XXVII - n 6 - novembre-décembre 2012

5 dernier venant d obtenir l autorisation de mise sur le marché et disponible en France depuis juin 2012 : la dihydroartémisinine-pipéraquine (12-14). L artéméther-luméfantrine et la dihydroartémisininepipéraquine font partie des ACT. Cette nouvelle classe d antipaludiques basée sur une bithérapie comportant un dérivé de l artémisinine (à demivie courte) et une autre molécule de demi-vie plus longue s est imposée en zone d endémie. L objectif est de contrer la résistance et de freiner la chaîne de transmission, car les dérivés de l artémisinine ont une action très rapide, effondrant précocement la charge parasitaire (ils rendent donc plus difficile l émergence de mutants résistants) et sont parmi les rares antipaludiques actifs sur les formes parasitaires sexuées circulantes (gamétocytes) prélevées par les anophèles (15). Chez la femme enceinte, chez qui une hospitalisation pour surveillance obstétricale est systématiquement recommandée en raison des conséquences potentiellement graves que peut avoir chez l enfant l infection placentaire, seule la quinine a fait la preuve d une parfaite innocuité. Le paludisme viscéral chronique évolutif et sa variante, la splénomégalie palustre hyperimmune, se traite en France (pas de réinfection possible) comme un accès simple. Traitement des accès liés aux espèces autres que P. falciparum de l adulte Le traitement de référence reste la chloroquine par voie orale (Nivaquine ) à la dose de 10 mg/ kg à H0 suivie de 5 mg/kg à H6, H24 et H48, soit 25 mg/ kg au total. En raison du risque de reviviscence pour P. ovale et P. vivax (formes hypnozoïtes hépatiques échappant à la chloroquine), un traitement complémentaire par la primaquine à la dose de 15 ou, mieux, 30 mg/j pendant 2 semaines est recommandé, soit d emblée, soit après la première crise de reviviscence. Un dosage de l activité G6PD est indispensable au préalable, un déficit faisant courir un risque d hémolyse d autant plus grave que le déficit serait important. Traitement de l accès simple de l enfant à P. falciparum La quinine per os (8 mg/kg/8 h de quinine-base) n est en pratique pas utilisée chez l enfant, en raison de son goût amer, de la longue durée du traitement (7 jours) et d un possible cinchonisme (acouphènes, vertiges, troubles de la vision, nausées, céphalées, baisse de l acuité auditive) pouvant aboutir à l arrêt prématuré du traitement. L halofantrine (Halfan, 3 prises de 8 mg/kg, données à 6 heures d intervalle), longtemps utilisée en première intention chez l enfant, a été rétrogradée en deuxième ligne (cardiotoxicité bien que limitée à un allongement de l espace QTc rapidement réversible, et 10 à 20 % de rechutes du fait d une absorption digestive modeste justifiant une deuxième cure à J8 dont les modalités ne sont pas clairement définies) [3]. Certaines équipes continuent de l utiliser volontiers chez l enfant de moins de 6 ans, sous réserve d une surveillance possible jusqu à J30, du fait de sa rapidité d action et de sa présentation adaptée (sirop). La méfloquine (Lariam ), bien qu elle soit émétisante, est utilisée chez l enfant de plus de 5 kg ou 3 mois à la posologie de 24 mg/kg en 2 à 3 prises espacées de 6 à 12 heures selon l âge. Avant 6 ans, les comprimés quadrisécables de 250 mg doivent être écrasés. L atovaquone-proguanil (Malarone ), également émétisante, en comprimés à 250 mg d atovaquone, est utilisée chez l enfant à partir de 11 kg (3 prises à 24 heures d intervalle de 1 comprimé de 11 à 20 kg, 2 comprimés de 21 à 30 kg, 3 comprimés de 31 à 40 kg, 4 comprimés au-delà de 40 kg). En dessous de 11 kg, la prise hors AMM de 2 ou 3 comprimés pédiatriques pour, respectivement, 5 à 8 kg ou 8 à 10 kg de poids est possible. Les comprimés doivent être écrasés chez l enfant de moins de 6 ans et donnés avec un repas riche en graisse. L artéméther-luméfantrine dispose en France d une AMM à partir de 5 kg, mais on manque de données chez l enfant dans le cadre du paludisme d importation. Avant 6 ans, les comprimés doivent être écrasés ou dissous dans de l eau, et les prises sont administrées avec un repas riche en graisses. Les effets indésirables rapportés en zone d endémie sont la toux, l anémie et des troubles digestifs. La dihydroartémisinine-pipéraquine a une forme pédiatrique (160/20 mg) permettant la prescription à partir de 5 kg (et 6 mois d âge). Le principe de prise est le même que chez l adulte, la dose répétée 3 fois à 24 heures d intervalle étant d un demi-comprimé chez l enfant entre 5 et 7 kg, 1 comprimé chez l enfant entre 7 et 13 kg, 1 comprimé chez l adulte entre 13 et 24 kg, 2 comprimés chez l adulte entre 24 et 36 kg, 3 comprimés chez l adulte au-delà de 36 kg. L expérience est très limitée dans le cadre du paludisme d importation. La Lettre de l Infectiologue Tome XXVII - n 6 - novembre-décembre

6 Paludisme Le paludisme simple en 2012 : grands classiques et nouveautés Suivi d un patient traité par antipaludiques Cette étape est très importante pour s assurer, pendant la phase critique des premiers jours, de la bonne évolution immédiate de l accès palustre et de la tolérance de l antipaludique, et, à plus long terme, de l absence de rechute. Un bilan clinique et biologique incluant un frottis-goutte épaisse est recommandé les 3 e, 7 e et 28 e jours. À l inverse, contrôler la parasitémie quotidiennement n a pas d intérêt (une augmentation paradoxale de la parasitémie en début de traitement n a aucun caractère péjoratif). Si une parasitémie encore détectable est acceptable à J3 (environ 1 cas sur 3 avec l atovaquone-proguanil, d action assez lente), elle doit impérativement être Afrique - Maghreb et Moyen-Orient : 0 1 >15 j - Subsaharienne 3 + Îles Comores 4 15 j - Madagascar (zones côtières 5 ) - Méfloquine : simplicité d une prise/sem. neuro-psy 2 - Cyclines : faible coût - Atovaquone-proguanil : confort de prise/coût élevé - Atovaquone-proguanil : confort de prise - Cyclines : faible coût - Atovaquone-proguanil : confort de prise/coût élevé si > 15 j - Chloroquine-proguanil : moindre confort/coût limité - 30 j, nuitées - Inde 7 en zone urbaine (circuits classiques 8 ) - Nuitées en zone rurale et mousson - Pas de chimioprophylaxie 6 (risque très faible) - Atovaquone-proguanil : confort de prise/coût élevé si >15 j - Chloroquine-proguanil : moindre confort/coût limité - Sri Lanka (circuits classiques 8 ) - Pas de chimioprophylaxie 6 (risque très faible) Asie - Thaïlande (circuits classiques 8 ) - Pas de chimioprophylaxie 6 (risque presque nul) sauf nuitées en forêt dans le Triangle d or - Viêt Nam 9 (grandes villes, côte et deltas) - Pas de chimioprophylaxie 6 (risque presque nul) - Reste de l Asie du Sud-Est (circuits classiques 8 ) - Pas de chimioprophylaxie 6 (risque très faible) sauf séjours avec nuitées en zone forestière - Haïti - République dominicaine - Chloroquine (risque faible) - Pas de chimioprophylaxie 6 si séjour côtier en hôtel Club 10 Caraïbes et Amérique latine - Amazonie 11 (sauf séjour urbain) et Guyane française (sauf séjour côtier 12 ) - Atovaquone-proguanil : confort de prise/coût élevé si > 15 j - Méfloquine : simplicité d une prise/sem. neuro-psy 2 - Cyclines : faible coût - Amérique centrale - Pas de chimioprophylaxie 6 (sauf nuitées en zone rurale) - Reste de l Amérique latine - Pas de chimioprophylaxie 6 (risque très faible à nul) 1 : risque nul à très faible : pas de chimioprophylaxie ; 2 : effets indésirables neuro-psychiatriques, contre-indication si antécédents neuro-psychiatriques ; 3 : Sénégal : petite côte et Dakar en hiver : pas de chimioprophylaxie ; Afrique du Sud : paludisme (zone 3) uniquement à l Est (parc Kruger) ; 4 : Mayotte : pas de chimioprophylaxie ; 5 : risque nul à très faible dans les Hauts Plateaux ; 6 : si fièvre au retour, toujours signaler le voyage ; 7 : pas de chimioprophylaxie à la pointe sud (Kérala) ; 8 : séjours professionnels ou touristiques de 1 à 4 semaines avec nuitées en hôtel urbain ; 9 : paludisme uniquement dans les collines forestières de l intérieur du pays ; 10 : sauf situations épidémiologiques particulières/risque faible à l intérieur ; 11 : risque faible ; 12 : pas de paludisme sur la zone côtière (Kourou, Cayenne), risque essentiellement sur les fleuves Oyapock et Maroni, faible à très faible en forêt. Figure 2. Proposition d orientations pour le choix d une chimioprophylaxie selon la zone de destination, la durée du séjour, le budget du voyageur et la simplicité de prise. La prophylaxie d exposition est recommandée dans tous les cas. Si les orientations proposées ici s inscrivent dans le cadre des recommandations officielles (18), elles relèvent d une proposition de l auteur fondée sur la littérature et les pratiques des pays d Europe du Nord. Seules les principales situations sont prises en compte. 232 La Lettre de l Infectiologue Tome XXVII - n 6 - novembre-décembre 2012

7 négative à J7. À l issue du traitement antipaludique curatif, il n y a pas d indication à reprendre une chimioprophylaxie. Prévenir le paludisme L objectif est de réduire le risque d accès palustre, essentiellement à P. falciparum. Les 2 axes d action, complémentaires l un de l autre, sont de limiter le nombre de piqûres de moustiques pour diminuer le risque d infection (prophylaxie d exposition) et d empêcher l expression de la maladie s il y a eu infection (chimioprophylaxie). Prophylaxie d exposition Elle est toujours indispensable et repose sur 3 moyens : les répulsifs (DEET, picaridine, etc.) à concentration suffisante, qui doivent être utilisés la nuit sur les zones de peau exposées aux piqûres ; l imprégnation des vêtements par des insectifuges (à faire avant le départ ; effet rémanent de plusieurs semaines à plusieurs mois) ; la moustiquaire imprégnée d insecticides la nuit (16). du Sud-Est et d Amérique du Sud pour des séjours touristiques standard), l abstention est licite sous réserve d une prophylaxie d exposition et de l information du patient qu il doit consulter en spécifiant son séjour tropical en cas de fièvre (16, 17). Dans ce cas, le risque d effets indésirables graves liés à l antipaludique est au moins aussi important que celui de la maladie cible. À l inverse, en Afrique subsaharienne, elle est presque toujours indiquée. Le choix des différents antipaludiques utilisables en prophylaxie dépend essentiellement de la zone visitée (en fonction du niveau de résistance, les pays étant classés en 3 zones), des contre-indications et du budget du voyageur. Il serait en effet illusoire de prescrire un médicament coûteux à un voyageur que l on sait ne pas être en mesure d assumer ce coût. La plupart des pays impaludés étant maintenant en zone 3 (à l exception de l Inde et de Madagascar, toujours en zone 2) du fait de l extension des résistances, les 3 médicaments les plus utilisés sont, par ordre croissant de coût, les cyclines, la méfloquine et l atovaquone-proguanil. La figure 2, fondée sur les recommandations officielles mais s en différenciant pour tenir compte de cette tendance à moins prescrire, propose une conduite à tenir dans les situations les plus courantes rencontrées par les voyageurs (18). Conclusion Chimioprophylaxie (figure 2) La décision de prescription repose d abord sur l évaluation du rapport bénéfice/risque. Ce principe de base, qui a parfois tendance à être oublié car submergé par la crainte du risque, explique les tendances actuelles sur le plan européen. En effet, dans les zones tropicales où le risque d impaludation est très faible (de l ordre de 0,002 %, comme c est le cas dans la plupart des zones touristiques d Asie Références bibliographiques 1. World Malaria Report 2011, WHO Global Malaria Program. 2. Recommandations pour la pratique clinique Prise en charge et prévention du paludisme d importation à Plasmodium falciparum (révision de la conférence de consensus 1999). Texte long. Med Mal Infect 2008;38: Figtree M, Lee R, Bain L et al. Plasmodium knowlesi in human, Indonesian Borneo. Emerg Infect Dis 2010;16: Rousseau E. Étude prospective de la prise en charge des enfants impaludés à l hôpital Robert-Debré, à Paris, en 2006 et 2007 : efficacité et tolérance de l atovaquone-proguanil chez l enfant. Thèse, Paris, Ladhani S, Aibara RJ, Riordan FA, Shingadia D. Imported malaria in children: a review of clinical studies. Lancet Infect Dis 2007;7: Gatti S, Bernuzzi AM, Bisoffi Z et al.; Lombardy Region s Study Group on International Health (SIRL). Multicentre study, in patients with imported malaria, on the sensitivity and specificity of a dipstick test (ICT Malaria P.f./P.v.) compared with expert microscopy. Ann Trop Med Parasitol 2002;96:15-8. Si la prise en charge thérapeutique du paludisme d importation ne pose pas de problème en France, avec un accès large à des médicaments efficaces et bien tolérés, pour peu qu il n y ait pas de retard au diagnostic, la description récente en Asie du Sud-Est de souches résistant aux dérivés de l artémisinine est très préoccupante (19), car, si ce phénomène venait à se développer, les bénéfices épidémiologiques obtenus ces 10 dernières années pourraient s amenuiser. 7. Abba K, Deeks JJ, Olliaro P et al. Rapid diagnostic tests for diagnosing uncomplicated P. falciparum malaria in endemic countries. Cochrane Database Syst Rev 2011;(7):CD Houzé S, Boly MD, Le Bras J, Deloron P, Faucher JF. PfHRP2 and PfLDH antigen detection for monitoring the efficacy of artemisinin-based combination therapy (ACT) in the treatment of uncomplicated falciparum malaria. Malar J 2009;8: Van Gool T, Van Wolfswinkel ME, Koelewijn R et al. 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