ASPECTS CLINIQUES ET APPROCHE EPIDEMIOLOGIQUE DU PALUDISME DE L ENFANT A LIBREVILLE, GABON

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1 ASPECTS CLINIQUES ET APPROCHE EPIDEMIOLOGIQUE DU PALUDISME DE L ENFANT A LIBREVILLE, GABON J. KOKO*, D. DUFILLOT*, A.M. ZIMA-EBEYARD*, T. H. DUONG**, D. GAHOUMA*, M. KOMBILA** RESUME Afin de faciliter le diagnostic et améliorer la prise en charge des enfants atteints de paludisme en zone d holoendémicité, une étude rétrospective a été réalisée dans le service de pédiatrie générale de l Hôpital Pédiatrique d Owendo à Libreville, Gabon. Sur 1592 enfants admis en 1992, 295 cas de paludisme (18,53 %) ont été recensés représentant la pre m i è re cause d hospitalisation. 76,27 % des patients avaient entre 6 mois et 5 ans. Plasmodium falciparum était l unique espèce retrouvée. F i è v re (100 %), convulsions (30,50 %), diarrhée (13,56 %) et vomissements (21,01 %) étaient les principaux motifs de consultation (p<0,00001). Les signes cliniques les plus fréquents étaient représentés par la splénomégalie (46,78 %), l hépatomégalie (16,95 %) et la détresse re s p i r a t o i re (6,10 %). L anémie grave (23,73 %) était la principale complication, touchant surtout le nourrisson (82,85 % des cas, p<0,00001), loin devant le neuropaludisme (4,07 %). Neuf décès ont été e n registrés soit une mortalité de 7,37 % et une létalité de 3,05 %. Ces taux qui restent néanmoins assez bas pourraient être améliorés par une prise en charge plus rapide des cas d anémie aiguë. Mots-clés: Paludisme, enfant, Gabon, complications. INTRODUCTION Le paludisme constitue l une des endémies les plus fréquentes et les plus graves dans les pays tropicaux. D après l OMS près de 200 millions de cas sont enregistrés chaque année à travers le monde tandis que la mortalité est estimée à 1 à 2 millions de décès par an, essentiellement en Afrique Noire et chez les enfants âgés de 6 mois à 5 ans [12]. Dans de nombreux pays africains, le paludisme reste la première cause de fièvre et la première cause d hospitalisation en pratique pédiatrique courante [1, 4, 7]. Bien que * - Service de Pédiatrie Générale, Hôpital Pédiatrique d Owendo, BP , Libreville - Gabon. ** - Département de Parasitologie - Mycologie - Médecine Tr o p i c a l e, la symptomatologie clinique et biologique soit connue de tous, le diagnostic du paludisme chez l enfant peut être rendu difficile par la présence de nombreux signes cliniques non spécifiques. L objectif de ce travail était de tenter une approche épidémiologique et de dégager les principaux aspects sémiologiques et évolutifs du paludisme de l enfant en milieu hospitalier gabonais, afin de rendre le diagnostic plus aisé et d améliorer par conséquent la prise en charge thérapeutique. PATIENTS ET METHODES Cadre de l étude Cette étude a été menée dans un service de pédiatrie générale de l Hôpital Pédiatrique d Owendo (HPO), à Libreville. Il s agit d un établissement appartenant à la Caisse Nationale de Sécurité Sociale (CNSS) et accueillant essentiellement les enfants d assurés sociaux et de fonctionnaires ; les autres doivent payer les frais d hospitalisation au comptant avant la sortie. Les malades proviennent de Libreville et ses environs, parfois de l intérieur du pays. Le climat dans cette région est de type équatorial chaud et humide avec une alternance de 2 saisons sèches et de 2 saisons des pluies. Le Gabon est situé en zone d holoendémicité palustre à transmission continue et stable toute l année. L espèce plasmodiale prédominante est Plasmodium falciparum (96,7 %) [14]. Méthodologie Il s agit d une étude rétrospective portant sur l analyse des dossiers d enfants hospitalisés pour accès palustre (simple ou grave) confirmé par la présence de Plasmodium falciparum sur le frottis sanguin (la mesure de la parasitémie n est pas pratiquée par le laboratoire de l HPO) entre le 1er janvier et le 31 décembre Les enfants présentant toute autre affection pouvant expliquer la fièvre ont été exclus de l étude. Le recueil des données cliniques et anamnestiques à l admission était effectué par un étudiant Faculté de Médecine et des Sciences de la Santé, BP 4009, Libreville - Gabon.

2 ASPECTS CLINIQUES 11 en médecine, sans protocole précis. Tous les patients ont été traités par quinine en perfusion (25mg/Kg/j). Pour chaque dossier ont été relevées les données suivantes : âge, sexe, date d hospitalisation, date de début de la maladie, délai d admission, motif de la consultation et traitement a n t é r i e u r, signes physiques et biologiques, évolution et complications. Les formes graves étaient classées selon les critères de l OMS [5, 12]. L anémie était définie par un taux d hémoglobine (Hb)< 10 g/dl et l anémie grave par un taux 5g/dl. La profondeur du coma était évaluée selon le score de Glasgow adapté aux enfants par MOLY N E U X [5], le neuropaludisme correspondant à un score 3 (coma stade Il et plus). Les patients ont été répartis en 6 groupes d âge : 0-5 mois, 6-11 mois, 1-3 ans, 4-5 ans, 6-10 ans, et plus de 10 ans. L analyse statistique à été faite à l aide du test du X2 pour les variables qualitatives. RESULTATS En 1992, 1592 enfants ont été hospitalisés dont 295 pour paludisme, soit un taux de morbidité de 18,53 %. Le paludisme a été la première cause d hospitalisation devant les diarrhées aiguës (12,50 %), les affections respiratoires (12,40 %), la drépanocytose (12,25 %), et la pathologie néonatale (7,03 %). Pour la période étudiée, 122 décès ont été enregistrés, dont 9 par paludisme : la mortalité et la létalité palustres ont été respectivement de 7,37 % et 3, 05 %, plaçant le paludisme au troisième rang des causes de décès, à égalité avec les méningites purulentes (7,37 %), mais derrière les affections néonatales (22,87 %) et les anémies non palustres (9,01 %). La répartition selon le sexe était de 145 garçons (49,15 %) et 150 filles (50,84 %) soit un sex-ratio de 0,96. Quant à la répartition selon l âge (Fig. 1), 76,27 % des patients (225 cas) étaient âgés de 6 mois à 5 ans. Figure 1 % n = n = n = 48 n = n = 16 n = mois 6-11 mois 1-3 ans 4-5 ans 6-10 ans > 10 ans Sept enfants bénéficiaient d une chimioprophylaxie par la chloroquine à dose inconnue. Le traitement antérieur n a pu être précisé que chez 59 enfants, certains recevant 2 ou 3 molécules en même temps ou successivement : chloroquine 22 fois, quinine 31 fois, halofantrine 7 fois, amodiaquine 1 fois, association méfloquine + pyriméthamine 1 fois. Le délai d admission n était connu que chez 156 enfants (52,88 %) : 1 jour 29 cas, 2 à 3 jours 73 cas (anémie grave 23 cas, neuropaludisme 3 cas) et > 3 jours 54 cas (anémie grave 17 cas, neuropaludisme 3 cas). Les motifs de consultation étaient dominés par 4 signes fonctionnels, isolés ou associés, régulièrement retrouvés à l interrogatoire des parents et consignés dans les dossiers : fièvre, convulsions, troubles digestifs à type de diarrhée ou de vomissements (tableau 1). Tableau 1 : Principaux signes fonctionnels des 295 cas de paludisme selon l âge Nb Convulsions Diarrhée Vomissements Fièvre Céphalées Douleurs Age de cas abdominales n % n % n % n % n % n % 0-5 mois , ,5 5 8, , mois , ,5 9 14, , ans , , , , ans , , , ans , , , , > 10 ans ,5 7 11, , , Total Statistique DS DNS DS DS DNS DNS Probabilité p < 0,00001 p < 0,00001 p < 0,00001 DS = Différence significative DNS = Différence non significative

3 12 J. KOKO, D. DUFILLOT, A.M. ZIMA-EBEYARD, T. H. DUONG, D. GAHOUMA, M. KOMBILA Tous les malades (100 %) ont présenté de la fièvre, 90 (30,50 %) ont convulsé (l à 2 fois), dont la moitié âgée de 1 à 3 ans (46 cas soit 51,11 % des convulsions) avec p<0,00001, sur un total de 143 cas de convulsions fébriles admis dans le service en 1992 (62,93 %). Les céphalées ont été mentionnées 3 fois et les douleurs abdominales 2 fois, les tremblements n ont pas été signalés. Plusieurs signes physiques ont été observés. La splénomégalie était présente chez 138 patients (46,78 %), dont 95 (68,84 %) avaient moins de 3 ans et 125 (90,57 %) avaient moins de 5 ans. La taille de la rate était estimée selon la classification de Hackett : stade I : 64 cas (46,3 7 %), stade II : 52 cas (37,68 %) et stade III : 22 cas (15,94 %). L indice splénique était plus élevé chez les moins de 5 ans (125 cas/241 soit 51,86 %) que chez les plus âgés (13 cas/54 soit 24,07 %) avec p<0,0001. L hépatomégalie a été notée chez 50 patients (16,95 %) dont 33 (66 %) de moins de 3 ans. Trois enfants (1,01 %), tous drépanocytaires homozygotes, ont présenté un ictère. La détresse respiratoire a été observée dans 18 cas (6,10 %), 17 fois associée à une anémie grave dont elle constituait l expression clinique. Douze cas (4,06 %) de coma ont été observés (score de MOLYNEUX 3), tous les patients avaient entre 6 mois et 5 ans. Deux examens biologiques ont été pratiqués systématiquement à l admission : la recherche d hématozoaires sur frottis sanguin et l hémogramme. Plasmodium falciparum a été l unique espèce diagnostiquée chez tous les patients. Une anémie d importance variable a été objectivée chez 233 patients (78,98 %) dont 146 (62,66 %) âgés de moins de 3 ans : Hb 5g/d1 70 cas, Hb de 5, 1 à 7,5g/dl 81 cas, Hb de 7,6 à 10 g/dl 82 cas. La glycémie, dosée chez 100 enfants était < 2,2 mmol/1 chez 12 d entre eux (12 %). Quatre-vingt-dix-huit enfants (33,22 %) ont présenté une forme grave ou compliquée, parmi eux 82 (83,67 %) avaient entre 6 mois et 5 ans (tableau II), mais seuls 4 critères de gravité correspondant à la définition de l OMS ont été retrouvés: neuropaludisme, anémie grave, hypoglycémie, convulsions généralisées et répétées. Sur 128 cas d anémie sévère admis dans le service pendant la période d étude 70 (54,68 %) étaient d origine palustre (23,73 % de l ensemble des accès palustres), touchant surtout les enfants de moins de 3 ans (58 cas, 82,86 %) avec p<0, Tous les accès simples ont évolué favorablement sous traitement antipaludique. Sur les 12 cas de neuropaludisme 7 (58,33 %) ont guéri sans séquelles, 1 (8,33 %) avec séquelles à type d hémiplégie et 4 sont décédés (33,33 %). Quant aux cas d anémie grave, 66 patients (94,28 %) ont reçu une transfusion de sang total testé, 4 n ont pu être transfusés à temps faute de poches de sang disponibles et sont décédés. Le neuvième décès était consécutif à un syndrome de Mendelson. Tous les enfants décédés avaient entre 6 mois et 5 ans. Tableau 2 : Répartition des 98 cas de paludisme grave en fonction du critère de gravité et de l âge Age 0-5 mois 6-11 mois 1-3 ans 4-5 ans 6-10 ans > 10 ans Total Statistique Forme clinique (p) Neuropaludisme DNS Convulsions 3 crises/24 H DNS Anémie grave DS (p < 0,0001) Hypoglycémie DNS Total % 8,16 24,49 39,78 19,38 5,10 3,06 DS = Différence Significative DNS = Différence Non Significative

4 ASPECTS CLINIQUES 13 DISCUSSION Le caractère rétrospectif de ce travail ne permet pas une étude exhaustive des différents aspects du paludisme de l enfant au Gabon, les seules données analysées ici sont celles qui sont mentionnées dans les dossiers des malades. Cette étude, incomplète certes, n en était pas moins nécessaire du fait de l importance du paludisme à Libreville. En zone d holoendémicité, l enfant est la principale cible du paludisme [5, 7,12], la symptomatologie est connue de tous mais certains aspects cliniques et évolutifs peuvent être plus ou moins fréquents selon l âge et le contexte épidémiologique comme l atteste notre étude, la première du genre au Gabon effectuée dans un établissement hospitalier. En 1992 le paludisme a été la première cause d hospitalisation dans notre service avec 18,53 % des admissions, taux cependant bas comparé à d autres études eff e c t u é e s dans des villes aux conditions épidémiologiques voisines des nôtres : 40 % à Bangui en 1990 [10], 50 % à Brazzaville en 1989 [4] et 38, 6 % à Lubumbashi en 1985 [l3]. A Libreville la grande majorité des malades sont traités en ambulatoire dans des structures périphériques de type Santé Maternelle et Infantile (SMI) ou dispensaire où la consultation est le plus souvent gratuite ou peu onéreuse. D autre part le recrutement de l hôpital s adressant surtout à la classe moyenne de la population et le coût relativement élevé de l hospitalisation peuvent aussi expliquer ce faible taux. Enfin ne sont les plus souvent hospitalisés que les cas posant problème : cas graves, familles ne pouvant honorer les traitements prescrits en ambulatoire, échec de l automédication qui est une pratique très répandue au Gabon et que l interrogatoire ne parvient pas toujours à préciser. Neuf des 122 décès (7,37 %) enregistrés dans le service en 1992, étaient directement liés au paludisme. En comparaison, le taux de mortalité palustre était de 31,9 % à Lumurnbashi [13] et 14,50 % à Pointe-Noire [1]. Quant au taux de létalité, il était de 3,05 % dans notre étude alors qu il est plus élevé ailleurs [2, 4, 13]. Les taux de mortalité et létalité palustres restent relativement faibles dans cette série sans doute à cause du petit nombre de cas de neuropaludisme et d une prise en charge thérapeutique meilleure que dans une structure sanitaire périphérique. La majorité de nos patients avaient entre 6 mois et 5 ans (76,27 %). La prédominance du paludisme chez le nourrisson et le jeune enfant dans ces conditions épidémiologiques a été rapportée par plusieurs auteurs [5, 7, 13, 14]. En zone d holoendémicité, avant 6 mois, la protection est assurée, entre autres, par un taux élevé d hémoglobine F et par les anticorps passivement transmis par la mère qui vont disparaître progressivement, tandis qu après 5 ans l immunité active s oppose aux accès graves [5]. Entre ces deux tranches d âge, on observe une période de vulnérabilité caractérisée par une morbidité et une mortalité classiquement élevées [4, 5, 7] même si cette dernière peut paraître sousestimée dans notre série. L analyse du tableau 1 montre que chez l enfant, de façon générale, 3 signes prédominent dans l expression du paludisme : fièvre (100 %), convulsions (3 0,5 %) et vomissements (21,02 %) avec p<0, La fièvre, toujours > 38 C, est un signe constant à tel point que pour la grande majorité des Gabonais elle est synonyme de paludisme. Parmi les causes de fièvre en zone d endémie, le paludisme occupe une place variable selon les études : 22, 22 % à Ouagadougou [8], 40 % en Gambie [7], 29,2 % à Libreville [14]. Le paludisme était impliqué dans 62,93 % des convulsions fébriles observées dans le service durant la période d étude ; elles sont significativement plus fréquentes dans la tranche d âge 1-3 ans (p<0,00001). Le rôle du paludisme dans la survenue des convulsions fébriles est diversement apprécié : 60 % à Bangui [10], 82,89 % à Brazzaville [ 11], 42 % à Libreville [6]. Tr e m b l e m e n t s, douleurs abdominales et céphalées, classiques [3, 5, 14] étaient peu notés ou absents probablement à cause d un interrogatoire insuffisant. La splénomégalie (46,78 %), témoin de l impaludation chez l enfant est étroitement liée à l âge [3] : 68,84 % des splénomégalies ont été notées avant l âge de 3 ans. On peut ainsi dire que chez l enfant de 1 à 3 ans, l association fièvre + convulsions + splénomégalie évoque le paludisme de même que l association fièvre + vomissements chez l enfant de plus de 10 ans. Les formes graves et compliquées concernaient 33,22 % des patients dont la grande majorité (83,73 %) avait entre 6 mois et 5 ans. Bien qu incomplets, les critères de gravité étudiés ici sont ceux relevés dans les dossiers des malades. L anémie grave a constitué la principale complication observée touchant surtout les enfants de moins de 3 ans (p<0,00001). Les anémies palustres représentaient 77,58 % ( 360 cas/464) des urgences hématologiques de l enfant à Brazzaville [11] et 29 % des anémies aiguës à Kinshasa [9]. La grande fréquence de l anémie grave à Libreville peut avoir plusieurs explications : accès palustres à répétitions survenant chez des sujets le plus souvent multicarencés,

5 14 J. KOKO, D. DUFILLOT, A.M. ZIMA-EBEYARD, T. H. DUONG, D. GAHOUMA, M. KOMBILA avec pour conséquence la rupture du précaire équilibre hématologique, importance de l automédication avant l admission même si celle-ci est insuffisamment documentée dans cette série, les antipaludiques pouvant dans ce cas aggraver l hémolyse [9], délai d admission souvent long ( 2 jours dans 40 cas soit 57,14 %), chimiorésistance de P. falciparum aux amino-4 quinoléines qui ne peut qu être évoquée faute de données d interrogatoire suffisamment précises concernant d éventuels traitement antérieurs. La transfusion à Libreville posant d énormes problèmes (absence de Banque de Sang), seul le renforcement des programmes de lutte contre le paludisme pourrait conduire à la réduction des indications transfusionnelles. Le neuropaludisme n a représenté que 4,06 % des cas de paludisme et 0,75 % des admissions comparable à Bangui (1,31 % des admissions) [10] et à Yaoundé (2,7 % des admissions) [15]. Il semble plus fréquent dans les régions où la transmission du paludisme est discontinue bien que nos données ne reflètent pas la réalité du fait que bon nombre de cas sont admis directement dans le Service de soins intensifs (13 en 1992): 28,82 % des cas de paludisme à Cotonou [2], 1 - ATANDA H. L., PORTE J., BON J. C., RODIER, KUAKUVI N. Mortalité et morbidité infantiles sur une population d un service médical à Pointe-Noire (République du Congo). Pub Méd. Afr 1991 ; 114 : AYIVI B., DAN V., HAZOUME F. A. Mortalité au Bénin. Statistique du service de pédiatrie pour l année Pub Med Afr 1988,88: CARME B., DHELLOT H., SENGA J., NZINGOULA S., PLASSARD H., OBENGUI et al. Présentation clinique des accès palustres non pernicieux hospitalisés à Brazzaville (Congo) en Bull Soc Path Ex 1991, 84: CARME B., YOMBI B., BOUQUETY J. C., PLASSARD H., NZINGOULA S., SENGA J. et al. Child morbidity and mortality due to cerebral malaria in Brazzaville, Congo. 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Un seul patient (8,33 %) a présenté des séquelles (hémiplégie), mais il n a pas été revu après la sortie de l hôpital. La faiblesse du nombre de neuropaludismes ou de convulsions répétées ne permet pas de faire l étude des liaisons avec l âge même après regroupement des classes ; néanmoins il apparaît que ce sont les enfants de 1 à 5 ans qui sont les plus touchés. En cas de convulsions répétées se pose le problème de frontière avec le neuropaludisme [3]. Enfin s agissant des autres complications, aucun des 12 cas d hypoglycémie n a nécessité de correction en urgence. Le paludisme demeure la première cause d hospitalisation dans notre service. La faible mortalité observée, conséquence du mode de recrutement des malades et d une meilleure prise en charge ne peut occulter le pronostic redoutable de cette affection. Une meilleure connaissance des différents aspects cliniques et épidémiologiques doit permettre un diagnostic et un traitement précoces. Ouagadougou (Burkina-Faso) Bull Soc. 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