L'angine est le plus souvent infectieuse avec pour cause la plus fréquente l'infection pharyngo-amygdalienne.

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1 Angine Le site du Docteur Abdoul Karim CHIRARA Adresse du site : Qu'est ce que l'angine? Article tiré du manuel Merck. Angine L'angine (odynophagie) est une douleur dans la partie postérieure du pharynx qui se produit avec ou sans déglutition. La douleur peut être importante ; de nombreux patients refusent de s'alimenter. Étiologie L'angine est le plus souvent infectieuse avec pour cause la plus fréquente l'infection pharyngo-amygdalienne. Rarement, un abcès ou une épiglottite ; bien que rares, ces étiologies sont particulièrment préoccupantes, car elles peuvent compromettre la respiration. Pharyngo-amygdalite : l'infection pharyngo-amygdalienne est le plus souvent virale ; un plus petit nombre de cas sont causés par des bactéries.

2 Les virus respiratoires (rhinovirus, adénovirus, grippe, coronavirus, virus respiratoire syncytial) sont les causes virales les plus fréquentes, mais sont parfois impliqués le virus d'epstein-barr (l'agent de la mononucléose), l'herpès, le cytomégalovirus ou le VIH (primo-infection). La principale cause bactérienne est le streptocoque du groupe A β-hémolytique (SGABH), qui, bien que les estimations varient, représente environ 10 % des cas chez l'adulte et un peu plus chez l'enfant. Le SGABH est un sujet de préoccupation en raison de la possibilité de séquelles post-streptococciques à type de rhumatisme articulaire aigu, glomérulonéphrite et abcès. Les causes bactériennes rares sont la gonorrhée, la diphtérie, les mycoplasmes et le chlamydia. Abcès : un abcès de la région pharyngée (p ri-amygdalienne, parapharyngée et, chez l'enfant, rétropharyngée) est rare mais provoque des douleurs intenses de la gorge. L'agent habituel est le SGABH. Épiglottite : l'épiglottite survient principalement chez l'enfan t et, en général, est provoquée parhaemophilus influenzae de type B (Hib). Maintenant, en raison de la vaccination généralisée des enfants contre le Hib, l'épiglottite a presque été éradiquée chez l'enfant (la majorité des cas surviennent chez l'adulte). Les autres organismes en cause chez l'enfant et l'adulte sontstreptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus eth. influenzae,haemophilus parainfluenzae, β-streptocoques hémolytiques,branhamella catarrhalis etklebsiella pneumoniae non typables. L'Hib est encore en cause chez l'adulte et les enfants non vaccinés. Évaluation ANAMNÈSE L' histoire de la maladie doit prendre en compte l'intensité et la durée de l'angine. L' examen systémique doit chercher des symptomes associés importants,

3 tels que la rhinorrhée, une toux et la difficulté à avaler, parler ou respirer. La présence et la durée d'une asthénie précédent les signes, une sensation de malaise ou de faiblesse sont notées. L'analyse des antécédents médicaux doit rechercher des antécédents documentés de mononucléose (la récurrence est très peu probable). L'enquête sociale doit rechercher des contacts étroits avec des personnes ayant une infection documentée à SGABH, des facteurs de risque pour une gonorrhée (p. ex. des rapports sexuels récents oro-génitaux) et des facteurs de risque pour le VIH (p. ex. rapports non protégés, multiples partenaires sexuels, abus de drogues IV). EXAMEN CLINIQUE L'examen général doit noter la fièvre et des signes de détresse respiratoire, telles que tachypnée, dyspnée, stridor et, chez l'enfant, la position en trépied (assis droit, penché en avant avec une hyperextension du cou et la mâchoire poussée vers l'avant). L'examen pharyngé ne doit pas être effectué chez l'enfant si une épiglottite est suspectée, car il peut déclencher une obstruction complète des voies aériennes. Les adultes sans signe de détresse respiratoire peuvent être examinés avec précaution. Un érythème, des exsudats et des signes d'œdème autour des amygdales ou en rétropharyngé sont à relever. La position de la luette sur la ligne médiane ou semblant basculée d'un côté doit aussi être notée. Le cou est examiné pour rechercher des adénopathies parfois douloureuses. L'abdomen est palpépour recherche d'une splénomégalie. INTERPRÉTATION DES DONNÉES L'épiglottite et l'abcès pharyngé constituent une menace pour les voies aériennes et doivent être différenciés de la simple angine, qui est gênante mais peu dangereuse. Les éléments cliniques permettent cette distinction. L épiglottite a un début brutal avec douleur intense et dysphagie, et n'est pas habituellement précédée de symptômes d'infection des voies aériennes

4 supérieures. Les enfants ont souvent tendance à baver et présentent des signes toxiques. Parfois (plus souvent chez l'enfant), il y a des manifestations respiratoires, avec tachypnée, dyspnée, stridor et une posture assise en position de trépied. S'il est examiné, le pharynx apparaît presque toujours normal. L'angine et l'abcès pharyngé peuvent tout deux causer un érythème, un exsudat ou les deux. Toutefois, certains résultats sont plus fréquents dans l'un ou l'autre cas : Abcès pharyngé : voix couverte, de «pata te chaude» (parlant comme si la personne avait un objet chaud dans la bouche) ; gonflement localisé visible dans la région pharyngée postérieure (souvent associée à une déviation de la luette), Angine (pharyngo-amygdalite) elle est accompagnée par des symptômes d'infection des VRS (p. ex. rhinorrhée, toux). Bien que l'angine soit facilement reconnue cliniquement, sa cause ne l'est pas toujours. Les manifestations d'infection à SGABH et virale sont proches de manière significative, bien que les symptômes d'ivrs soient plus fréquents avec les virus. Chez l'adulte, les critères cliniques qui sont associés à une probabilité accrue d'infection à SGABH sont : exsudat sur l'amygdale, adénopathies sensibles, fièvre (y compris dans l'anamnèse), absence de toux. Chez un patient qui a 1 critère, une infection virale peut raisonnablement être suspectée. Si 2 critères sont présents, la probabilité de SGABH est suffisamment élevée pour justifier des tests complémentaires, mais probablement pas assez pour justifier des antibiotiques systématiques ; cette décision doit être adaptée au patient (c.-à-d. que le seuil pour les tests et le traitement peut être inférieur en cas de facteurs de risque comme un diabète ou une immunodépression). Chez l'enfant, des examens complémentaires sont souvent effectués. En ce qui concerne les causes plus rares de pharyngo-amygdalite, la mononucléose infectieuse doit être suspectée quand il existe des adénopathies cervicales postérieures ou généralisées, une hépatosplénomégalie et de la fatigue, et une sensation de malaise pendant > 1 sem. Ceux qui n'ont pas de symptômes d'ivrs mais des rapports oro-génitaux récents peuvent avoir une

5 infe ction gonococcique pharyngée. Un aspect de membrane gris sale, épaisse, dure sur la partie postérieure du pharynx, qui saigne lorsqu'on la gratte, évoque la diphtérie (rare aux États-Unis [ NDT : en France aussi, dernier cas en 1956 ] ). L'infection par le VIH doit être suspectée chez les patients ayant des facteurs de risque. Si une épiglottite est suspectée cliniquement, des tests complémentaires sont nécessaires. Les patients qui ne semblent pas gravement atteints et qui n'ont pas de symptômes respiratoires peuvent avoir des radiographies du cou de profil, pour recherche d'un œdème épiglottique. Toutefois, un enfant qui semble gravement gêné ou qui a un stridor ou tout autre symptôme respiratoire ne doit pas être transporté à la radiographie. Ces patients (et les personnes avec une radiographie positive ou suspecte) doivent généralement avoir une laryngoscopie avec un fibroscope flexible. (Attention :l'examen du pharynx et du larynx peut provoquer une obstruction respiratoire complète chez l'enfant, cette examen ne doit pas être directement réalisé en dehors d'une salle d'opération, où une intervention sur les voies respiratoires basses est possible ). Beaucoup d'abcès sont gérés cliniquement, mais si la localisation et l'étendue ne sont pas claires, un scanner cervical doit être fait immédiatement. Dans l'angine, la culture d'un prélèvement pharyngé est le seul moyen fiable de différencier l'infection virale d'une infection à SGABH. Pour prendre en compte la rapidité du diagnostic, son coût et sa précision, une stratégie chez l'enfant est le test de dépistage streptococcique rapide réalisable au cabinet avec, s'il est positif, un traitement, et une culture bactériologique s'il est négatif. Chez l'adulte, d'autres bactéries pathogènes pouvant être en cause, la culture d'un prélèvement pharyngé pour toutes bactéries pathogènes est recommandé p our les patients réunissant les critères cliniques décrits ci-dessus. Les tests pour la mononucléose, la gonorrhée ou le VIH sont faits en cas de suspicion clinique. Les pathologies spécifiques sont traitées. Les patients souffrant de symptômes sévères d'angine peuvent recevoir un traitement par un antibiotique à spectre large (p. ex. amoxicilline-clavulanate) en attendant les résultats de la culture. Les traitements symptomatiques tels que les gargarismes d'eau salée chaude et de topiques anesthésiques (p. ex. benzocaïne, lidocaïne, dyclonine) peuvent soulager la douleur temporairement dans l'angine. Les patients ayant des douleurs intenses (même dues à une angine) peuvent nécessiter des opiacés

6 sur une courte durée (v. Appendice I).