LES POLYPOSES NASO-SINUSIENNES Apport de la tomodensitométrie. A propos de 41 cas

Transcription

1 LES POLYPOSES NASO-SINUSIENNES Apport de la tomodensitométrie. A propos de 41 cas S. CHAOUIR*, A.HANINE*, T. AMIC, A. ABROUQ**, M.BEN AMEUR* RESUME La polypose naso-sinusienne est une affection infl a m - matoire chronique fréquente. Si les radiographies standards des sinus demeurent l étape initiale habituelle du bilan radiolo gique, la tomodensitométrie est plus informative, essentiellement dans le bilan pré opératoire. Nous rapportons notre expérience concernant 41 cas de p o lyposes naso-sinusiennes ayant nécessité une cure chirurgicale. Mots clés : polypose naso-sinu s i e n n e, cavités nasales, tomodensitométrie. SUMMARY Nasosinusal polyposis : computed tomography findings. A 41 cases report. N a s o s i nusal polyposis is a frequent ch ronic infl a m m a - tory af fection. While plain radiographs usually are the initial stage of radiological diagnosis. Computed tomograp hy provides more info rm ation, especially at pre - operative assessment. We report our experience about 41 cases of nasosinusal polyposis requires surgical treatment. Key words : nasosinusal polyposis, nasal cavity, CT. INTRODUCTION La polypose naso-sinusienne (PNS) est une maladie inflammatoire chronique naso-sinusienne. C est une affection fréquente et évo l u t ive, d étiologie inconnu e, qui s intègre parfois dans un contexte d allergie. Le diagnostic est clinique et du domaine de l endoscopie nasale. La tomodensitométrie peut intervenir dans le diagnostic de polypes inaccessibles à la rhinoscopie antérieure, mais son i n d i c ation principale demeure le bilan préopérat o i re des polyposes invalidantes ou rebelles au traitement médical. * Service de Radiologie (Professeur M.BEN AMEUR). Hôpital Mohamed V - Rabat - Maroc. MATERIEL ET METHODES Notre étude porte sur une série de 41 cas de polypose nasos i nusienne explorés durant ces cinq dern i è res années, et opérés dans le service d ORL de l Hôpital Militaire Mohamed V de Rab at. L â ge de nos patients va rie entre 19 et 58 ans, avec un pic entre la 2ème et la 4ème décades (73 %). La répartition selon le sexe est de 35 hommes pour 6 femmes. Un terrain allergique est retrouvé chez 18 malades: asthme bronchique cortico-dépendant (n = 13), rhinite allergique (n = 5), et syndrome de Widal (n = 5). Sur le plan clinique : les circonstances diagnostiques sont très va ri ables mais certains signes sont re t rouvés chez la p l u p a rt des patients. L anosmie est constante (n = 41). L o b s t ruction nasale est re t rouvée chez la majorité des patients (n = 38); elle est asymétrique dans 25 % des cas. A i l l e u rs les signes associés ou révélat e u rs sont : une rhinorrhée (n = 30), un éternuement (n = 25), des céphalées (n = 10),et des poussées fébriles (n = 8). La toux, présente dans 44% des cas, est de type irritatif, non productive. La rhinoscopie a permis de fa i re le diagnostic cl i n i q u e d une polypose naso-sinusienne chez 39 patients, soit dans 94 % des cas. Les caractères cliniques des polypes ne laissent aucun doute sur leur nat u re infl a m m at o i re banale. 6 patients seulement ont eu des biopsies orientées sur des polypes suspects cliniquement, l histologie ayant confirmé le diagnostic de polypose naso-sinusienne. Sur le plan radiologique Les radiographies standards des sinus sont pratiquées chez tous les patients devant un syndrome naso-sinusien. La tomodensitométrie est réalisée chez tous les patients de n o t re séri e, en vue d établir un bilan pré-ch i ru rgi c a l. L examen est réalisé dans le plan transversal et frontal, sans injection de produit de contra s t e, avec une épaisseur de ** Service d ORL (Pro fesseur A. ABROUQ), Hôpital Mohamed V - Rabat - Maroc.

2 30 S. CHAOUIR, A.HANINE, T. AMIC, A. ABROUQ, M.BEN AMEUR coupe de 6 mm souvent complété par des coupes plus fines de 3 mm au niveau des zones à risque. Modalités thérapeutiques Photo 2 : PNS : comblement asymétrique des cavités naso-sinusiennes, petit polype du sinus maxillaire gauche. Tous les patients de notre série ont été opérés après échec du traitement médical, qui associe une antibiothérapie à une cort i c o t h é rapie par voie générale et locale. Le délai moyen d évolution avant la chirurgie est de 6 ans et 5 mois. Le traitement ch i ru rgical consiste en une ethmoïdectomie micro-chirurgigale endo-nasale. RESULTATS La polypose naso-sinusienne se traduit par un comblement plus ou moins marqué des cavités naso-sinusiennes. Dans notre série, l atteinte est unilatérale dans 4 cas, et bilatérale chez 37 patients, dont 3 fo rmes invalidantes sévères ave c obstruction totale des fosses nasales. Sur les ra d i ographies standards nous avons constaté une atteinte des sinus ethmoïdo-maxillaires dans 29 cas, et une atteinte de l ensemble des sinus de la face dans 12 cas.. En tomodensitométrie les opacités sinusiennes sont plus ou moins étendues. Les sinus maxillaires et l ethmoïde sont constamment atteints (n = 41), les sinus frontaux et le s i nus sphénoïdal sont comblés dans 12 cas, et les fo s s e s nasales dans 30 cas (fig. 1, 2. 3). Photo 1 : Polypose naso-sinusienne bilatérale évoluée : comblement subtotal des cellules ethmoïdales, des sinus maxillaires et des fosses nasales. Photo 3 : PNS avec atteinte du sinus sphénoïdal : hyperplasie muqueuse à gauche et petit polype à droite.

3 LES POLYPOSES 31 Les lésions osseuses (fig. 4, 5, 6) observées sont : - une déminéra l i s ation, un amincissement ou une lyse complète des cloisons ethmoïdales (n = 4), - une érosion de la paroi interne de l orbite (n = 1), - une lyse de la charpente osseuse du cornet moyen (n = 3), - une ostéolyse partielle de la paroi médiale du sinus maxillaire (n = 2), - une hyperostose de la paroi interne du sinus maxillaire (n = 2), - une atteinte du septum nasal, qui est soit aminci et dévié soit lyse (n = 8). Photo 6 : PNS évoluée : comblement ethmoïdo-nasal, déviation et ostéolyse du septum nasal Photo 4 : PNS évoluée comblement ethmoïdo-maxillaire avec atteinte des cloisons ethmoïdales DISCUSSION La polypose naso-sinusienne est une maladie infl a m - matoire chronique. C est une affection fréquente, d étiologie inconnue, qui s inscrit parfois dans un contexte d asthm e, de rhinite ou d une intolérance à l aspiri n e. Elle survient essentiellement chez l adulte entre 20 et 60 ans. L âge moyen de découverte se situe vers 40 ans [1, 5]. Elle touche plus fréquemment l homme que la femme. Photo 5 : PNS évoluée : amincissement et ostéolyse des parois médiales des sinus maxillaires Ses symptômes principaux sont l anosmie et l obstruction n a s a l e. L anosmie est constante, et souvent fluctuante au d é but. Elle a une grande valeur diag n o s t i q u e, une rhinite allergique qui s associe à une anosmie équivaut à une polypose naso-sinusienne [1]. L anosmie signe l atteinte massive de l ethmoïde par le processus polypeux. L obstruction nasale est très fréquente, et asymétrique dans 30% des cas [1, 5]. Dans les formes évoluées, elle devient subtotale ou invalidante. Certaines variétés particulières de polypose méritent d être individualisées : le syndrome de Widal qui comporte une polypose nasosinusienne, un asthme et une intolérance à l aspirine. la polypose de Wo a kes : affection ra re, débutant dans l e n fance et rapidement évo l u t ive. Le squelette nasosinusien est déformé, avec élargissement de la pyramide nasale.

4 32 S. CHAOUIR, A.HANINE, T. AMIC, A. ABROUQ, M.BEN AMEUR certaines polyposes naso-sinusiennes s intègrent dans le cadre d affections systémiques respiratoires (mucoviscid o s e, dyskinésies ciliaires, sarc o ï d o s e, aspergillose broncho-pulmonaire allergique) Le diagnostic clinique est du domaine de l endoscopie n a s a l e. Les polypes sont un mode de réaction non spécifique, et correspondent à une dégénérescence oedémateuse de la muqueuse naso-sinusienne, en particulier des petites cellules qui constituent le laby rinthe ethmoïdal. To u t commence au niveau du méat moyen [8]. Les limites de l endoscopie sont liées aux formes très obstructives, ne permettant pas un examen endoscopique précis. L é volution ch ronique de la polypose naso-sinu s i e n n e nécessite une cl a s s i fi c ation pour le suivi du pat i e n t. ROUVIER [12] propose une classification en cinq stades : - stade 0 : muqueuse normale, - stade II : oedème ou minuscule polype, - stade III : polypose ne débordant pas le bord inférieur du cornet moyen, - stade IV : polypose obstructive ou presque. Le traitement est d abord médical (antibiothérapie et cortic o t h é rapie locale et générale), et la ch i ru rgie n interv i e n t q u après échec du traitement médical ou dans les fo rm e s invalidantes. Ce n est que dans ces formes que l imagerie intervient au titre du bilan préopératoire. Les ra d i ographies standards des sinus sont logi q u e m e n t demandées en cas de syndrome naso-sinusien. Classiquement, sont réalisés une incidence de fa c e - h a u t e, un Blondeau et un profil. En fait, elles sont d un intérêt limité : elles ne montrent que des signes de comblement nasos i nusien, elles étudient mal l ethmoïde et la région ostioméatale, et elles ne permettent pas de fournir au chirurgien une précision anatomique suffisante. La tomodensitométrie permet de préciser l extension et la d i ffusion des lésions ainsi que le retentissement sur le squelette ethmoïdal, surtout dans les zones à risque lors des ethmoïdectomies endo-nasales. Ainsi elle intervient essentiellement dans le bilan préopératoire des polyposes nasosinusiennes sévères et rebelles au traitement médical. L étude s effectue obl i gat o i rement dans deux plans ort h o - gonaux : un plan axial et un plan frontal, re s p e c t ive m e n t parallèle et perpendiculaire à l axe de l ethmoïde. Les coupes sont orientées sur un mode radio de profil afin d éviter les art e facts d ori gine dentaire. Si les coupes fro n t a l e s directes ne sont pas possibles, on aura recours à la reconstruction 2D. L épaisseur de coupe est habituellement de 3 à 5 mm. L injection de contraste est inutile puisqu elle ne permet pas de différencier les hyperplasies polypoïdes des rétentions muco-purulentes [1, 7]. Une analyse part i c u l i è rement soigneuse concern e ra les zones de fa i bl e s s e, qui constituent des zones à ri s q u e opératoire : - le processus orbitaire de l ethmoïde (risque d hématome i n t ra - o r b i t a i re, de lésion du mu s cle droit interne ou du nerf optique), - la fente olfa c t ive et la lame cri blée (risque de brèche méningée), - le toit de l ethmoïde, - les parois du sinus sphénoïdal (sinus caverneux). En tomodensitométri e, les polyposes naso-sinusiennes se t raduisent par un comblement naso-sinusien avec parfo i s des remaniements osseux. Dans les fo rmes limitées, les p o lypes se présentent comme des opacités poly p o ï d e s, h o m ogènes en rega rd des méats moyens et de quelques cellules ethmoïdales. Au début, le comblement est dispersé et souvent asymétrique. On observe souvent une hyperplasie muqueuse des sinus maxillaires, avec des rétentions muco-purulentes déclives. Dans les formes évoluées et surtout lors du syndrome de Widal, le comblement est souvent s y m é t ri q u e, occupant la totalité des cavités naso-sinu - siennes. C ependant, la nat u re du comblement est souvent impossible à préciser. La tomodensitométrie ne permet pas une bonne discrimination entre muqueuse polypoïde et phénomènes de surinfection chronique. Les polyposes naso-sinusiennes évoluées, entraînent fréquemment des modifications osseuses. Elles concernent les cloisons du labyrinthe ethmoïdal, la charpente osseuse des c o rnets moyens, du septum nasal et la paroi médiale du sinus maxillaire qui peuvent Ítre déminéralisés, irréguliers ou complètement lysés. Des hy p e rostoses des parois du s i nus maxillaire peuvent être observées, traduisant un phénomène réactionnel à la chronicité du processus. L i m age rie par résonance magnétique n est pas une

5 LES POLYPOSES 33 indication des polyposes naso-sinusiennes. Néanmoins, les séquences avec injection de Gadolinium se révèlent intéressantes pour combler les lacunes de la tomodensitométri e. Elle fait la part entre les polypes, l hyperplasie muqueuse et la rétention [9]. Diagnostic différentiel Le diagnostic clinique de la polypose naso-sinusienne est h abituellement fa c i l e, et ne pose aucun pro blème sur le plan radiologique. Ce n est que dans certaines formes atypiques ou unilatérales que le diagnostic peut être incertain. La forme unilatérale peut correspondre à une forme début a n t e, ou à une tumeur maligne (papillome inve rsé ou épithélioma de l ethmoïde). Elle doit par principe être considérée comme suspecte. L ex p l o ration T. D.M. cl a s s i - que est au moindre doute complétée par une injection iodée ou une exploration I.R.M. La conjonction d un doute clinique ou radiologique conduit obligatoirement à la biopsie et à l examen anat o m o - p at h o l ogi q u e. Les rhino-sinu s i t e s ch roniques suppurées vraies posent un pro blème de diagnostic diff é rentiel avec les fo rmes bilat é rales des poly - poses naso-sinusiennes. Cependant, les opacités éparg n e n t g é n é ralement la partie haute des fosses nasales et sont moins concentrées sur l ethmoïde. CONCLUSION La polypose naso-sinusienne est une affection ch ro n i q u e fréquente, dont le diagnostic est clinique et endoscopique. La tomodensitométrie complète la classification endoscopique (analyse ethmoïdale). Mais, elle intervient essentiellement pour fa i re un bilan morp h o l ogique osseux précis, si un geste chirurgical est envisagé. BIBLIOGRAPHIE 1 - BOURJAT P., BRAUN J.J., VEILLON F. Les polyposes naso-sinusiennes. Feuillets de Radiologie, 1993, 33, 1, BOURJAT P., KAHN J.L., ROY C., VEILLON F. Tomodensitométrie cervico-faciale. Masson Edit., Paris BOURJAT P., VEILLON F. Le massif facial normal. Tomodensitométrie et IRM. Masson Edit. Paris BOURJAT P., VEILLON F., SPITTLER G. Complications des sinusites. Feuillets de Radiologie, 1991, 31, 4, BRAUN J.J., HAAS F., CONRAUX C. La polypose naso-sinusienne : épidémiologie et clinique sur 350 cas. Traitement et résultats avec un recul supérieur à 5 ans sur 93 cas. Ann. Oto. Laryngol. Paris, 1992, 109, CHERGUI AMAL. Place de la micro-chirurgie endo-nasale dans le traitement de la polypose naso-sinusienne, à propos de 72 ethmoïdectomies. Thèse Med. Rabat, 1995, n DOYON D., IDIR A-B.C., BOBIN S., CARLIER R. Imagerie actuelle des sinus de la face : de la radiologie standard à l I.R.M. en passant par la tomodensitométrie. SFR, Journées Francophones de Radiologie, novembre FRECHE Ch. Comment je traite une polypose nasale. Rev. Off. Soc. Fr. ORL, 1990,1, HALIMI Ph., BERNIER P., BELY N. et coll. Pathologie inflammatoire des sinus: place de l imagerie. SFR, Journées Francophones de Radiologie, novembre KAHN J.L., BOURJAT P., VEILLON F. Radio-anatomie : étages antérieur et moyen de la base du cr ne. Feuillets de Radiologie, 1992, 32, 1, LEMAITRE L., ROBERT Y., LAMBERT I. et coll. Tomodensitométrie des sinus de la face. SFR, Journées Francophones de Radiologie, novembre ROUVIER P., VANDEVENTER G., EL KHOURI J., DE LANVERSIN H. Les résultats à long terme de l ethmoïdectomie dans la polypose nasale invalidante. J. Fr. ORL, 1991, 40, ZINREICH S., KENNEDY D. et al. Paranasal sinuses : CT imaging requirements for endoscopie surgery. Radiology, 1987, 163,