Corticothérapie systémique en médecine générale : mesures adjuvantes pour la prévention des effets indésirables. Laurence Fardet

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1 Corticothérapie systémique en médecine générale : mesures adjuvantes pour la prévention des effets indésirables Laurence Fardet

2 Le risque des effets indésirables suivant est clairement augmenté chez les patients exposés à une corticothérapie systémique prolongée ( 3 mois) :

3 La ou les mesure(s) adjuvante(s) suivante(s) doi(ven)t être systématiquement prescrite(s) en association à une corticothérapie systémique prolongée :

4 En ce qui concerne le régime alimentaire des patients recevant une corticothérapie systémique prolongée :

5 Corticothérapie: 1% de la population générale Fardet Rheumatology 2011

6 Une iatrogégnie importante Elixhauser & Owen AHRQ 2006

7 Le régime alimentaire L exercice physique Le risque infectieux La supplémentation potassique La protection gastrique Et le reste.. La prévention de l ostéoporose: prochain staff

8 Le régime alimentaire L exercice physique Le risque infectieux La supplémentation potassique La protection gastrique Et le reste..

9 Le régime désodé Pourquoi? pour éviter l HTA? pour éviter la lipodystrophie? pour éviter les OMI? Discordance médecins / malades?

10 HTA cortico-induite: existe-t-elle? variation of systolic blood pressure (mmhg) Fardet et al, JCEM 2015

11 mmhg HTA cortico-induite rétention hydro-sodée activité minéralocorticoide 0 antagonistes minéralocorticoides 0 HTA malgré effet natriurétique 1 mg par jour d ACTH durant 5 jours: PAS moyenne de 20 mmhg avec un régime normo-sodé (6-9 g) et de 12 mmhg avec un régime désodé strict (< 1 g) pressions artérielles / / / / / / / / / / / /- 10 PAS groupe 1 PAS groupe 2 PAD groupe 1 PAD groupe 2 inclusion semaine 3 semaine 6 temps Williamson J Hypertens 1989 et 1996, Whitworth J Endocrinol Invest 1995, Montrella-Waybill JCEM 1991, Truhan Ann Allergy 1989, Schacke Pharmacol Ther 2002, Fardet RMI 2009

12 M0 M3 Fardet JAAD 2007

13 Peu d intérêt À adapter au cas par cas?

14 M0 M3 Le régime hypoglucidique Fardet JAAD 2007

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16 Intérêt possible Uniquement chez les sujets à risque? diabète préexistant +++ surpoids lipodystrophie

17 Le régime hyperprotidique Pourquoi? pour éviter la myopathie pour éviter l hypercatabolisme protidique autre que musculaire (ex: fragilité cutanée) En pratique aucune donnée sur protéines et muscle aucune donnée sur protéines et peau Aucun intérêt démontré

18 Perdoncini-Roux Rev Prat 2009 Fardet RMI 2008

19 Le régime alimentaire L exercice physique Le risque infectieux La supplémentation potassique La protection gastrique Et le reste..

20 Falduto Am J Physiol 1992, Fardet BJD 2007

21 Intérêt démontré - prévention - traitement Pourtant peu prescrit malgré coût et iatrogénie nuls

22 Perdoncini-Roux Rev Prat 2009 Fardet RMI 2008

23 Le régime alimentaire L exercice physique Le risque infectieux La supplémentation potassique La protection gastrique Et le reste..

24 Une seule méta analyse Stuck AE et al. Rev Infect Dis 1989; 11: essais cliniques randomisés 2111 adultes traités par corticothérapie / 2087 contrôles Durée moyenne du traitement par corticoïdes : 21 jours Risque de complications infectieuses 13 % dans le groupe corticoïdes versus 8 % dans le groupe placebo

25 Fardet et al, PloS Med, sous presse

26 Prévention / traitement vaccination antigrippale / antipneumococcique ivermectine 200 µg/kg chez sujet à risque prévention de la tuberculose? american thoracic society: INH quand IDR 5 mm bactrim? quand? quel bilan pré-thérapeutique? éducation du patient ++++

27 Le régime alimentaire L exercice physique Le risque infectieux La supplémentation potassique La protection gastrique Et le reste..

28 effet minéralocorticoïde des GC de synthèse: (versus 1 pour cortisol) pertes potassiques 30 fois plus faibles qu avec cortisol naturel aucune donnée dans la littérature établissant lien entre corticoïdes et hypokaliémie cas rapportés chez des patients ayant par ailleurs une autre cause d hypokaliémie «Given in the long-term, prednisone ( ) reduces serum potassium only slightly (by mmol/l)» Pas d intérêt démontré Whitworth J Hyperten 1989, Liddle Ann N Y Acad Sci 1959, Sato Am J Hypertens 1995, Gennari N Engl J Med 1998

29 Perdoncini-Roux Rev Prat 2009 Fardet RMI 2008

30 Le régime alimentaire L exercice physique Le risque infectieux La supplémentation potassique La protection gastrique Et le reste..

31 Martinek, Scand J Gastroenterol 2010, Conn Am J Hypertens 1994

32 Aucun intérêt en systématique Attention aux cas particuliers traitement par AINS ATCD d ulcère présence d épigastralgies Arena BJD 2010

33 Martinek, Scand J Gastroenterol 2010

34 Le régime alimentaire L exercice physique Le risque infectieux La supplémentation potassique La protection gastrique Et le reste..

35 Le risque cardio-vasculaire 2 grandes études et patients Souverein Heart 2004, Wei Ann Intren Med 2004

36 Attention aux patients lipodystrophiques Fardet BMJ 2012

37 Les complications neuro-psy Fardet Am J Psychiat 2012

38 L insuffisance surrénalienne IS cliniques exceptionnelles (<0.1% dans une série chirurgicale) Aucun intérêt démontré du switch prednisone / hydrocortisone Intérêt du test au Synacthène non démontré Salem Ann Surg 1994, Streck Am J Med 1979, Salassa JAMA 1953, Axelrod, JCEM 2003

39 Les points à retenir régime hyposodé: pas systématiquement régime hypoglucidique: pas systématiquement régime hyperprotidique:? exercice physique: systématiquement risque infectieux: anguillule + grippe +? supplémentation potassique: pas systématiquement protection gastrique: pas systématiquement troubles neuro-psy: systématiquement FdeR cardio-vasculaires: systématiquement

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41 Post test!

42 Une corticothérapie systémique prescrite durant plus de 15 jours augmente le risque des complications infectieuses suivantes : 1. Zona 2. Erysipèle 3. Dermatophytie 4. Gale 5. Septicémie 6. Je ne sais pas 1% 2% 3% 4% 5% 6%

43 Un régime hyposodé prescrit à un patient recevant une corticothérapie systémique prolongée permet de limiter le risque de : 1. Prise de poids 2. Lipodystrophie 3. Hypertension artérielle 4. Myopathie 5. Aucune de ces réponses n est juste 6. Je ne sais pas 1% 2% 3% 4% 5% 6%