ALGO: comment en guérir? Docteur Christian Dufrene. Consultation pluridisciplinaire de la douleur. Centre Hospitalier Châteauroux

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Nicole St-Laurent
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2 ALGO: Guérir? Oui mais Grande hétérogénéité de présentation clinique et d'évolution rencontrée. Traitements mal codifiés, ce qui rend difficile la réalisation d'études contrôlées. Une évaluation globale et précise de la situation doit être faite en analysant: - les différentes composantes de la douleur: excès de nociception, sympathique, neuropathique, - le contexte psychosocial

3 ALGO: Guérir? Oui mais absence de recommandations concernant la prise en charge des SDRC. nombreuses modalités thérapeutiques selon les équipes et leurs habitudes: de la prise en charge psychothérapeutique aux blocs locorégionaux, en passant par la kinésithérapie, l'ergothérapie et diverses médications

4 ALGO: Guérir? Oui mais Les traitements classiques du SDRC, basés sur une physiopathologie mouvante, n ont pas fait la preuve de leur efficacité. Il ne reste donc qu à: Faire preuve de bon sens Faire un diagnostic aussi précoce que possible Ne pas nuire! Envisager une approche pluridisciplinaire des cas difficiles

5 ALGO: Guérir? Oui mais Un objectif essentiel et prioritaire: réduire la douleur pour mobiliser le segment de membre atteint. Dans tous les cas, éviter les attitudes iatrogènes qui risquent souvent d aggraver les symptômes et de retarder la guérison. Rester patient Eviter les escalades thérapeutiques délétères.

6 ALGO: axes de prise en charge Education et prise en charge globale Restaurer la fonction du membre atteint, autant que possible, grâce aux traitements médicamenteux et non médicamenteux. Les traitements médicamenteux Les traitements non médicamenteux

7 ALGO: Education et prise en charge globale Besoin d une stratégie pour arriver à un but thérapeutique «Ca n a pas marché, on va essayer un autre traitement» ajoute confusion, frustration, anxiété et dépression du patient, ce qui peut majorer la douleur. Altération de la relation médecinpatient

8 ALGO: Education et prise en charge globale Education : buts thérapeutiques, dédramatisation, explications de la maladie Encourager l utilisation normale du membre Diminuer la douleur Réduire les réactions vasomotrices ( bains écossais: alternance chaud- froid) Reprise de travail sur poste adapté Prise en charge psychocorporelle ( comme dans toute douleur chronique)

9 ALGO: Restaurer la fonction du membre atteint Etude de la littérature: pas de hiérarchie dans la prise en charge thérapeutique Objectifs: facilitation de la mobilisation de la zone douloureuse. Traitement physiothérapique précoce et non douloureux thérapeutiques iatrogènes: mobilisation excessive, blocs inappropriés, infiltrations itératives, reprise chirurgicale

10 ALGO: Les traitements médicamenteux Aucune étude concluante sur l algodystrophie ou le SDRC1. Aucun médicament ayant l AMM dans cette indication Médicaments utilisés essentiellement à but antalgique, Pour les douleurs induites par l activité, la mobilisation d un membre:. Antalgiques palier 1 (Paracétamol) ou 2 (Tramadol) à un stade précoce. Palier 3 pour débuter une rééducation. Intérêt de l Oxycodone. Prescription anticipée avant la séance.

11 ALGO: Les traitements médicamenteux Pour les douleurs avec composante neuropathique: Antidépresseurs tricycliques: Amitryptiline, clomipramine Antiépileptiques: Prégabaline Gabapentine Ne plus prescrire de Clonazepam (Rivotril): Pas d indication dans les DN ( SFETD 2009)

12 ALGO: Les traitements médicamenteux La calcitonine Aucune place dans les protocoles d'origine nordaméricaine, tandis qu'elle semble toujours occuper une place de choix dans les textes de référence européens et notamment français... tradition, pis-aller? Retrait de l indication «Algodystrophie» pour absence de preuves d une efficacité thérapeutique par l Agence Européenne du médicament en avril 2004.

13 ALGO: Les traitements médicamenteux Les biphosphonates : Travail des rhumatologues de l université suisse de Zurich Revue de la littérature (MEDLINE, EMBASE,COCHRANE): 1767 réponses, 16 articles pertinents, 4 de bonne qualité méthodologique. Seules 2 études montrent une diminution de 2 points des douleurs sur une échelle de 0 à 10 à 12 semaines. Rapport bénéfice-risque mal évalué Conclusion: les données sont trop faibles pour recommander les biphosphonates dans le traitement

14 ALGO: Les traitements médicamenteux Autres médicaments Les corticoïdes: 2 petits essais randomisés versus placebo en phase chaude (10 et 17 patients) Effet antalgique modéré à 3 mois (SDRC post AVC récents). 30 mg/j pendant 2 à 12 semaines. Les AINS: Aucune preuve d efficacité La KETAMINE: Expériences d équipes. Pas d étude spécifique. Séduisante en théorie lorsque la composante neuropathique prédomine (antagoniste des récepteurs NMDA qui sont sensibilisés au niveau central dans certains SDRC, anesthésique local) Les topique locaux ( Lidocaïne transdermique): Expériences d équipes. Pas D AMM. Intérêt si composante neuropathique. Traitement local semblant bien toléré

15 ALGO: Les traitements non médicamenteux Kinésithérapie +++ Physiothérapie: application d agents physiques (bains écossais) Traiter toute épine irritative ( bursite sous acromiodeltoïdienne, douleur myofasciale, plaie cutanée..) La neurostimulation transcutanée (TENS) L approche psychocorporelle: relaxation, imagerie mentale, thérapies comportementales. Pas d efficacité démontrée de l acupuncture.

16 ALGO: Les traitements non médicamenteux Les traitements invasifs Blocs ganglionnaires Blocs de longue durée Clonidine par voie épidurale Abord péridural Sympathectomie Non dénués de risque, mal évalués, à éviter Stimulation médullaire : sur une composante neuropathique prédominante, après sélection rigoureuse des patients

17 ALGO: sur le chemin de la guérison Finalement, que peut-on proposer raisonnablement? Objectif «0 douleur» = Irréaliste Antalgie médicamenteuse (classique et à visée neuropathique). Physiothérapie, kinésithérapie. Bouger, bouger, bouger à condition de ne pas avoir mal. l'utilisation de la neurostimulation transcutanée et des techniques psychocorporelles. Soutien social et professionnel.

18 ALGO: sur le chemin de la guérison

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