LES VARIANTES ANATOMIQUES DES SINUS DE LA FACE

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1 LES VARIANTES ANATOMIQUES DES SINUS DE LA FACE F BEN AMARA*, NTOUMI*, ASALEM*, NBOUGHANMI*, HRAJHI*, R HAMZA*, N MNIF* M MARRAKCHI**, H HAJRI**, M FERJAOUI** *: Service d Imagerie Médicale Hôpital Charles Nicolle -TUNIS TUNISIE *: Service ORL Hôpital Charles Nicolle -TUNIS - TUNISIE

2 INTRODUCTION Très fréquentes Source de complications iatrogènes lors des explorations endo-vasculaires ou de la chirurgie endonasale A préciser avant tout geste chirurgical : obligation médico-légale du radiologue intérêt du scanner

3 ANATOMIE RADIOLOGIQUE

4 ANATOMIE RADIOLOGIQUE Cellules ethmoïdales Cloison nasale Sinus maxillaire Sinus sphénoïdal TDM Axiale TDM Axiale

5 ANATOMIE RADIOLOGIQUE Lame papyracée TDM Axiale Cellule d Onodi TDM Axiale Sinus frontal Canal carotidien TDM Axiale

6 ANATOMIE RADIOLOGIQUE Apophyses clinoïdes Ostium du sinus maxillaire Processus unciné Infundibulum TDM Cor TDM Cor Cellule de la bulle Cornet moyen Méat moyen TDM Cor

7 ANATOMIE RADIOLOGIQUE Sinus frontal Cellules éthmoïdales Cellule d Agger Nasi Méat supérieur et ouverture des cellules ethmoïdales postérieures TDM Sag TDM Sag

8 ANATOMIE ET RADIO-ANATOMIE FONCTIONNELLE Au-delà de la simple anatomie osseuse représentée par la complexe imbrication des structures osseuses, la radio-anatomie normale du massif facial, et plus particulièrement des régions sinusiennes, est dominée aujourd hui par les notions de physiologie du drainage sinusien sur lesquelles reposent les techniques modernes de l endoscopie fonctionnelle endo-nasale.

9 ANATOMIE ET RADIO-ANATOMIE FONCTIONNELLE Les cavités naso-sinusiennes sont divisées physiologiquement en deux unités par l insertion ethmoïdale de la lame basale du cornet moyen : Unité antérieure (complexe ostio-méatal) Unité postérieure (complexe sphéno-éthmoïdal postérieur)

10 COMPLEXE OSTIO-MEATAL -Comporte: - Le labyrinthe éthmoidal antérieur - Les sinus s frontaux et maxillaires

11 COMPLEXE OSTIO-MEATAL Composé de: Cellules éthmoïdales d Agger Nasi Infundibulum éthmoïdal Cellules de la bulle Méat moyen et canal naso-frontal Drainé par: le méat moyen

12 COMPLEXE SPHENO-ETHMOIDAL POSTERIEUR - Comporte: - les cellules éthmoïdales postérieures - le sinus sphénoïdal

13 COMPLEXE SPHENO-ETHMOIDAL POSTERIEUR - Drainé par: le méat supérieur

14 On distingue: Les variantes osseuses Les variantes de pneumatisation Les trajets anatomiques déhiscents

15 Variantes des Fosses Nasales Anomalies septales : 20-62% Déviation de la cloison nasale, souvent associée à un éperon osseux compression du méat moyen et gêne au drainage normal risque de sinusite

16 Variantes des Fosses Nasales Anomalies des cornets : 20-62% Concha bullosa (30% ): Pneumatisation du cornet moyen altération de la clearance muco-ciliaire par rétrécissement du méat moyen

17 Variantes des Fosses Nasales Anomalies des cornets : 20-62% Inversion de courbure du cornet moyen: 11à 34% qui devient convexe en dehors rétrécissement du méat moyen et altération de la clearance muco-ciliaire

18 Variantes des Fosses Nasales Anomalies des cornets : 20-62% Hypoplasie du cornet moyen Souvent associée à une déviation homolatérale de la cloison

19 Variantes des Fosses Nasales Anomalies des cornets : 20-62% Cornet nasal surnuméraire à l origine d un rétrécissement du méat supérieur

20 Variantes des Fosses Nasales Variantes du processus unciné : 2 à 5% Pneumatisation du processus unciné responsable d un rétrécissement de l infundibulum, source de rétention

21 Variantes des Fosses Nasales Anomalies du processus unciné Anomalies de déflexion du processus unciné Processus unciné horizontalisé, dévié latéralement adhérence au rebord orbitaire et obstruction de l infundibulum

22 Variantes des Fosses Nasales Anomalies du processus unciné Anomalies de déflexion du processus unciné Processus unciné verticalisé avec insertion aberrante de son attache supérieure Le processus unciné peut s insérer sur la lame orbitaire i risque chirurgical d effraction orbitaire Il peut s insérer sur le toit de l ethmoïde Risque chirurgicale de brèche dure-mérienne

23 Hypertophie de la bulle éthmoïdale: 44% (plus que 10mm dans le plan axial) Variantes Ethmoïdales HOrizontalisation du processus unciné avec rétrécissement du méat moyen

24 Variantes Ethmoïdales Cellule de Haller ou cellule éthmoido-maxillaire: 7 à 45% Située sous la bulle, dans l angle inféro-interne de la paroi orbitaire par expansion de l éthmoïde antérieur, adhérente au toit du sinus maxillaire Risque de rétrécissement infundibulaire Risque d effraction orbitaire

25 Variantes Ethmoïdales Hyperpneumatisation des cellules d Agger Nasi Retentissement ti t sur le canal naso-frontal Risque de sinusite frontale

26 Variantes Ethmoïdales Hyperpneumatisation de la cellule d Onodi: 20% Hyperpneumatisation d une cellule éthmoïdale postérieure Peut s étendre en arrière et latéralement, venant au contact du nerf optique Risque de lésion nerveuse

27 Variantes Ethmoïdales Cellules supra-orbitaires: 2% Pneumatisation supra-orbitaire liée à l extension latérale isolée des cellules issues du groupe éthmoïdal antéro-supérieur qui s individualise du sinus frontal risque d effraction de l étage antérieur du crâne

28 Variantes Ethmoïdales Variation de hauteur du toit de l éthmoïde Asymétrie du toit de l éthmoïde: 10% (plus que 2mm) Risque d effraction de l étage antérieur du crâne Risque de lésion de l artère éthmoïdale antérieure, d hématome orbitaire compressif et de névrite ischémique du nerf optique Risque de lésion du nerf olfactif si traction sur le cornet moyen

29 Variantes Ethmoïdales Variation de hauteur du toit de l ethmoïde Toit de l ethmoïde bas situé: 3% Risque d effraction de l étage antérieur du crâne Risque de lésion de l artère éthmoïdale antérieure, d hématome orbitaire compressif et de névrite ischémique du nerf optique

30 Variantes Ethmoïdales Variation de hauteur du toit de l ethmoïde Classification de keros: Type I: La profondeur de la gouttière olfactive est comprise entre 1-3mm, la lame papyracée au contact est presque inexistante Type II: La profondeur de la gouttière olfactive est comprise entre 4-7mm Type III: La profondeur de la gouttière olfactive est comprise entre 8-16mm

31 Variantes Ethmoïdales Déhiscence de la lame papyracée: 1 à 5% Risque d effraction de l étage antérieur de la base du crâne Risque de brèche du cadre orbitaire

32 Variantes du Sinus Sphénoïdal Pneumatisation des apophyses clinoïdes antérieures: 25% risque de lésion traumatique du nerf optique

33 Variantes du Sinus Sphénoïdal Hypoplasie du sinus sphénoïdal

34 Variantes du Sinus Maxillaire Cloisonnement du sinus maxillaire Favorise le confinement de l inflammation

35 Variantes du Sinus Maxillaire Ostium accessoire du sinus maxillaire Déhiscence d orifices dorifices physiologiques à l union entre le processus unciné et la paroi latérale des fosses nasales perturbation du drainage muco-ciliaire normal risque de sinusite

36 Variantes du Sinus Maxillaire Hypoplasie du sinus maxillaire: i 8,9% Rend l acte chirurgical plus délicat par difficulté d individualisation de l ostium maxillaire Risque d effraction orbitaire

37 Variantes du Sinus Frontal Hypoplasie du sinus frontal Risque de léser la dure-mère

38 Trajets Anatomiques Déhiscents Procidence de l artère carotide interne dans le sinus sphénoïdal: 6% On parle de procidence si au moins le tiers de la circonférence de l artère se situe dans le sinus sphénoïdal. risque de léser l ACI, d hémorragie sévère, de faux anévrysme ou de fistule carotido-caverneuse Ici, le pronostic vital est mis en jeu

39 Trajets Anatomiques Déhiscents Procidence du nerf optique dans le sinus sphénoïdal: 8% Risque de traumatisme chirurgical du nerf optique Complication la plus grave sur le plan fonctionnel, peut conduire à une cécité irréversible

40 Trajets Anatomiques Déhiscents Procidence du nerf optique dans l ethmoïde Risque de traumatisme chirurgical du nerf optique

41 Trajets Anatomiques Déhiscents Classification de la déhiscence des parois sinusiennes au contact du nerf optique: type 1 (76 % des cas) : nerf optique situé près du sinus sans rapport avec la paroi osseuse type 2 (15 % des cas) : nerf optique proche du sinus avec empreinte osseuse type 3 (3,6 % des cas) : trajet intrasphénoïdal du nerf optique type 4 (3 % des cas) : trajet intra-ethmoïdal du nerf otique

42 Trajets Anatomiques Déhiscents Procidence de l artère ethmoïdale antérieure dans l ethmoïde Risque d hémorragie per-opératoire et d hématome orbitaire

43 Trajets Anatomiques Déhiscents Procidence du canal sous orbitaire dans le sinus maxillaire Risque de blessure traumatique du canal

44 Trajets Anatomiques Déhiscents Procidence du canal ptérygoïdien dans le sinus sphénoïdal Le risque de blessure traumatique reste minime

45 LES DES SINUS DE LA FACE EXPOSENT DONC A DEUX RISQUES PRINCIPAUX: Risque infectieux Mécanisme: par confinement et rétention secondaire à: un rétrécissement infundibulaire un rétrécissement du méat moyen

46 LES DES SINUS DE LA FACE EXPOSENT DONC A DEUX RISQUES PRINCIPAUX : Risque chirurgical Par brèche de structures nobles lors d une intervention endo-nasale (effraction orbitaire, effraction dure-mérienne, brèche vasculonerveuse)

47 Risque infectieux Rétrécissement é é i infundibulaire i Cellule de Haller Pneumatisation du processus unciné

48 Risque infectieux Rétrécissement du méat moyen Concha Bullosa Cellule d Agger Nasi Procidence des cellules de la bulle Inversion de la courbure du cornet moyen Déviation septale et éperon osseux

49 Risque Chirurgical Effraction orbitaire Déhiscence de la lame papyracée Hypoplasie du sinus maxillaire avec abaissement du plancher orbitaire

50 Risque Chirurgical Effraction de la dure-mère Asymétrie ou abaissement du toit de l ethmoïde Hypoplasie des sinus frontaux

51 Risque Chirurgical Lésions vasculo-nerveuses Cellule d Onodi Pneumatisation des clinoïdes antérieures Procidence intra-sphénoïdale ou intraéthmoïdale du nerf optique Procidence de l ACI dans le sinus sphénoïdal

52 CONCLUSION L identification des variantes anatomiques des sinus de la face est un impératif lors des tomodensitométries naso- sinusiennes, au même titre que la description des images pathologiques. Cette identification aide à planifier le geste chirurgical en précisant le type et le risque de ces variantes lors des explorations endo-vasculaires et de la chirurgie endonasale. De plus, certaines variantes favorisent certaines pathologies.

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