Dr Cyril PAGE (CHU AMIENS) & Pr Christian FONTAINE (CHU LILLE) Avertissement : il s agit d un cours complet sur l anatomie des fosses nasales.

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1 1 ANATOMIE DES CAVITES NASALES Dr Cyril PAGE (CHU AMIENS) & Pr Christian FONTAINE (CHU LILLE) 2010 Avertissement : il s agit d un cours complet sur l anatomie des fosses nasales. Il s agit d un texte original réalisé à partir d une petite revue de littérature anatomique. Il comprend tout ce qui a été dit en cours et même beaucoup plus. Il doit permettre une meilleure compréhension de l anatomie complexe de ces cavités. GENERALITES [1-8] Les cavités nasales constituent la partie initiale des voies aériennes (supérieures). D un point de vue physiologique et fonctionnel, elles ont pour principales fonctions : 1) la ventilation, 2) la défense des voies aériennes supérieures (mécanique et immunologique) et 3) l olfaction. Les cavités nasales (ou fosses nasales) sont deux cavités pneumatiques, anfractueuses, occupant la région centrale médiane du massif facial. Ces deux cavités sont séparées par une mince cloison ostéo-cartilagineuse sagittale (théoriquement médiane, en fait souvent déviée d un côté) appelée septum nasal (ou cloison nasale). Ces deux cavités nasales sont ainsi situées au-dessus de la cavité orale, dont elles sont séparées par le palais dur ; en dedans des orbites ; et au-dessous de l étage antérieur (ou supérieur) de la base du crâne. Les cavités nasales osseuses sont ouvertes en avant vers l extérieur par l intermédiaire de l orifice (ou ouverture) piriforme [apertura piriformis], au niveau duquel vient s articuler le squelette cartilagineux des narines, limitant ainsi le vestibule nasal ; le revêtement cutanéo-muqueux appuyé sur le squelette ostéocartilagneux ne laisse persister que deux orifices réduits, les narines. Les

2 2 cavités nasales sont également ouvertes en arrière vers la partie nasale du pharynx (rhinopharynx) par l intermédiaire des choanes, le rhinopharynx pouvant être considéré d un point de vue clinique comme une sorte de prolongement postérieur des cavités nasales [2]. De plus, aux cavités nasales proprement dites sont annexées différentes cavités pneumatiques creusées dans les os de la face ou de la base du crâne, appelés sinus paranasaux (sinus maxillaires, sinus frontaux, sinus sphénoïdaux et sinus ethmoïdaux). Ces sinus paranasaux communiquent avec les cavités nasales par l intermédiaire d un orifice de drainage appelé ostium. D un point de vue clinique, ils peuvent être le siège d infections bactériennes définissant ainsi les sinusites purulentes, la plus fréquente étant la sinusite maxillaire. Enfin, située tout en haut des cavités nasales se trouve la région olfactive, zone de muqueuse formant la «tâche olfactive» et renfermant les protoneurones de la voie olfactive (cellules sensorielles bipolaires).

3 3 Schéma 01: Situation de la fosse nasale Schéma 02: Situation des sinus (2) LES CAVITES NASALES OSSEUSES «PROPREMENT DITES» Anatomie descriptive Les cavités nasales sont des espaces en forme de coins allongés, à grande base inférieure et à sommet supérieur étroit, maintenus ouverts en avant (orifice piriforme) et en arrière (choanes) par une armature squelettique ostéo-cartilagineuse [5]. On leur décrit cinq parois : 1) une latérale («paroi turbinale» ou «lame des cornets»), 2) une médiale (le septum nasal), 3) une inférieur (le plancher), 4) une supérieure (le toit ou plafond) et 5) une postérieure communiquant vers la partie nasale du pharynx par la choane.

4 4 En avant, on peut considérer qu il n existe pas de paroi à proprement parler, puisqu il s agit essentiellement de l orifice piriforme (circonscrit en haut par l os nasal et en bas et latéralement par l incisure nasale du maxillaire), qui fait communiquer les cavités nasales avec le vestibule nasal (ou narinaire). Paroi supérieure [En vue latérale sur le schéma 3] Le toit (ou plafond ou voûte) des cavités nasales est une sorte de longue et étroite gouttière sagittale, concave vers le bas et de 3-4 millimètres de largeur [1, 2, 4]. Sa majeure partie, relativement plane, est constituée par la lame criblée de l ethmoïde. En avant, le plafond de la cavité nasale s incline vers le bas vers les narines, en présentant ainsi une concavité postérieure, et répond à l épine nasale du frontal et à la racine des os nasaux. En arrière, le toit de la cavité nasale s incline également vers les choanes, en présentant ainsi une concavité antérieure, et répond à la face antérieure du corps du sphénoïde, à l aile du vomer, au processus sphénoïdal de l os palatin et au processus vaginal de la lame médiale du processus ptérygoïde. A sa partie moyenne, haute, répondant à la lame criblée de l ethmoïde, se trouve au niveau de la muqueuse la «tâche olfactive» contenant les cellules sensorielles de l olfaction, dont les axones traversent la lame criblée de l ethmoïde. Sous la muqueuse, par l intermédiaire des foramens ethmoïdaux antérieur et postérieur, de l orbite vont arriver des nerfs (nerf ethmoïdal antérieur) et des vaisseaux (artères et veines ethmoïdales antérieures et postérieures) destinés aux cavités nasales. C est cette paroi supérieure qui sépare les cavités nasales de l étage antérieur de la base du crâne. Elle constitue un point faible, car la lame criblée est très mince et fragile. [2] Elle peut être fracturée facilement lors d un traumatisme crânio-facial

5 5 (accidentel, ou iatrogène lors d une chirurgie par voie endonasale) et entraîner une fuite de liquide cérébrospinal vers les cavités nasales (rhinoliquorrhée). De plus, lors de fractures traumatiques de la lame criblée de l ethmoïde, nombre de filets olfactifs peuvent être sectionnés, entraînant des troubles olfactifs plus ou moins importants (hyposmie, voire anosmie totale). Schéma 03: Paroi latérale osseuse de la fosse nasale Paroi inférieure [Schéma 04] Le plancher des cavités nasales a également la forme d une gouttière, mais plus large et moins longue que la paroi supérieure des cavités nasales. Il se prolonge latéralement vers le méat inférieur. Sa surface est lisse et globalement à concavité supérieure. Il sépare les cavités nasales de la cavité orale [1-5]. Il est formé, dans ses ¾ antérieurs, par le processus palatin du maxillaire et, dans son quart postérieur, par la lame horizontale de l os palatin dans son quart postérieur, qui forment ainsi ensemble le palais dur. Il se continue en arrière par la

6 6 face postérieure du voile du palais (palais mou). La muqueuse qui le recouvre ferme en avant le canal incisif ; ce canal en Y n a qu un orifice inférieur oral, mais deux orifices supérieurs, un de chaque côté du septum nasal, un peu en arrière de l épine nasale antérieure (du maxillaire) ; il livre passage au nerf naso-palatin). Schéma 04: Plancher de la fosse nasale Paroi médiale ou septum nasal [Schéma 5] Le septum nasal est une fine cloison à squelette ostéo-cartilagineux séparant les deux cavités nasales. Située en théorie sur la ligne médiane, elle est orientée verticalement dans le plan sagittal. Sa partie antérieure est essentiellement cartilagineuse (cartilage du septum nasal), alors que sa partie postérieure est essentiellement osseuse, constituée en bas et en arrière par le vomer surmonté de la lame perpendiculaire de l ethmoïde, en haut et en avant.

7 7 L épine nasale de l os frontal et la réunion des os nasaux sur la ligne médiane participent également à la constitution du bord supérieur de la cloison. La crête et le rostre sphénoïdaux constituent en quelque sorte le bord postérieur du septum nasal. Enfin, la partie inférieure du septum s encastre au niveau de la crête nasale du maxillaire prolongée en arrière par la crête palatine, constituant ainsi son bord inférieur. Le bord postérieur du septum nasal est libre. Il est constitué par le bord postérieur du vomer qui sépare les deux choanes. Le bord antérieur du cartilage septal, également relativement libre bien qu encastré dans la columelle, participe au squelette cartilagineux des narines. De son bord postérieur se détache un processus postérieur, s insinuant entre vomer et lame perpendiculaire, pouvant atteindre le sphénoïde. Le septum nasal est tapissé par une muqueuse décollable. A 1,5 cm du bord postérieur de la narine (columelle) est parfois mis en évidence un petit canal muqueux borgne de quelques millimètres de long, correspondant pour certains auteurs au reliquat vestigial de l organe voméro-nasal (de Jacobson) [1-2]. Au niveau de la partie antéro-inférieure cartilagineuse du septum nasal, existe une zone richement vascularisée, constituée par des anastomoses artérielles, appelée «tache vasculaire» dite de Kisselbach. Elle est la source la plus fréquente d épistaxis à répétition. Enfin, le septum nasal est le siège de très nombreuses déformations ostéocartilagineuses (pathologie ou plutôt variabilité anatomique?), responsables de déviations parfois obstructives, gênant la respiration nasale et pouvant alors indiquer un geste chirurgical de correction : la septoplastie [Schéma 6].

8 Schéma 05: Constitution du septum nasal 8

9 9 Schéma 06: Les déviations septales Paroi latérale La paroi latérale de la cavité nasale est la plus complexe. Elle est formée d os recouverts par des tissus mous et une muqueuse de type respiratoire. Squelette osseux [Schémas 7 à 7 ] Afin de comprendre l anatomie de la paroi latérale des cavités nasales, il faut reprendre les schémas classiques de Rouvière décrivant la construction progressive de cette région en trois plans [1,2].

10 10 Les éléments les plus latéraux servant d armature de base de cette paroi latérale sont : la face médiale au maxillaire et la face médiale de la lame médiale du processus ptérygoïde. Le deuxième plan osseux est constitué par l os lacrymal et la lame perpendiculaire de l os palatin. Le troisième plan est constitué par le cornet nasal inférieur. Enfin, le dernier élément à mettre en place est l os ethmoïde, et plus exactement le labyrinthe ethmoïdal. C est en fait l ethmoïde qui constitue la majeure partie de cette paroi latérale des cavités nasales, en particulier la partie médiale du labyrinthe ethmoïdal appelée par certains auteurs : «la lame des cornets». [3, 7] L assemblage de ces différents os délimite deux principaux conduits et un orifice : - Le canal naso-lacrymal est situé entre le maxillaire, en dehors, et l os lacrymal et le processus lacrymal du cornet nasal inférieur, en dehors. Il fait communiquer l orbite et la cavité nasale ipsilatérales en conduisant les larmes dans le nez. Il s abouche au méat inférieur juste en arrière de la tête du cornet nasal inférieur. - Le canal grand palatin est situé entre le maxillaire et la lame perpendiculaire de l os palatin (réunion des sillons grands palatins de ces deux os) ; il est isolé des cavités nasales et s abouche à la voûte palatine. Il contient l artère palatine descendante et le nerf grand palatin. - Le foramen sphéno-palatin est délimité par les processus orbitaire et sphénoïdal de l os palatin et le corps de l os sphénoïde ; il fait communiquer la cavité nasale avec la fosse ptérygo-palatine (arrière fond de la fosse infratemporale) ; il livre passage au nerf ptérygo-palatin et aux vaisseaux sphénopalatins.

11 11 Schéma 07 Schéma 07 Schéma 07 Schéma 07 La paroi latérale des cavités nasales est rendue irrégulière par la présence de cornets nasaux [Schéma 8]. Ces cornets nasaux sont des lamelles osseuses recourbées en dehors, convexes en dedans et allongées d avant en arrière. Au niveau de ces cornets, immédiatement sous la muqueuse de type respiratoire, existe un réseau veineux plexiforme appelé plexus caverneux des cornets nasaux [6], pouvant être le siège d hémorragies importantes, en particulier en cas de chirurgie turbinale (turbinectomie).

12 12 De bas en haut sont décrits : les cornets nasaux inférieur, moyen supérieur et suprême. Ces trois derniers appartiennent à la face médiale du labyrinthe ethmoïdal, la «lame des cornets» proprement dite, alors que le cornet nasal inférieur est un os indépendant de l ethmoïde. Les cornets nasaux inférieur et moyen sont les plus important et sont anatomiquement constants, tandis que le cornet nasal supérieur peut parfois manquer et l existence d un cornet nasal suprême est rare (1% des cas pour Rouvière) [1] [Schéma 8 ]. Chaque cornet nasal délimite, avec la partie de la paroi latérale de la cavité nasale en regard, un espace appelé méat, au niveau desquels vont se drainer les cavités annexées aux cavités nasales, à savoir la voie lacrymale et les sinus paranasaux. Il existe trois principaux méats : les métas nasaux inférieur, moyen et supérieur en rapport avec les cornets nasaux du même nom. De plus, il existe une étroite gouttière située entre le cornet nasal supérieur et la face antérieure du corps du sphénoïde appelé récessus sphéno-ethmoïdal. Le méat inférieur reçoit l orifice de drainage du canal naso-lacrymal. Le méat moyen, qui est le plus important anatomiquement, contient les ostium de drainage des sinus maxillaire, frontal et ethmoïdaux antérieurs. Le méat supérieur (et suprême quand il existe) contien(nen)t les ostium de drainage des sinus ethmoïdaux postérieurs. Enfin, au niveau du récessus sphéno-palatin s abouche l ostium du sinus sphénoïdal.

13 13 Schéma 08: Paroi latérale de la fosse nasale (muqueuse en place) Schéma 08 : Cornet suprême de Zuckerkandl

14 14 Schéma 09: Méats de la paroi latérale de la fosse nasale, cornets sectionnés Les cornets nasaux et les méats [Schéma 9] Le cornet nasal inférieur et le méat inférieur Le cornet nasal inférieur est le plus long des cornets. Il est disposé à la partie inférieure de la paroi latérale de la cavité nasale, entre les méats moyen et inférieur qu il sépare. On lui décrit d avant en arrière : une tête, articulée avec la crête turbinale du maxillaire, un corps et une queue, articulée avec la crête turbinale de l os palatin. Il est indépendant de l ethmoïde, auquel il s articule par son processus ethmoïdal au niveau du processus unciforme ou unciné (processus uncinatus). Il participe également à la constitution du canal naso-lacrymal par son processus lacrymal

15 15 articulé avec le bord inférieur de l os lacrymal. De plus, par son processus maxillaire, il oblitère la partie inférieure de l orifice primaire du sinus maxillaire. Le méat inférieur ou méat lacrymal est situé sous le cornet nasal inférieur. Il prolonge latéralement et verticalement le plancher de la cavité nasale. On y trouve l'orifice du canal naso-lacrymal situé à environ 1 cm en arrière de la tête du cornet nasal inférieur. Il est habituellement de petite taille et souvent difficile à voir, même en nasofibroscopie après méchage à la Xylocaïne naphazolinée. Le cornet nasal moyen et le méat moyen Il s agit du cornet nasal ethmoïdal le plus important. Il est fortement saillant en dedans. Comme pour le cornet nasal inférieur, on lui décrit d avant en arrière : une tête, articulée avec la crête ethmoïdale du maxillaire, un corps et une queue, articulée avec la crête ethmoïdale de l os palatin. A sa partie supérieure, il se rapproche du septum nasal. Un plan horizontal passant par le cornet nasal moyen permet de diviser la cavité nasale en deux parties : une supérieure «olfactive» et une inférieure «respiratoire». Le cornet nasal moyen présente en général une courbure concave en dehors mais il existe de nombreuses variations anatomiques possibles : pneumatisation (concha bullosa), courbure paradoxale convexe en dehors, aspect bifide Le méat nasal moyen, limité en dedans par la face latérale du cornet nasal moyen, présente plusieurs reliefs et de nombreux orifices de drainage: - le processus unciforme et l agger nasi ; - l infundibulum ethmoïdal, prolongé en bas et en arrière par le hiatus semilunaire ; - la bulle ethmoïdale, qui constitue par sa convexité proéminente un repère essentiel lors de l'examen endoscopique du méat moyen ;

16 16 - le canal naso-frontal, drainant le sinus frontal, s abouche en règle au niveau de l infundibulum ethmoïdal à la partie supérieure du hiatus semi-lunaire ; - l ostium du sinus maxillaire est situé à l extrémité inférieure du hiatus semilunaire, habituellement en-dessous des orifices de drainage des cellules ethmoïdales antérieures et du canal naso-frontal et au dessus de la partie postérieure du processus unciforme ; - les orifices de drainage des cellules ethmoïdales antérieures, appartenant aux systèmes de l unciforme (ou unci-lacrymal), de la bulle et du méat moyen à proprement parler). La partie postérieure et inférieure du méat moyen comprend une zone dépressible (en chirurgie endoscopique) avec parfois un ostium de drainage accessoire du sinus maxillaire et une zone plus postérieure, résistante, correspondant à la lame perpendiculaire de l os palatin. Il s agit de la région pré-choanale au niveau de laquelle se trouve le foramen sphéno-palatin. Les cornets nasaux supérieur et suprême Le cornet nasal supérieur est bien plus petit (et parfois manquant) et n est apparent qu au niveau de la moitié postérieure du labyrinthe ethmoïdal. Le cornet nasal suprême, quand il existe, se présente sous la forme d une mince crête osseuse susjacente au cornet nasal supérieur. Les méats nasaux supérieur et suprême ne présentent pas de relief particulier comme en a le méat moyen et ne présente que 3 à 5 orifices de drainages des cellules ethmoïdales postérieures. La muqueuse de la paroi latérale de la cavité nasale La muqueuse de la paroi latérale de la cavité nasale est particulièrement adhérente au périoste : Olivier parle de «muco-périoste». Elle tapisse tous les reliefs osseux.

17 17 Elle s invagine dans les sinus frontal et sphénoïdal et dans le labyrinthe ethmoïdal. En revanche, la muqueuse de la paroi latérale oblitère deux des trois orifices osseux du sinus maxillaire (visibles sur l os sec et séparés par le processus unciforme) pour ne laisser persister que le pertuis postéro-supérieur situé en arrière et au dessus du processus unciforme. L ouverture dans le méat moyen de la quasi-totalité des ostium de drainage des cavités sinusiennes paranasales s explique par le fait que toutes ces cavités ont une origine embryonnaire unique, au départ commune puis secondairement divergente. Trophicité des cavités nasales Les artères [Schémas 10 et 10 ] Les artères vascularisant les cavités nasales proviennent à la fois des artères carotides interne et externe. L artère principale des cavités nasales est l artère sphéno palatine, branche terminale de l artère maxillaire, elle même branche de division terminale de l artère carotide externe. Les autres artères accessoires sont : - les artères ethmoïdales antérieure et postérieure issues de l artère ophtalmique, branche de l artère carotide interne ; - les artères labiale supérieure et nasale latérale, issues de l artère faciale, branche de l artère carotide externe. Il est à noter que ces différentes branches artérielles s anastomosent largement entre elles dans leurs portions terminales.

18 18 L artère sphéno-palatine Elle est la volumineuse branche terminale de l artère maxillaire. Elle pénètre dans la cavité nasale via le foramen sphéno-palatin et donne immédiatement à sa sortie deux branches : - une branche médiale : l artère naso-palatine, destinée au septum nasal et se terminant dans le canal incisif ; - une branche latérale, qui se divise rapidement en artères nasales postérieures, septales et latérales, pour vasculariser les cornets nasaux et les méats, en particulier inférieur et moyen. En cas d épistaxis graves, difficilement contrôlables par le tamponnement des cavités nasales, l hémostase peut être réalisée par : - ligature chirurgicale par voie endonasale de cette artère sphéno-palatine en sous-muqueux au niveau du foramen sphéno-palatin par clipage ou électrocoagulation, sous anesthésie générale ; - embolisation sélective par artériographie de l artère sphéno-palatine ellemême ou une de ses branches responsable de l épistaxis (en radiologie interventionnelle) si l imagerie permet de l identifier, sous anesthésie générale ou sédation vigile. L artère ethmoïdale antérieure Issue de l artère ophtalmique, elle gagne la cavité nasale par le foramen ethmoïdal antérieur, accompagnée du nerf ethmoïdal antérieur (nasal interne). Par de nombreuses branches de division, elle vascularise la partie antérieure de la région olfactive, la région antérieure préturbinale de la paroi latérale de la cavité nasale, la partie antérieure et supérieure du septum nasal et le sinus frontal. Elle donne une branche terminale qui passe entre l os nasal et le cartilage nasal latéral. Elle émerge

19 19 ainsi en avant dans le nez donnant une artère nasale externe irriguant la peau et les tissus adjacents sous-cutanés. L artère ethmoïdale postérieure Issue de l artère ophtalmique, elle gagne la cavité nasale par le foramen ethmoïdal postérieur, accompagnée par le nerf ethmoïdal postérieur. Elle vascularise les parties postérieures et supérieures des parois latérale et médiale des cavités nasales, en particulier la partie postérieure de la région ophtalmique, les cornets nasaux supérieur et suprême et le récessus sphéno-ethmoïdal. En cas d épistaxis sévère, en complément de la ligature de l artère sphéno-palatine, la ligature chirurgicale (clipage ou électrocoagulation) des artères ethmoïdales est possible par voie paracanthale interne. L artère labiale supérieure Issue de l artère faciale, elle va donner deux branches pour la cavité nasale : - une branche latérale, «alaire», le rameau latéral du nez, pour la partie latérale des narines ; - une branche septale, le rameau du septum nasal, appelée par les ORL : «artère de la sous-cloison» qui est destinée à la partie toute antérieure et inférieure du septum nasal ; cette artère peut être la source d hématome labial supérieur et nasal antérieur dans les suites d une chirurgie septale (septoplastie) en cas d hémostase insuffisante. L artère nasale latérale Issue de l artère faciale et destinée à la partie antérieure du nez, ses branches alaires vascularisent le vestibule nasal.

20 20 La «tache vasculaire» Il s agit d une zone muqueuse située à la partie antérieure et inférieure du septum nasal, où il existe de nombreuses anastomoses artérielles provenant des extrémités distales des branches de toutes les sources artérielles du nez. Elle est fréquemment le siège d hémorragies, le plus souvent bénignes, en particulier chez l enfant (zone accessible au grattage). Schéma 10: Artères des fosses nasales (1) Schéma 10 : Artères des fosses nasales (2)

21 21 Les veines [Schémas 11 et 11 ] Les veines drainant les cavités nasales sont satellites des artères. Elles se disposent selon deux réseaux : un réseau superficiel muqueux et un réseau profond périosté. Au niveau des cornets, ce réseau veineux muqueux a une disposition plexiforme appelée plexus caverneux des cornets. Il peut être source d hémorragie grave, en particulier après chirurgie turbinale (turbinectomie). Les veines satellites de l artère sphéno-palatine vont se drainer vers le plexus veineux ptérygoïdien. Les veines antérieures vont se jeter dans la veine faciale. Les veines satellites des artères ethmoïdales vont se jeter dans la veine ophtalmique supérieure. La veine ophtalmique supérieure se jetant dans le plexus caverneux, on peut la considérer comme une veine émissaire faisant communiquer les veines des cavités nasales avec les veines intracrâniennes. Exceptionnellement, le foramen caecum peut ne pas être borgne et contenir une veine émissaire faisant communiquer le réseau veineux des cavités nasales avec le sinus sagittal supérieur. Ces veines émissaires, ainsi que les veines périostées, sont des voies de propagation d infections bactériennes par thrombophlébite. Elles peuvent être responsables de complications graves des sinusites purulentes. Le système lymphatique Le drainage lymphatique des cavités nasales est peu important, les tumeurs malignes des cavités nasales donnant rarement d emblée des métastases lymphonodales cervicales, contrairement au rhinopharynx qui a un drainage lymphatique important. Le drainage lymphatique de la partie antérieure des cavités nasales se fera vers les lymphonœuds submentaux et submandibulaires. Le drainage lymphatique postérieur, incluant les cornets, les méats et les sinus

22 22 paranasaux se fait vers les lymphonœuds cervicaux profonds (jugulo-carotidiens supérieurs) et en particulier au niveau du groupe lymphonodal jugulo-digastrique. Schéma 11: Veines des fosses nasales (1) Schéma 11 : Veines des fosses nasales (2)

23 23 Les nerfs [Schémas 12 et 12 ] Les cavités nasales sont richement innervées. Il existe une innervation sensorielle pour l olfaction, une innervation somatosensible et une innervation végétative (orthoet parasympathique). Le nerf olfactif (I) Il est constitué par l ensemble des filets nerveux traversant la lame criblée. Ces filets sont composés d axones provenant des cellules réceptrices de l épithélium olfactif (cellules bipolaires formant un ganglion nerveux étalé dans la muqueuse) [1, 2] situé sur le toit de la cavité nasale et débordant sur le cornet nasal supérieur et la partie toute supérieure du septum nasal, sur une surface d environ 1,5 cm 2. Le nerf ptérygo-palatin (V2) La majeure partie de l innervation somato-sensible des cavités nasales est assurée par les branches du nerf ptérygo-palatin, branche du nerf maxillaire (V2). Le nerf naso-palatin, qui est sa volumineuse branche médiale, est destiné au septum et se termine en s engageant dans le canal incisif. Ses branches latérales (nerfs nasaux postérieurs, supérieurs et latéraux) sont destinées principalement aux cornets nasaux et à la paroi latérale, mais également au toit vers le septum nasal. Le nerf grand palatin chemine dans le canal grand palatin et donne souvent directement le nerf nasal postérieur inférieur et latéral destiné au cornet nasal inférieur. Enfin des nerfs petits palatins plus ou moins constants donnent également des rameaux aux parties postéro-latérales de la cavité nasale. Nerfs ethmoïdaux antérieur et postérieur (V1) Ils sont issus du nerf nasociliaire, branche du nerf ophtalmique (V1). Le nerf ethmoïdal est le nerf principal, alors que le nerf ethmoïdal postérieur est inconstant.

24 24 Ils pénètrent dans la cavité nasale par les foramens ethmoïdaux antérieur et postérieur. Le nerf ethmoïdal antérieur innerve le sinus frontal, la majorité des cellules ethmoïdales ainsi que les parties antérieure et supérieures des parois latérale et médiale. Il se termine par le nerf nasal externe, innervant la région narinaire latérale et antérieure. Le nerf ethmoïdal postérieur innerve le sinus sphénoïdal et les cellules ethmoïdales postérieures. Inconstamment, il peut innerver la partie postérieure et supérieure de la paroi latérale de la cavité nasale. Innervation végétative parasympathique Elle constitue l innervation sécrétomotrice des glandes de la muqueuse nasale et des sinus paranasaux. Elle est assurée par des fibres préganglionnaires parasympathiques véhiculées par le nerf grand pétreux, issu du ganglion géniculé du nerf facial (VII). Ces fibres entrent dans la fosse infratemporale et rejoignent le ganglion ptérygo-palatin. Les fibres postganglionnaires parasympathiques rejoignent le nerf maxillaire et se distribuent à la muqueuse nasale, via le nerf ptérygo-palatin et ses branches de division. Innervation végétative orthosympathique Elle intervient essentiellement dans la régulation du flux sanguin au niveau de la muqueuse nasale. Elle provient essentiellement du niveau médullaire Th1. Les fibres préganglionnaires orthosympathiques entrent dans le tronc sympathique et montent pour faire synapse dans le ganglion cervical supérieur. Les fibres post ganglionnaires rejoignent la paroi de l artère carotide interne pour entrer dans le crâne. Puis, elles quittent l artère carotide interne en formant le nerf pétreux profond qui rejoint le nerf

25 25 grand pétreux, puis le ganglion ptérygo-palatin. Les fibres orthosympathiques vont ensuite également suivre les rameaux du nerf maxillaire. Réflexes nasaux L irritation de la muqueuse nasale peut provoquer des réflexes «longs», comme le phénomène d éternuement, ou des réflexes «courts», comme le larmoiement [2]. Schéma 12: Nerfs des fosses nasales (1) Schéma 12 : Nerfs des fosses nasales (2)

26 26 Coupes anatomiques récapitulatives Situation des coupes frontales Coupe frontale A Coupe frontale B Coupe frontale C

27 27 Coupe frontale passant par les choanes, en vue postérieure Coupe horizontale (méat moyen) Coupe horizontale (plancher de l orbite)

28 28 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1. Rouvière H, Delmas A. Anatomie humaine descriptive, topographique et fonctionnelle. Tome 1 : tête et cou. 12 ème édition, 2 ème tirage. Editions Masson, Paris, 1924, Olivier G. Tête et cou. Fascicule II : organes des sens, nerfs crâniens. 2 ème édition. G Doin et Cie éditeurs, Paris, Legent F, Perlemuter L, Vandenbrouck C. Cahier d anatomie ORL. 3 ème édition. Editions Masson, Paris, 1968, Chevrel JP, Fontaine C. Anatomie clinique : tête et cou. Springer-Verlag, France, Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM. Gray s Anatomie pour les étudiants. Elsevier Masson SAS, Dauber W. Lexique illustré d anatomie FENEIS. Flammarion, Paris, Maillot C, Kahn JL. Tête et cou : anatomie topographique. Springer-Verlag, France, Paris, 2004

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